ESC2022丨国家心血管病中心重磅解读：TAVI 20周年专场——重塑心门：主动脉瓣二叶畸形中TVAI的角色定位

特别鸣谢：国家心血管病中心专家团队    

点评专家：潘湘斌、张戈军、谢涌泉、房芳、赵杰、胡晓鹏、刘巍(北京积水潭医院)    

解读作者：刘则烨、孔朋旭、李泽夫、鞠文浩、庄东林、冯舒毅、闫一鸣、李易航、张靖男、夏智渊、魏培坚、李文超、李航、杨坤琪   

来源   ：严道医声网  

如同世上没有两片一样雪花，世间也难有两个一样 的主动脉瓣。主动脉瓣叶除了三叶主动脉瓣，还有单叶、四叶和二叶瓣等形态变异。二叶瓣(BAV)往往伴有瓣膜狭窄，主动脉扩张，一度被视为TAVI的禁忌症。比起“声名播扬二十年，足下长途几千里"的三叶瓣(TAV)狭窄TAVI治疗的黄金20年，BAV伴狭窄TAVI之路起步并不早，算的上TAVI廿载庆祝花车 中的追风少年；但是其TAVI治疗变迁却忠实记录了介入医生及工业界不断进步、扩展治疗疆域、变禁忌证为适应证的创新历程。BAV在此20周年纪念专题演讲拥有一席之地，可谓“虽迟但到”。

特邀点评：房芳 谢涌泉 刘巍 

解读：冯舒毅 闫一鸣

对BAV患者TAVI治疗进行总结与展望的是意大利比萨大学的Anna SoniaPetronio，她开宗明义指出BAV解剖结构具有挑战性，与我们熟知的TAV狭窄属于不同的患者群体，因此与TAV-TAVI的难易程度不在一个层级。随着TVAI适应证的不断拓展，患者中BAV占比不断提高，特别是更年轻的患者入组增多——在西方BAV比率由最初的2%，增至4%-6%，而这一数字在亚洲患者可以高达10%以上；因此TAVI医生必须面对新的课题，即对这些更为年轻的低危患者治疗时需要瓣膜扩张更优化，结果更满意，结局更良好。对此新的需求医生是否更有自信?万丈雄心需要科学严谨的数字，Petronio从安全性及有效性、BAV的精确测量、耐久度三方面对BAV患者的TAVI治疗进行了如下讨论。   一、TAVI治疗BAV是否安全且有效?   

1.发表干2014年的第一项BAVTAVI治疗的研究结果显示无论是球扩瓣还是自膨瓣，用CT对BAV进行测量尤为关键，此研究中BAV行TAVI术后的一年死亡率均高达17.5%，主要原因之一为纳入人群主要为高风险的高龄患者面对如此高的死亡率，BAV被视为TAVI相对禁忌证毫不意外。

2.两年之后的2016年，新一代TAVI瓣膜诞生显著提升主动脉瓣患者TAVI治疗的成功率，创新同样惠及BAV患者，一项倾向性分数匹配研究显示1年死亡率显著下降，从之前的14.5% vs 17.5%(TAV vs BAV)降低至4.5% vs 7.4%(两组均为546人)，BAV组与TAV组死亡率无差异，BAV成功率显著提高。

3.成功并非意味着一切完美，有些问题仍然无法忽视，发表于2017年的荟萃分析与系统性回顾显示，瓣周漏和起搏器植入发生率较高仍然是BAV患者行TAVI手术安全性、有效性及结局面临的挑战。

4.2019年的一项关于BAV和TAV在低风险患者中行TAVI的倾向性评分研究显示，两组患者1年死亡率虽有差异，但未达到显著性(4.6% vs 6.6%，p=0.06)，卒中率两者甚至相同(2.0% vs 2.1%，p=0.89)。

5.但是并非所有数据均与上述数据一致，最新一项纳入22项研究的系统回顾及荟萃分析表明，虽然BAV和TAV行TAVI的全因死亡率，心梗、心血管并发症、急性肾损伤(AKI)、冠状动脉损伤、瓣环破裂及再次手术风险并无显著差异，但是BAV患者中卒中、瓣周漏及新植入起搏器比值比(OR值)均轻度高于TAVI组，因此再次提醒我们对此人群应该进行特殊保护，预防栓塞性卒中的发生。

  二、如何测量BAV的大小   

由于BAV解剖的复杂性，特别是钙化较重或者融合嵴钙化限制了植入瓣膜的膨胀与贴合，导致死亡率较其他亚组更高(红线所示)。由此引发了第二个重要议题——如何进行BAV大小的精确测量，或许与其他患者不同，也许并无差别。

测量BAV的大小目前分为两大流派:根据瓣环大小测量，或者基于瓣上结构测量，后者通常瓣环钙化严重，或者融合嵴钙化导致一到两个窦无法正常打开，采用LIRA平面、IC评估、球囊大小等，或者基于MSCT的综合分析CASPER算法。

BAV测量具有显著异质性，Petronio特别举例说明一名患者融合嵴短小，嵴对侧钙化容量高，未采用Downszie计划，植入瓣膜扩张不良。而另外一名患者同样为融合嵴短小及钙化容量高，采用瓣环测量和小尺寸瓣膜(downsize)34R，瓣膜膨胀良好。由此说明在BAV测量中我们仍然任重道远。

  三、耐久度   

一项2022年发表的多中心倾向性评分研究，对比了BAV和TAV患者TAVI治疗后的长期死亡率，尽管在该项研究中纳入了较高风险的高龄患者，无法对年轻患者进行预测和评价，但仍可得知新型瓣膜的安全性和耐久度要优于前一代瓣膜。

总结   

1.BAV患者进行TAVI治疗是可行且安全的，但选择正确的患者和瓣膜至关重要；

2.对于BAV患者的瓣膜尺寸的选择尚未达成共识；

3.环上瓣测量可能有助于解剖结构具有挑战性的瓣膜；

4.目前BAV-TAVI治疗的耐久性结果较好，但是由于进行的时间较短，还需要来自真实世界的注册研究或者RCT证实。 

专家点评  

流行病学调查显示，随着AS患者年龄降低，BAV比例增高，对于TAVR在二叶瓣的应用，虽然近年来相关的研究不断涌现，但是欧美指南的推荐倾向于偏保守，主要由于缺乏足够充分的循证医学证据。无论如何，未来TAVI指征如向低龄人群拓展，BAI的问题是不能回避也是必须解答的话题。我国接受TAVR治疗的AS患者中BAV比例高达38.4%，结合中国的国情，希望国内开展的相关研究能够提出更多基于国人的循证证据。

此外，由于BAV在解剖结构方面的变异较大，个体差异造成手术策略的不同。关于BAV的sizing的问题，多平面的测量是目前临床上常用的方法，但是基于球扩瓣和自膨瓣的手术策略又有所不同。关于自膨瓣对于BAV解剖挑战类型病例可能存在的优势，从自膨瓣的工作原理来分析上述推测似乎符合逻辑，不过仍然缺乏研究证据。最新发表的关于两种瓣膜的CHOICE研究并未涉及到BAV的问题，期待其他的研究揭示其中的奥秘，这对于临床实践具有重要的指导意义。

世上本没有路，走的人多了就成了路。结构领域并非生而不凡，20年渐入佳境，秋凉时刻，恭迎传奇。TAVI20年的诸位讲者在继续延续这份精彩，推动TAVI的每一份努力都将被一-记录。只是BAV作为中国TAVI开篇就从未被排除的群体，也是中国TAVI医生的重要贡献之一，此刻未能出现中国好声音，到底意难平。

来源：严道医声网

排版：医心编辑部

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