高危患者经皮扩张气管切开术的危险因素再讨论

2022-08-30 10:35

本研究通过对671例ICU患者分析表明，即使在接受双重抗血小板治疗和治疗性抗凝(三联疗法)治疗患者亚群中，支气管镜引导PDT对ICU患者的气道管理也是安全的。慢性肾脏疾病、既往卒中及低血小板计数是PDT相关出血并发症独立危险因素。

经皮扩张气管切开术 (PDT) 已成为重症医学科(ICU) 的基本技术。然而，鉴于越来越多的具有高出血风险的危重患者接受抗凝、双重抗血小板治疗（DAPT）甚至两者的组合，即三联疗法，这种方法的安全性一直存在争议。因此，本研究的目的，包括如此高比例的抗血栓治疗患者，旨在调查高危 ICU患者的PDT是否与手术并发症增加有关，并分析 PDT期间和之后发生出血的危险因素。

方法

回顾性分析了 2016 年 1 月至 2019 年 10 月期间在 12 个欧洲地点的 ICU中进行的 PDT 干预的手术并发症。对于亚组分析，根据抗凝和抗血小板治疗方案将患者分层为临床相关风险组，并分析出血发生的预测因素。

结果

总共有 671 名接受 PDT 的患者被纳入并分为四个临床相关的抗血栓治疗组：（1）静脉内普通肝素（iUFH，预防剂量）（n = 101）；(2) iUFH（治疗剂量）（n = 131）；(3) 除三联疗法 ( n = 290) 和 (4) 三联疗法 (DAPT 与 iUFH 的治疗剂量) ( n = 149 ) 之外的 iUFH (预防或治疗剂量) 抗血小板治疗 (阿司匹林和/或 P2Y 12受体抑制剂）。在整个队列中，据报道有 74 例 (11%) 出血与手术相关。PDT 期间和之后发生的出血与血小板计数低独立相关（OR 0.73, 95% CI [0.56, 0.92], P = 0.009)、慢性肾病 (OR 1.75, 95% CI [1.01, 3.03],P = 0.047) 和既往卒中 (OR 2.13, 95% CI [1.1, 3.97],P = 0.02)。

结论

在这项国际多中心研究中，支气管镜引导下的 PDT 是安全且低并发症的气道管理选择，即使在心血管 ICU出血风险高的队列中也是如此。血小板计数低、慢性肾病和既往卒中被确定为 PDT期间和之后出血独立危险因素，但三联疗法不包括在内。

介绍

经皮扩张气管切开术 (PDT) 是 ICU 患者中长期通气的基本技术。PDT 主要适用于上呼吸道梗阻、呼吸机撤机失败、因神经系统疾病而长期机械通气的患者，并确保气道通畅，维持支气管分泌物正常咳出。作为预防长期经喉插管并发症的治疗标准，PDT 在预防喉部并发症如粘膜糜烂、瘢痕形成、狭窄、喉返神经损伤、永久性声带和上呼吸道损伤等方面已显示出疗效。首先由 Ciaglia 等人描述，最常见的经皮扩张技术允许在床边进行手术应用。研究已经表明，与开放式气管切开术相比，与 PDT 相关的出血和感染发生率较低。由于其有益的安全性，PDT 被广泛接受为低并发症的手术，以确保安全的患者治疗。然而，特别是在心血管重症医学科接受抗凝、双重抗血小板治疗 (DAPT) 或两者结合，即三联疗法的危重患者，在今天构成了显著且稳定增长的患者比例。这一发展预计将取得进展，不仅考虑到全球人口老龄化带来的人口变化，而且考虑到越来越多的侵入性心血管干预措施需要强化和延长抗凝治疗方案。此外，重症患者常因败血症、器官功能障碍和疾病严重程度而出现血小板减少和/或凝血障碍。几位作者认为 PDT 可能被认为是凝血障碍患者的相对禁忌症。还有一些相关问题需要回答。在此背景下，国际多中心研究是迄今为止规模最大的调查，探讨PDT是否仍然可以被视为ICU患者的安全手术，即在稳定增长的高出血风险的患者中，并揭示PDT期间和之后出血独立危险因素。

方法

研究设计和患者选择

这是一项回顾性多中心队列研究，包括2016年1月至2019年10月期间接受PDT治疗的成年患者(≥18岁)。患者在12个临床点的心血管ICU:由于预期依赖呼吸机的通气期延长7天或更长，建议行PDT手术。所有数据(如病史、实验室分析、监测报告和临床记录)均取自中央临床数据库，随后进行严格的数据匿名化处理。每个站点的临床数据由一名高级临床医生收集。临床研究数据集的有效性和完整性由一名受过培训的ICU医生和一名高级ICU医生以及我们的统计团队控制。为每个临床站点提供共病标准化定义和数据词典。即使数据集中缺少值，患者也被排除在分析之外。对数据评估后，编写数据分析和统计方案。这是对这些专门为本研究收集的数据的初步分析。根据患者的抗凝和抗血小板治疗方案，将其分层分为4个具有先验性的抗血栓治疗组不同出血风险:(1)静脉注射普通肝素(iUFH)(预防剂量)；(2) iUFH(治疗剂量)；(3)抗血小板治疗(阿司匹林(100 mg/天)和/或P2Y12受体抑制剂，即氯吡格雷(75 mg/天)、普拉西格雷(10 mg/天)或替格瑞洛(90 mg/天))，iUFH(预防或治疗剂量)，三联治疗(DAPT包括阿司匹林(100 mg/天)和P2Y12受体抑制剂，iUFH治疗剂量)(图1)。值得注意的是，所有接受PDT治疗的ICU患者至少使用预防剂量肝素。因此，没有不进行抗凝治疗的治疗组。所有肝素诱导血小板减少病例中，阿加曲班使用相同剂量。第二项分析中，患者被分层分为7个抗血栓药物亚组(附加第1组)。

