2022 ESC | 《2022 ESC肿瘤心脏病指南》之放射治疗篇

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2022年欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会于8月26日在巴塞罗那拉开帷幕。期间，《2022 ESC肿瘤心脏病指南》重磅发布。此为ESC发布的首部肿瘤心脏病学指南，包含了272条新推荐，基于近年来越来越多的询证医学证据，相较于《2016 ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明》，本指南中推荐更加个体化、临床可操作性更强

编译：天津医科大学第二医院心脏科  郑屹  刘 彤 陈佳艺

放射治疗（放疗）增加了心血管疾病和外周动脉疾病的风险。关于最安全的辐射剂量，对放疗最敏感的心脏亚结构，以及将放疗相关心血管疾病发生率降至最低的最适当策略仍存在争议。心脏属于对辐射敏感的危及器官，由于没有安全阈值剂量，心脏辐射暴露应尽可能保持在可达到的最低水平（图1）。建议基于心脏平均剂量对放疗相关心血管毒性风险进行分类，而不是仅仅根据处方剂量，因为后者可能并不一定能准确反映心脏辐照程度（例如，70%的心脏体积接受35Gy处方剂量相当于25Gy心脏平均剂量，而40%的心脏体积接受35Gy处方剂量相当于15Gy心脏平均剂量）。然而，心脏平均剂量也不是一个完美的参数，一些患者中，心脏的一小部分可能受到非常高的剂量辐射，尽管平均心脏剂量很低，但仍具有很大风险。因此，根据剂量分布，特定心脏亚结构的辐射暴露和心血管疾病危险因素，肿瘤治疗团队可能会判定患者属于高风险类别。

图1 放疗平均心脏剂量与相关心血管毒性风险

注：MHD，平均心脏剂量；RT，放射治疗；CV，心血管

预防并减少放疗相关心血管并发症的策略主要集中在减少癌症治疗期间心脏和心血管亚结构的辐射暴露，包括以下内容：

（1）改变肿瘤治疗策略以避免放疗。这强调了肿瘤心脏病学整合和个体化评估的重要性。

（2）在可能的情况下调整放疗剂量和体积。放疗方案应以临床获益需要的最小的必要靶区和最低剂量为目标。

（3）改进放疗技术以减少心脏辐射暴露可以显著降低风险。现代保护心脏的放疗策略包括：调强技术的优化，在乳腺癌、淋巴瘤和肺癌中使用深吸气屏气或呼吸门控技术；使用影像引导下的放疗以确保束流准确性以及采用质子治疗。

放疗后心脏事件的发生率可能因患者危险因素以及放疗与其他心脏毒性抗肿瘤治疗的协同效应而异。

目前尚无已知针对放疗的二级预防措施（如药物治疗）可降低放疗后心血管事件发生风险。然而，考虑到常规心血管疾病危险因素对放疗相关事件发生率的影响，建议所有患者在放疗前后优化可调整的心血管疾病危险因素（表）。

表 放射治疗前患者包括心脏在内的基线风险评估建议

注：CV，心血管；CVD，心血管疾病；SCORE2，系统性冠状动脉风险评估2；SCORE2-OP，系统性冠状动脉风险评估2-老年人；RT：放射治疗。

放疗相关心血管毒性的一级预防

放疗对心血管损伤的一级依赖于医疗技术的进步，提高放疗靶向精准性可在减少肿瘤治疗相关心脏毒性的同时维持或增强疗效。现代医疗技术通过优化剂量分布(调强放射治疗)或呼吸管理（门控或屏气）来将平均心脏剂量降至最低。质子治疗进一步减少了周围正常器官的暴露。然而，由于肿瘤(如中央型肺癌、纵隔淋巴瘤、乳腺癌内乳淋巴链照射)部位邻近，完全避免心脏损伤并不现实。在考虑放疗作为巩固治疗的手段，但相关心脏损伤风险非常高（例如存在基线危险因素）的患者中，需要进行多学科会诊以考虑放疗的风险/获益。

目前还没有已被证实的医学方法可以预防放疗相关心血管毒性。放疗相关心血管毒性可加重先前存在的冠状动脉疾病，因此建议严格控制心血管疾病危险因素。

编译自：

2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022 Aug 26:ehac244. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244. Online ahead of print.

肿瘤治疗期间心血管并发症的预防和监测—第5.5.16节及第5.2.2节

图文设计：三度医学 Gin

排版编辑：三度医学 May