北京协和医院麻醉科诊疗常规：急救复苏之成人心肺脑复苏（一）

— 第一节 —

成人心肺脑复苏

成人心肺复苏的生命链包括：①立即识别心搏骤停，激活急救系统；②尽早实施CPR，特别是高质量少中断的胸外按压；③尽早除颤；④有效的高级生命支持；⑤综合的心搏骤停后治疗。

一、基础生命支持

基础生命支持（basic life support，BLS）由一系列连续评估和动作步骤组成，操作的关键是高质量的胸外按压和早期除颤。

（一）识别心搏骤停

快速检查患者反应和呼吸。如果患者无反应，且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息），即启动医疗急救反应系统（emergency medical system，EMS），通知其他在场人员，然后检查颈动脉搏动，如果10秒内没有触摸到脉搏或不能明确，即视为心搏骤停，立即开始心肺复苏（CPR）。其他人员寻找并准备除颤器，连接心电监护，给氧。

（二）CAB-D

成人CPR的顺序为C-A-B，即：C胸外按压（chest compressions）→A开放气道（airway）→B人工呼吸（breath）。胸外按压是心肺复苏的核心，是保证大脑等重要脏器灌注的主要手段，胸外按压提供冠脉血流灌注是心脏恢复跳动的前提。由胸外按压开始心肺复苏有利于尽早启动CPR，缩短缺血时间。

1．C-胸外按压 复苏者将一只手的掌根放于患者两乳头连线中点的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上，手指交叉紧握、离开患者胸壁；复苏者肘关节伸直，双肩位于患者正上方，腰部挺直，以髋部为轴，利用上半身的力量，垂直按压患者胸骨下段。

高质量的胸外按压包括：①“用力按压，快速按压”，按压速率至少100次／分，胸骨下陷深度至少5cm。患者仰卧在硬质平面上方能保证按压效果。②保证每次按压后胸廓完全回弹，按压时间和回弹时间比约1：1。③尽量将中断胸外按压（如进行除颤、分析心律等操作时）的时间和次数最小化，除了置入必要的高级通气道之外，按压中断的时间限制在10秒以内。④避免过度通气影响回心血流和按压效果。

双人和双人以上心肺复苏时，应在5个按压-通气周期（约2分钟）后更换胸外按压者，更换应在5秒内完成。不建议使用机械心肺复苏装置。

2．A-开放气道 胸外按压30次后通过“仰头提颏法”或“推举下颌法”开放气道。放置口咽通气道或鼻咽通气道更有利于气道通畅。

3．B-人工呼吸 开放气道后连续给予2次人工通气。保证有效通气（可见胸廓起伏），潮气量约500～600ml(6~7ml/kg)；每次通气时间超过1秒，缓慢而有节律，避免因紧张造成过度通气。

每间手术室内均应备有简易呼吸器（带贮氧装置的球囊面罩）。球囊面罩通气是在建立人工气道前手术室内心肺复苏主要的通气方式。在无任何通气设备时，口对口（鼻）人工呼吸是徒手进行人工呼吸最为简单有效的方法。其他方法还有口对通气防护装置呼吸、口对气管插管、口对气管切开套管呼吸等。

开放气道同时扣紧面罩，关闭球囊上的压力释放阀，避免漏气。单人通气时使用“EC手法”；对于气道开放困难、肺顺应性差、面罩密封困难的患者需要更加有效的双人通气，一人开放气道并固定面罩，另一人挤压球囊。成人球囊容量为1～2L，CPR时每次挤压的容量在1L的球囊为1／2～2／3，在2L的球囊为1／3。

如果没有人工气道，通气时暂停胸外按压，按压-通气比率为30：2。建立高级气道（气管插管、喉罩等声门上通气道）后通气时胸部按压不需要暂停，成人通气频率为8～10次／分，即每6～8秒给予一次呼吸。对于自主循环存在、没有正常呼吸的成人患者，按10～12次／分，即每5～6秒给予一次人工呼吸。

尽量使用纯氧通气。简易呼吸器应带有贮氧装置（袋／管），氧气流量至少10～12L／min，吸入氧浓度应在40％以上。

通气时环状软骨加压不作为常规。

4．D-除颤 一旦拿到除颤器即用之检查心律，给予除颤。尽早除颤是VF／VT患者复苏成功的关键。

（1）适用指征：如除颤器或心电监护显示为可除颤心律（VF/VT，给予1次非同步电除颤，然后立即恢复胸外按压；尽量缩短停止按压-除颤／除颤-恢复按压的时间间隔，应在完成除颤器充电、患者皮肤准备后方中断CPR。如为非除颤心律，立即恢复胸外按压，除颤无益。

（2）除颤能量：除颤器分为单相波和双相波两类。双相波电击除颤的成功率与相当能量的单相波相似或更高。双相波除颤应使用制造商建议的能量剂量（120～200J），如果建议剂量未知，可以使用最大剂量。如果首次除颤未成功，以后除颤至少应使用相当的能量；如果可行，可以使用更高能量。如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器，首次和后续除颤能量均为最大值360J。

（3）电极位置：除颤器的两个电极安放位置应保证电流通过尽可能多的心肌组织。最常用的位置为前-侧位（右锁骨下方胸骨右侧-左下胸乳头左侧），其他位置还有前-后、前-左侧肩胛下、前-右侧肩胛下，一样能有效除颤。除颤电极应该避免直接放在植入起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD）等装置上，并尽量远离，但不要因放置电极而延误除颤。两电极之间不能有导电糊或导电液体相连。

