编码日志 | 新一期编码干货来了，快来查收~

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孕39+5周入院计划分娩，因胎儿相对头盆不称，持续性枕后位，活跃期停滞，行子宫下段横切口剖宫产术，请问主诊怎么选？

建议编码至：O64.0持续性枕后位难产

解析：根据产科的主诊选择原则，主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症，此处应选择产时并发症为主要诊断。没有并发症或合并症的，主诊可由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

编码索引：持续性-枕后位--造成梗阻性分娩O64.0

请问因黄斑水肿、视网膜中央静脉闭塞行雷珠单抗注射，手术记录怎么编码？

建议编码至：14.79玻璃体药物注射术

解析：手术摘要 常规消毒铺巾，开睑器撑开右眼眼睑，于10点位角膜缘后3.5mm处进针，向玻璃体腔内注入雷珠单抗0.05m，迪可罗眼膏涂眼，眼垫覆盖，患者全身情况平稳，安返病房。

编码索引：手术-玻璃体NEC14.79

请问患者外伤1天引起的湿肺怎么编码？

建议编码至：J81创伤性湿肺

解析：创伤性湿肺指胸部受伤后，肺和支气管内有大量分泌物潴留，目不易咳出，严重地影响呼吸功能。常见病因包括：1、肺和支气管的直接损伤，外伤所致的肺出血，刺激性毒气、火焰、热气、烟尘和蒸气等；2.胸部外伤引起的疼痛和反常呼吸运动限制了胸壁运动的幅度，以致不能作有效的咳嗽排痰；3.胸部外伤的神经反射作用，引起小支气管痉挛致黏膜分泌物增加。临床表现有外伤史、呼吸困难，根据损伤程度而异，轻者有胸痛、憋气，重症出现轻度呼吸困难和发坩、烦躁不安、出现濒死挣扎、频繁咳嗽、咳大量泡沫或黏液样痰，若并发感染，则疲液呈脓性且混有血液，听诊可闻及肺部哮鸣音或粗糙痰鸣音，严重者有大片水泡音。

编码索引：水肿-肺（急性）J81

请问儿童副流感肺炎怎么编码？

建议编码至：J12.2 副流感病毒肺炎解析：副流感病毒肺炎因副流感病毒广泛存在于自然界，全年均可发病，可引起小儿轻重不同的上、下呼吸道感染，如感冒、中耳炎、重症喉、气管、支气管炎(Croup)、毛细支气管炎和肺炎。副流感病毒肺炎(parainfluenzal pneumonia)与呼吸道合胞病毒肺炎类似，是婴幼儿肺炎中较常见者,属副黏病毒科，RNA病毒，与人类有关的副流感病毒分为4型：1型中有两种株别，即血细胞吸附第2型病毒(HA2)和仙台病毒(HVJ)；2型为哮吼病毒(CA)；3型为血细胞吸附1型病毒(HA1)；4型也有两种株别，A及B(M25)。

1，2，3型可引起轻度鼻炎、咽炎及支气管炎；1，2型可引起重症喉炎(哮吼)，多见于2～6岁的儿童;3型可引起肺炎及毛细支气管炎，多见于1岁以内的婴儿。

编码索引：肺炎（急性）（双侧）（移行性）（原发性）（化脓性）（脓毒性）（未吸收）-病毒性（支气管炎）（间质性）（大叶性）--副流感J12.2

请问肝癌术后复发，手术腹腔镜下肝癌探查术怎么编码?

建议编码至：41.5腹腔镜全脾切除术，54.51腹腔镜下腹腔粘连松解术

解析：手术摘要 麻醉成功后，常规消毒、铺单，插入气腹针，注入二氧化碳气体，常规戳孔放入腹腔镜及各种操作器械，以五孔法操作，探查见：左半肝切除术后，术区局部粘连明显。腹腔内大网膜、胃、结肠、脾脏、胰腺组织重度粘连，予以分解。脾明显充血肿大，周围无明显粘连。胃十二指肠、小肠、结肠未及异常。决定行脾切除术。先切开胃结肠韧带和胃脾韧带，分次以hemolock血管夹夹闭韧带动静脉血管，进入小网膜腔，显露胰体、尾部。在胰体、尾交界处切开后腹膜。将脾向上推开，分次以血管夹夹闭附着在脾下极的脾结肠韧带，再将脾拉向内侧，以hemolock血管夹夹闭脾肾韧带，以直线切割闭合器切断脾脏下方韧带及血管。此时脾已大部分离，将脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，处理脾膈韧带处的膜状粘连后，轻轻托出，然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别以hemolock血管夹夹闭（近端血管结扎加缝扎），后以腔镜下直线切割闭合器切断脾门动静脉及结缔组织。延长切开左侧两个穿刺孔，将脾脏置入标本袋后，于标本袋中内剪碎完整脾脏标本后取出体外。处理脾蒂时，注意保护胰尾。检查脾切除后，腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处，未见活动性出血，将胰尾部用后腹膜缝合覆盖。生理盐水冲洗腹腔，创面确切止血。填塞脾窝创面后，清点纱布器械无误。留置腹腔引流管一枚于腹壁引出，拔除各种器械后逐层关腹、关闭各穿刺孔，术毕。

