明确愿景做好定位|探寻DRG/DIP改革下的医院管理新升级

2022-08-30 11:54 长三角健康

“DRG/DIP下的医院发展之路”专项研讨会成功举办。

在DRG/DIP支付改革的新时代背景下，公立医院要如何应对新支付方式改革给医院带来的运营冲击，如何实现价值医疗并推动公立医院高质量发展？为此，海南博鳌医学创新研究院和健康界联合主办“DRG/DIP下的医院发展之路”专项研讨会，以期深入研讨DRG/DIP下的医院发展之策，加强医疗同道之间的深入交流，促进DRG/DIP支付改革在医院层面的切实落地。

8月25日晚，“DRG/DIP下的医院发展之路”专项研讨会顺利召开。河南省肿瘤医院副院长罗素霞、山东省肿瘤医院副院长王哲海出席会议并致辞。河南省肿瘤医院党委副书记、副院长李红乐、山东省立医院医疗保险处主任王孝勇担任主持嘉宾。全国知名医院管理专家、临床药学专家齐聚云端深入剖析政策，分享经典案例，碰撞思维花火。

罗素霞在致辞中提到，深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，也是医疗保障制度不断完善、提高医保资金使用效率的必然要求。伴随着全国各地DRG/DIP付费的推行，这对各级公立医院的诊疗、用药、医保报销乃至医院运行管理方式等方面都将产生重大影响。各医疗机构要进一步推进内部精细化管理，探索建立医院与医保的有效协商谈判机制，实现DRG/DIP下的医院高质量发展。

王哲海说到，DRG/DIP医保支付改革是医院需要严肃对待的课题，对医院的发展有着重要的作用。随着DRG/DIP在全国范围内的推广，不同的单位、医疗机构之间需相互借鉴。本次会议对DRG/DIP支付方式改革下的专科建设、合理用药等问题进行探讨，希望进一步加强医疗同道之间的深入交流，促进DRG/DIP支付改革在医院层面的切实落地。

卓越管理框架，助力DRG支付改革

DRG对于医院管理者来讲，是提升医疗质量的管理工具，是彰显医院整体实力的重要抓手。北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅就《DRG支付下的院内管理》进行分享。

冷家骅表示，随着全民医保制度的建立和完善，加强医保基金管理已成为公立医院越来越重视的工作。2018年，国家医保局组建后，更是紧锣密鼓地开展了医保支付方式改革。他表示，目前北京已进行了多轮医疗价格服务调整，随着DRG支付方式的推广，更是将整个临床系统都推向了运行的前台。

“国家出台一系列配套政策促进DRG支付方式改革，如信息化标准工作、药品耗材集中采购、检查检验结果互认办法等多项医保新政。其中，与支付方式改革联动的集中带量采购是医疗机构重点关注的话题。”冷家骅如是说道，医疗机构需进一步规范药品平台挂网工作、做好医保支付政策衔接、促进合理用药、落实医疗机构激励约束政策，强化履约情况监测，最终实现人民群众得实惠、医疗机构和医务人员有激励，医药行业高质量发展的目标。同时，医保支付制度的改革还为商业健康险的发展带来新思路。

就北大肿瘤医院开展DRG支付方式而言，冷家骅表示，医院于今年3月份正式实施DRG支付方式，在CHS-DRG分组方案中有647个病组执行实际付费。由于临床诊疗行为的复杂性，难以全部覆盖病种，因此医院要做好个体化的评估。在院内管理及工具的选择上，他推荐使用卓越管理框架，即通过统筹“领导力、战略、患者、人力资源、项目、结果”6大内容，助力DRG管理的协同发展，进一步推进DRG支付改革的实施。北大肿瘤医院也在此框架上，建立了DRG院内管理委员会，对临床DRG管理难题进行分析与解决；同时成立了工作小组，将DRG管理主题责任界定明晰，以推进DRG项目开展以及结果的落实。

冷家骅强调，DRG的本质是一种管理工具，不是付费标准，也不是医疗机构管理的唯一标准。医疗机构应明确自己愿景，选择恰当的定位，利用医保支付制度改革具有的撬杆作用，激发医院管理升级，同时也要借助卓越管理框架等工具寻求新的政策红利。

利用DIP分组，助攻肿瘤精准治疗

河南省肿瘤医院医保办专家卢晓旭做《肿瘤精准治疗在DIP细分组中的应用》专题分享。她从DIP的概述、精准治疗的DIP分组、医院执行细节三个方面对DIP下肿瘤精准治疗进行具体阐述。

她表示，DIP分组是通过对临床病案中“疾病诊断”+“治疗方式”的客观(随机)组合，穷举算法形成DIP的病种组合，从而奠定DIP主目录库的基础。由于DIP分组来源于现实数据，是基于现实病例或病案首页形成，因此病案首页尤为重要，病案现实质量不高，分组就会出现偏差。

她说道，DIP目录体系分为主目录与辅助目录，对于医院来说最重要的就是主目录中的三级目录，这也是医保考量的重要因素，因此各医院要做好三级目录中的核心病种与综合病种工作。