经皮扩张技术

根据Ciaglia的技术进行PDT，并伴有支气管镜作为床旁操作(图2)。在PDT前和整个过程中，患者通气时FiO2=1.0(双相气道正压通气)。经验丰富的高级ICU会诊医师在支气管镜引导下对第二或第三个气管卡环下方的气管正中穿刺，然后置入Seldinger钢丝。在大多数情况下，以前使用多普勒超声检查，以确保没有血管运行低于预定的穿刺点。气管接入侧的扩张是通过沿着Seldinger导丝增加不同尺寸的扩张器(Ciaglia Blue Rhino®Set, Cook Medical, Bloomington, USA)实现的。随后，气管插管由引入器插入。气管造口管套充气，支气管copy确认气管插管在气管内正确定位后，气管插管与呼吸系统连接。最后，在支气管镜下反复控制气管插管的位置，并在介入后通过胸片排除气胸。麻醉时，所有患者均使用芬太尼(15-50 μ g/kg)或舒芬太尼(5-20 μ g/kg)、异丙酚(1.0-2.5 mg/kg kg)和顺阿曲库铵作为短效肌肉松弛剂(0.10-0.15 mg/kg)。在术前和术后4小时的时间内，暂停使用普通肝素抗凝作为标准的预防措施伦理批准该研究是根据赫尔辛基宣言以及指南进行，得到当地伦理委员会批准（LMU 伦理委员会参考编号：19-592-KB）。该大学医院机构伦理委员会放弃了知情同意必要性，因为我们观察性回顾性研究没有修改现有诊断或治疗策略，临床数据存储在医院服务器上的单独图表中，受生物特征保护，提取的数据严格匿名分析。

统计分析

使用 GraPhPad Prism®（8.0 版，GraPhPad Software Inc）、SPSS®（25.0 版，SPSS Inc）和 R®（3.5.2 版）统计分析。Kolmogorov-Smirnov 检验、D'Agostino-Pearson 综合检验、q-q 图和直方图用于检验数据分布的正态性。正态分布的连续变量被报告为具有标准差平均值，非正态分布的连续变量被报告为具有四分位间距（第 25 和第 75 个百分位数）的中位数。为了比较两组，对正态分布的连续变量使用独立t 检验，对非正态分布的连续变量使用 Mann-Whitney U 检验。分类变量报告为绝对数字和百分比。为了便于比较，我们使用了精确的 Fisher 检验。所有测试都是双尾的，并且P值<0.05被认为是显著的。我们使用逻辑回归模型来确定 PDT 期间和之后出血预测因子。被认为在单变量分析中显著的因素（如P值< 0.2 所示）包含在多变量模型中。研究前未进行统计功效计算，样本量基于可用数据。

患者基线特征

在研究期间，共有 695 名在 12 个临床中心ICU 接受 PDT 患者进行评估。其中 24 人因数据不完整而被排除在外。不同抗血栓治疗组的患者分布如下：（1）iUFH（预防剂量），n = 101（15%）；(2) iUFH（治疗剂量），n = 131 (19%)；(3) 抗血小板治疗和/或 P2Y12 受体抑制剂联合 iUFH（预防或治疗剂量），三联疗法除外，n = 290 (43%) 和 (4) 三联疗法，n = 149 (22%)（图 1）。所有治疗组的总体平均年龄为 65 ± 14 岁，其中 66% 为男性。大多数患者因急性心肌梗死（23%）、休克（20%）和急性呼吸衰竭（18%）入院。在初次插管后 7 至 10 天进行 PDT。PDT 当天的血液分析显示血红蛋白 (Hb) 水平为 9.3 ± 1.5 g/dl，活化部分促凝血酶原激酶时间 (aPTT) 值为 43 ± 18 秒，平均国际标准化比 (INR) 值为 1.2 ± 0.3 和血小板计数223 ± 134 克/升。表中显示了临床相关信息的全面概述表格11。在所有治疗组中，手术相关并发症发生率均较低(表2)。在整个队列中，26例(4%)患者报告术中出血，48例(7%)术后出血。几乎所有病例的出血都与进入部位的皮肤出血有关，可以很容易地用微创缝合治疗。所有的出血事件都不需要手术干预。在共有9例病例中，由于进入部位持续皮下出血，需要短期更换较大的气管插管。在两个病例中有相关的缺氧，在病例中有手术中静脉出血引起的Seldinger导丝需要复苏。在另外两个案例中，由于麻醉引起的低血压导致危重病人液体复苏等抢救治疗。与 PDT 相关的并发症包括 29 例（4%）的气管软骨骨折。13 例（2%）意外插管脱位，8 例（1%）在 PDT 手术过程中意外气管导管脱位，均可以通过支气管镜引导重新定位或重复喉镜引导插管处理。表中给出了所有其他 PDT 相关并发症的概述表 2。重要的是，在 PDT 相关并发症方面，抗血栓治疗组之间没有显著差异（表2) 并且有趣的是，即使是高 BMI 值 (> 30 kg/m 2 ) 也与相当高的手术并发症发生率无关（表 1）。