编码索引：脾切除术（完全的）（全部的）41.5；松解术-粘连--腹的---腹腔镜的54.51

患者因睡眠打鼾1年余，张口呼吸，偶有憋醒，查体见双侧扁桃体II度，门诊扁桃体肥大入院，入院后完善术前检查及准备，择期行双侧扁桃体切除术，备腺样体切除术，入麻醉室后发现患者咳嗽，听肺部有喘鸣音及啰音，家属共同商议后决定暂停手术，待肺部情况控制好后再行手术，患者出院。请问主诊怎么选择？

建议编码至：J35.1 扁桃体肥大，附加Z53.0由于禁忌证而未进行操作

解析：根据Z53的编码规则，由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，任选择造成患者入院的情况为主要诊断，但应将患者原计划未执行的原因编入其他诊断。

编码索引：增大，扩大，肥大-另见 肥大-扁桃体J35.1；取消的（手术）操作-由于--禁忌症Z53.0

请问患者阵发心悸2年余，门诊因心律失常收入院，入院后完善检查考虑阵发性心房纤颤，给予心脏射频消融术，术后恢复出院，主诊是给心率失常吗？

建议编码至：I48 阵发性心房颤动解析：心律失常(cardiac arrhythmia) 是指心脏电传导系统异常所引起的心跳不规则、过快或过慢等症状的总称，临床上根据心律失常的发生部位、机制及频率不同，可有不同的分类方法。1.按发生部位：分为室上性（包括窦性、房性、房室交界性）和室性心律失常两大类；2.按发生机制：分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类；3.按发生的频率快慢：分为快速型与缓慢型失常两大类。

临床上常以心率快慢进行分类。常见的缓慢型心律失常（心率<60次/分）包括：窦性心动过缓、窦性停博、病态窦房结综合征、窦房传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）。常见的快速型心律失常（心率>100次/分）包括：早搏、窦性心动过速、房性心动过速（心房扑动、心房颤动）、室上性心动过速、室性心动过速（心室扑动、心室颤动）等。因心律失常是一大类，故应分类至更明确的类型里，且其他诊断不再编码心率失常。

编码索引：纤颤-心房（形成）I48

患者4年余前无明显诱因出现夜间打鼾，流口水，伴有间断张口呼吸及反复出现咽部肿痛伴发热，考虑扁桃体炎，以扁桃体肥大及腺样体肥大收入院，入院后行双扁桃体切除术+鼻内镜下腺样体射频消融术，请问主诊应该怎么编码？

建议编码至：J35.3扁桃体肥大伴有腺样体肥大

解析：腺样体肥大多是鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，而导致腺样体发生病理性的增生。扁桃体肥大可能是生理性的扁桃体肥大，并无炎症反复发作病史，此外也可能是炎症感染、扁桃体肿瘤等疾病导致的扁桃体肥大。合并编码是指当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床变现被分类到一个编码时，此编码称之为合并编码。根据合并编码的使用规则,扁桃体肥大和腺样体肥大应合并编码至J35.3。

编码索引：肥大，肥厚性-扁桃体（咽门）（感染性）（舌）（淋巴样）--和腺样体J35.3

因骨折术后入院，请问骨折术后内固定取出术怎么编码？

建议编码至：78.64 掌骨内固定装置去除术

解析：手术摘要 患者利多卡因局部麻醉，仰卧位患肢外展，沿第五掌骨原切口纵行切开皮肤及皮下，显露克氏针，咬骨钳取出克氏针，术毕，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。根据ICD-9-CM-3分类轴心，要明确疾病部位（范围）、术式、入路及疾病性质等因素来决定手术编码。

编码索引：去除-另见 切除术-固定装置--内的---腕骨的，掌骨的78.64

患者4月前因不慎摔倒后出现左足活动障碍伴疼痛，当地医院诊断“左跟骨骨折”行保守治疗。2月前出现走路疼痛伴左足外侧肿胀，X线示“左跟骨骨折，复位不良”，以陈旧性左跟骨骨折畸形愈合入院，入院后行跟骨截骨矫正术，请问主诊选陈旧性跟骨骨折对吗？

建议编码至：M84.0 跟骨骨折连接不正解析：陈旧性骨折是指针对新鲜骨折而言，泛指骨折时间超过3周，临床上的陈旧性骨折多指骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合等。而ICD-10中T90-T93有关陈旧性骨折是指骨折后遗症或晚期效应，以及在急性后一年或更长时间仍然存在的那些情况。骨折愈合不良、畸形愈合或不愈合等情况应分类至M84骨连续性疾患相应的编码里。

编码索引：连接不正-骨折M84.0

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