（4）操作步骤：按选择能量一充电一放电的顺序操作。电极板应与皮肤紧贴不留空隙，压向每个除颤手柄的力量达10kg，在不中断CPR、不延误除颤的前提下涂抹导电糊，快速去除药物贴皮剂和过于厚重的胸毛。放电前提醒他人和自己，避免直接接触患者和导电的手术床。手柄接触灯提示“绿灯-接触良好”时双手拇指同时按下放电按钮放电。

医务人员在独自一人时，看到患者突然意识丧失或心电监护突然由灌注节律转为室颤，可以认定该患者已发生原发性心搏骤停且出现可除颤节律，可立即启动急救系统，找到附近的除颤器，回到患者身边开始心肺复苏和除颤。否则应首先进行胸外按压-通气5个周期（约2分钟）后再离开患者寻找除颤器。如果除颤器不是立即可用，可以考虑对监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误心肺复苏和除颤。胸前捶击对室颤无效。

（三）基于心律的心肺复苏流程

1．开始CPR后，按压-通气30：2重复5个周期（约2分钟）后检查脉搏，检查时间不超过10秒。如未确定脉搏恢复，反复进行“5周期CPR一检查脉搏”直至自主循环恢复（ROSC）。如已有心电监护则用判断心电节律替代检查脉搏，中断按压、判断节律的时间同样不超过10秒。

2．一旦除颤器可用，立即用除颤器判断心律。心律显示为：

（1）可除颤心律（VF／VT）：给予1次除颤，然后立即恢复胸外按压，重复按压-通气5个周期（约2分钟）后检查心律，如仍为可除颤心律再给予1次除颤。按照“按压-通气5周期一检查心律／除颤一按压-通气5周期一检查心律／除颤”的顺序反复进行，直至除颤成功。

（2）不可除颤心律（PEA／心脏停搏）：立即恢复CPR，按照“按压-通气5周期一检查心律一按压-通气5周期一检查心律”的顺序反复进行，直至恢复灌注节律。

复苏过程中可除颤心律与不可除颤心律可能相互转化，应根据当前的心律进行处理，无需考虑之前或心搏骤停初始的心律。除颤成功后可能出现灌注心律，更可能为规律但无灌注的无脉性电活动（PEA），如除颤后室性自主心律、过缓无效收缩心律，此时应按PEA处理，继续CPR。反之，CPR可能将不可除颤节律转为可除颤节律，提高复苏成功率。

3．经过≥1次除颤和5周期CPR后不能恢复自主循环，给予缩血管药物。对除颤、CPR和缩血管药无反应的VF／VT者给予抗心律失常药物。无论何种原因引起的心搏骤停，均应寻找并处理引起心搏骤停的潜在原因。

（1）反复除颤不能成功的难治性VF／VT：应考虑急性冠脉综合征的可能性，可在CPR期间急诊行冠脉造影和梗死相关动脉的再血管化治疗，或者急诊体外循环。

（2）无脉性电活动（PEA）：通常是可复性的，及时发现并正确处理潜在病因是复苏成功的关键。

引起心搏骤停的原因包括“5H”：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion（acidosis）氢离子（酸中毒），hyper／hypokalemia 高钾／低钾血症，hypothermia 低体温。“4T”：tablets／toxins药物，thrombosis血栓形成（coronary冠脉、pulmonary肺栓塞），tamponade心包填塞，tension pneumothorax张力性气胸。

（3）心脏停搏：存活率极低。复苏过程中，监护可见短暂的规则性QRS波群，但极少恢复自主循环。室颤波极细，在心电监护上可能被误认为心脏停搏，应注意区分。

4．一旦出现可能的再灌注心律（规律的不可除颤心律），触诊脉搏。如果没有肯定的脉搏，继续CPR。如果有良好的脉搏，提示ROSC，进入心肺复苏后处理；此时要注意识别是何种心律，并作相应处理。

（四）手术室内的心肺复苏

1．单人心肺复苏时按照上述一定的先后程序顺序进行操作。而手术室内医务人员作为团队形式工作，各成员可同时进行各项生命支持，并且根据心搏骤停最有可能的原因调整操作次序。

2．麻醉医师往往是心搏骤停的发现者和诊断者，一旦出现心搏骤停，应立即大声呼叫告知全体在场人员暂停手术和其他操作（对致命性大出血的简单按压止血等操作除外），参与心肺复苏，做到三个第一时间：

（1）第一时间开始胸外按压：撤除身下软垫，侧卧位患者立即转为平卧。对于不能立即翻身仰卧的俯卧位手术患者，一位复苏者可以把紧握的拳头放在胸骨下段与手术床之间，通过按压背部的相应区域来进行胸外按压。

（2）有人在第一时间着手寻找除颤器并由专人负责设置除颤能量、充电和电击操作。该操作者应与胸外按压者分开，以便将除颤时胸外按压中断的时间缩至最短。

（3）第一时间通知手术室区域内最高级别、最有经验的麻醉医师和责任麻醉医师，并尽量召唤较多的具备CPR技能者参加心肺复苏，及时轮换胸外按压者，保证按压质量。

3．注意事项

（1）一定要保持冷静，不要慌张。

（2）熟悉手术室内各种抢救设备的摆放位置和操作规程。掌握CPR基本操作。

（3）明确一名在场的CPR指挥者。麻醉医师不但是CPR的重要操作者，更应主动承担起指挥者的责任。有多名麻醉医师到达时，由在场最高级别的麻醉医师作为CPR总指挥。所有人员均应主动积极参与心肺复苏，并服从指挥者的指令。

指挥者对在场各人进行明确分工，大声清晰的发出指令，指定每个人的具体任务，做到各司其职，忙而不乱。手术医师可协助进行胸外按压，一线麻醉医师进行需要专门技术的开放气道和通气操作，有经验的护士开放静脉通路，其他人员协助给氧、连接心电监护等。有专人负责记录。成员之间应随时保持清晰明确的沟通。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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