PDT期间和之后出血的预测因素

单变量和多变量分析的结果总结在表中表3. 多变量分析基于逻辑回归模型，显示血小板计数低（OR 0.73, 95% CI [0.56, 0.92],P = 0.009），慢性肾病（OR 1.75, 95% CI [1.01, 3.03],P = 0.047) 和既往卒中 (OR 2.13, 95% CI [1.1, 3.97],P =0.02) 与 PDT 期间和之后的出血独立相关。包括三联疗法在内的不同抗血栓治疗方案与出血风险无关。

讨论

在目前的研究中，我们提供了强有力的证据来撤销强化抗血栓治疗是PDT禁忌的看法。尽管该队列中出血的固有高风险，但PDT可以有效地进行，而且与手术相关的并发症发生率非常低。这是重要的发现，考虑到149(22%)患者接受了PDT，甚至是三联疗法。总体而言，没有死亡病例直接归因于PDT手术，只有5例(0.7%)与手术相关的复苏，所有这些都可以以ROSC结束，且不会对患者造成永久性伤害。考虑到本研究的结果，我们认为长期经喉插管的潜在并发症高于PDT相关并发症的低发生率。有趣的是，临床实践表明，采用微创缝合技术，即在气管插管旁的切口点进行两次单头缝合，很容易地控制或预防气管插管切口处轻度出血。因此，该技术可被认为是所有PDT的常规应用。重要的是，应常规支气管镜引导，结合可选的术前超声，以更好地确定准确针插入位置和气管造瘘口定位，以提高手术安全性。目前国际多中心研究提供最全面安全性评价，包括PDT临床实践中所描述的最大的出血风险是抗血栓治疗。结果进一步强调与气管切开手术相比，PDT在手术安全性方面的优势，尤其是在出血并发症方面。根据目前的调查，如果正确的指示和执行，PDT可以作为安全的固定气道的方法，即使在抗凝、DAPT或两者结合导致出血的高风险队列中。尽管与生理性止血相比，抗血栓治疗具有引起出血固有风险，但本研究中考虑的抗血栓治疗方案并不是出血并发症的独立危险因素。目前，PDT的安全性证明还伴随着许多有充分证据的补充益处，如改善患者舒适度、口腔卫生和护理，减少镇静和镇痛的需要，拔管后伤口自动闭合，几乎看不到疤痕，减少呼吸工作量，缩短呼吸机撤机时间，以及整体缩短ICU住院时间。值得注意的是，首次插管后7-10天PDT检查。比较早期和晚期气管切开的试验发现住院时间、ICU住院时间和总死亡率没有差异，荟萃分析显示，时间与ICU全因死亡率或1年死亡率无关。然而，气管切开术最佳时间仍然没有答案，需要接下来前瞻性随机试验来回答这个问题。然而，系统登记出血并发症的独立危险因素，即慢性肾脏疾病、既往卒中和血小板计数，可以进一步改善PDT程序和预后。值得注意的是，这是第一次确定风险因素。因此，优化上述属性，如在考虑血小板输血禁忌及相关血栓风险的情况下，及时纠正低血小板计数，可能有助于进一步降低出血风险。此外，为了识别凝血功能障碍包括血小板功能障碍的患者，在PDT手术之前，讨论扩展血小板功能的建立和凝血试验，即ADPT诱导的血小板聚集。此外，上述预测因子可以更好地识别先验出血风险增加的患者，对这些患者需要密切监测，以最佳的意识和并发症管理准备。这项研究的关注点是评估高度流行的肥胖对PDT相关并发症的作用。在早期的调查中，肥胖(BMI≥30)增加15%的手术相关并发症，而BMI < 30患者增加了8%。与此相反，根据最新的研究，我们没有发现高BMI值患者PDT相关并发症显著增加。因此，我们的研究结果并不认为肥胖是实施PDT的一般禁忌，尽管该患者组应充分考虑气管前组织数量增加等引起的解剖挑战以及气道管理过程中可能发生的紊乱，以将手术相关并发症的风险降到最低。

局限性

样本量有限降低观察结果的可重复性和可靠性。此外，由于本研究的回顾性性质，主要由于缺乏随机化和盲法，观察性研究存在固有的局限性，即未测量的混杂因素、选择偏倚、不完整的数据集以及缺乏涵盖所有治疗方面的严格协议。通过分散国际、多中心方法，我们旨在限制单中心偏差潜在影响。

结论

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