小儿心脏手术后声带麻痹研究进展

李妍宏1 何娟娟2 王晓1

1四川大学华西医院麻醉手术中心，成都 610041；2江苏省中西医结合医院麻醉科，南京 210028

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(7):728-731.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220324-00590

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【综述】

声带麻痹（vocal cord paralysis, VCP）通常是由于支配咽喉部肌肉的主要运动神经喉返神经功能障碍引起，可单侧也可双侧麻痹，左侧比右侧更易受损。VCP是心脏直视手术后容易被忽视的并发症，成年人发生率在0.67%~1.90%[1‑2]，可能造成拔管后呼吸功能不全、声音嘶哑、误吸等并发症。小儿心脏手术后VCP发生率差异较大，除了可能引起上述并发症，还与发声困难、喂养困难、生长发育迟缓等相关[3‑4]，现将有关小儿心脏手术后VCP相关因素、诊断、治疗及预防的最新研究进展进行综述。

1 相关因素     

成年人VCP常见原因包括肿瘤、外伤、手术损伤等;与成年人不同，引起小儿VCP的原因主要分为医源性、神经源性及先天性。神经系统疾病（如脑积水、神经纤维母细胞瘤、脑出血等）使迷走神经受压迫，损伤神经核团，可引起神经源性VCP，通常表现为双侧VCP。先天性VCP与分娩时产钳直接损伤喉返神经有关；此外，神经损伤也可继发于颅内损伤、先天性中枢神经发育异常、遗传性疾病（如特纳综合征等）[5]，心血管疾病包括主动脉、左心房相关病变，原发性肺动脉扩张等，由于心房或者心室增大压迫喉返神经，从而出现VCP；左向右分流的先天性心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺静脉完全异常连接、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）、右心室双出口、特发性肺动脉高压等，也与VCP相关[6‑7]，由于左侧喉返神经走行于主动脉和肺动脉之间，因此，左侧VCP发生率高于右侧。医源性VCP最常见于PDA封堵术、复杂主动脉弓手术等心脏手术后[8]，主动脉弓附近受压迫、外科手术操作等因素可能直接或者间接损伤喉返神经。围手术期喉返神经损伤是小儿心脏手术后发生VCP的最常见原因，其危险因素包括：气管插管时间过长、套囊压力过高对迷走神经前支的压迫，长时间的鼻饲，中心静脉置管术的直接创伤或继发血栓、局部血肿形成，反复放置食管超声探头，在心包和胸膜腔内使用冰水所造成的低温损伤，还包括左乳内动脉损伤、胸骨切开术中颈部过伸或侧屈、胸主动脉手术、左肺动脉支架置入术等，但外科手术类型和术中技术被认为是最重要的预测因素[9‑12]。

由于患儿年龄、体重、手术部位及评估方法不同，心脏手术后VCP发生率1%~69%不等[13‑15]，差异较大。手术闭合是治疗PDA的标准方法之一，其有效性和安全性已经得到证实，但VCP仍然是常见并发症之一。一项纳入多项研究的荟萃分析显示：PDA手术治疗后VCP发生率为7.9%，不同手术方式影响术后VCP的发生率，外科离断PDA（2.4%）引起的VCP明显低于外科结扎（11.1%）[16]。此外，与足月儿相比，早产儿术后发生VCP风险更高（11.9%），术后出现持续性VCP更常见，且声带功能恢复的可能性更小、恢复时间更长。而极早产儿（胎龄<29周）PDA结扎术后，VCP发生率甚至高达31%[17]。另一项心脏术后VCP发生的荟萃分析显示，单侧VCP与低胎龄、低出生体重以及手术时体重轻等因素有关[18]。

此外，涉及主动脉弓的手术相关操作也是术后VCP的高危因素。Rodney等[19]的回顾性研究发现，与单纯PDA结扎术相比，复杂主动脉弓手术（包括Norwood手术、主动脉缩窄修补术、主动脉离断修补术等）术后VCP发生率更高，左侧比右侧更为常见，可能与手术操作区域靠近主动脉弓，牵拉左侧喉返神经有关。尽管手术类型与手术治疗时患儿年龄与VCP相关，但CPB持续时间、主动脉阻断时间、术中低温对VCP的发生率没有影响[20]。Gorantla等[21]在一项对先天性心脏病进行的横断面研究中提出，在涉及主动脉弓手术病例中，术中进行CPB的患儿出现VCP的风险增加；而左心发育不良的患儿，对不同的手术方式进行比较，选择Norwood手术和Blalock‑Taussig（BT）分流术治疗时，其VCP发生率明显高于接受Sano改良手术治疗的患儿。上述研究中对于心脏手术前已经合并VCP的患儿未被排除在外。有研究对计划进行心脏手术的患儿行术前喉镜检查，结果发现有3.8%未进行过气管插管的患儿在术前就存在VCP[22]，因此，其发生率有可能被高估。