“病种分值反应的是疾病的严重程度、治疗防治的复杂与疑难程度。疾病越严重、难度越大，所采用的技术越先进，平均医药费用越高，导致资源消耗程度越高，分值也越高”，卢晓旭对病种编码的具体规则、病种支付计算方式进行了详细讲解，她强调使用目录外药品/诊疗项目，会增加医保超支的风险。

在精准治疗的DIP分组里她提到，郑州市执行DIP医疗支付改革将近半年，形成了核心病种8895组、综合病种2891组、基层病种70组的DIP目录库。而对于DIP肿瘤主要诊断的病种分组，要弄清患者就诊需求。恶性肿瘤的精准治疗种类有化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗、同位素治疗及中医治疗等其他选择。只有明确患者的需求才能找真正的DIP病种分组。同时，对于恶性肿瘤内科治疗的高倍率病例在DIP付费中优势尚不明显问题，卢晓旭表示还需通过集采的“双通道”模式以及与医保部门进行协商等方式进行改进。

她强调，临床在执行DIP时需要准确、完整、及时地填写病案首页。在保证治疗的前提下，合理诊疗，控制成本，全面梳理分析本科室收治病种。医院也要加大监管力度，保证DIP病种分组的正确落实。

适应DRG支付改革，

助推医院专科转型

DRG支付方式考虑了年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将患者分入若干诊断组，是一种管理工具。“DRG支付方式改革对于医院专科建设带来哪些影响以及专科应对转型策略有哪些？”在河南省肿瘤医院党委副书记、副院长李红乐的主持下，山东省肿瘤医院医保办主任吕传爱、安阳市肿瘤医院药学部主任刘孟兴对这一话题进行探讨。

吕传爱提到医院要主动适应DRG的支付改革，并与国考相结合，加强医保的精细化管理，要综合考虑DRG的相关指标，包括病组数、病例占比、CMI值、超支结余等内容。通过平均、日均费用、低风险死亡率等指标找到医院的优势学科，强化资源投入，为医院管理提供科学依据。她表示，由于山东省肿瘤医院的病组覆盖比较少，集中在放化疗上，医院通过“二维四象限管理办法”，对于亏损学科进行结构调整，对医生、科室进行培训，控制好耗材与药品费用。

刘孟兴从药学角度出发，提到了DRG支付方式改革，也促使医院药学进行转型。安阳市是最早开展DRG支付改革的试点城市之一，通过2年的DRG的运行，取得一定成绩。药学部门参与DRG工作，将药占比不断下降，重点采购集采、基药和谈判药品，保障患者与临床需求；药学部还参与药品合理使用，通过处方点评、药品监测等进行全方位的监控，促使医院向药学服务模式进行转型。

深化DRG/DIP支付改革，

探寻控费与合理用药的平衡

DRG/DIP是在付费方式上的改革，不仅仅体现在医保对医院付费方式的变化上，更会对医院的发展定位、运营管理等带来全方面的影响，也势必对药学发展带来一定的冲击。DRG/DIP支付改革下，如何兼顾医保费用安全与合理用药之间的平衡？在山东省立医院医疗保险处主任王孝勇主持下，针对这一话题，三位嘉宾结合自身经验，进行了深入的讨论。

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院药学部主任董梅强调，在医保付费改革的背景之下，更加需要药学部门的积极参与，药师要发挥专业作用，加强合理用药，在现有平衡的基础之上，使得用药更加安全、有效、经济。同时，药学要做好辅助临床的工作，与临床、医保、医务形成联动机制，落实管理职责，互相扶持、共享共治，并借助医保大数据督促医疗改革不规范行为。

河南省肿瘤医院医保办主任陈武军提到，要在保证医保收支平衡的基础上，提高医疗资源的利用率，助力合理用药。药学部门在用药制度上要完善重点药品监控目录，促进药学的精细化管理。还要通过多种形式对临床进行宣教；做好信息监管，完善审方系统，杜绝超范围超说明书用药现象。同时，加强医保智能管理建设，建立反馈制度，引导医疗机构主动控费。

解放军总医院卫勤部周小江博士表示，解放军总医院是北京市DRG改革的优秀试点单位，医院将每个科室的合理用药与DRG分组进行数据分析。在临床路径上，要求临床药师参与临床用药管理；优化药品目录，使基药、集采、国谈药品真正落地；同时院内、科内形成联动管理，对重点药品进行监控，将最高性价比的药品留在目录，超说明用药进行备案；并对DRG营收情况进行分析与管理，使得医院向质量与效益进行转变。

罗素霞在总结中说道，此次研讨会从DRG/DIP医保支付改革角度出发，内容涉及院内管理、精准治疗、专科建设等话题。各位专家建言献策、深入探讨，对医院发展之路引入更多的思考与启发。她表示，在DRG/DIP医保支付改革之下，医院要认清自身的主体责任，调整结构，完成医疗任务的复杂性内涵。同时从新的诊疗路径入手，积极融入到现代诊疗策略中，希望大家不断总结经验，从实践中完善思路。