VCP作为心脏手术常见术后并发症之一，其危害通常被忽视，术后合并VCP的患儿出现心源性休克、机械通气时间延长、接受心导管检查以及气管切开、术后感染、甚至死亡等风险更高。

2 诊 断      

VCP的诊断需要根据患儿的临床症状、体征、相关病史，结合喉镜、纤维支气管镜检查、影像学检查进行诊断。VCP患儿常见症状是喘鸣、声音嘶哑、进食困难；一项纳入404例单侧或者双侧VCP患儿的回顾性研究发现，61.4%的患儿以发声困难为主，54.0%的患儿出现呼吸道症状，49.5%的患儿以吞咽困难为主要症状[4]。但对于新生儿，哭声或声音微弱是发生VCP的一个非常可靠的预测因素[20]。纤维支气管镜是确诊VCP的常用检查方法，可以直观评估声带运动，此外，喉镜检查也是诊断VCP的常见方法之一，但两者都属于有创检查方式，操作过程中会增加软组织损伤风险，同时，舌体、会厌、腺样体可能阻挡视野，影响对声带运动的评估。近来，喉部超声作为一种无创检查方法，其诊断VCP的有效性和准确性与喉镜一致[23]，可以床旁应用于围手术期患儿，对于不适合喉镜检查的患儿，它可以作为喉部检查的可行辅助手段。此外，喉肌电图已被确定为一种有用的诊断方法，用于确定损伤程度、恢复情况，并可能有助于指导治疗，但其在小儿VCP上的临床应用有待进一步研究[5]。喉部动态CT扫描为喉部软组织三维形态动态变化的客观定量测量提供了一种简便、无创的方法，不仅可以发现单侧VCP患儿的喉部软组织三维形态变化，同时可以评估健侧声带代偿功能[24]。

3 治疗及预后      

小儿VCP的治疗不仅包括恢复患儿的气道功能和吞咽功能，更要注重患儿发声功能的康复。应根据患儿年龄、病情的严重程度，结合病因选择合适的治疗方式。据报道，心血管手术后永久性VCP的发生率为3.5%~5.3%，77%的患儿声带活动能力可以完全恢复，无需治疗，但仍有部分患儿存在持续性临床症状[25]。对于有喂养困难的患儿，早期可进行胃管置入，改善患儿营养状况，轻度吞咽及发声障碍的患儿，可进行语音训练治疗，改善由声门关闭不全所引起的发声困难；症状改善不明显的患儿，则考虑手术治疗。气管切开术用于治疗双侧VCP可以建立有效且稳定的气道[26]，但其存在出血、感染、气道狭窄等相关并发症，增加患儿发声障碍风险。有报道显示，对于新生儿双侧VCP，声带外移固定术能够帮助解决大部分患儿呼吸困难症状，避免气管切开引起相应并发症，但由于例数较少，尚需要进一步研究[27]。近年来，VCP有越来越多的治疗方式，对于1岁以内双侧VCP患儿，研究证实内镜下环状软骨前后裂开联合术后球囊扩张和气管内导管支架植入术是有效的治疗方式[28]。此外，可吸收材料注射喉成形术可以改善患儿语音质量、吞咽困难症状[29]，术中使用的大部分注射材料在2~12个月吸收，为患儿声带功能恢复提供时间，是小儿VCP的首选手术方式。与喉注射成形术相比，喉返神经再支配术在喉部功能、声音质量及患儿术后声学参数方面更具有优势，能使患儿的语音质量、声学测量以及对发声效果的满意度得到长期改善[30]。甲状软骨成形术则采用改建喉软骨框架、移动喉内外肌的方式将受影响的声带推向中线，改善声门闭合与发声质量，主要操作是进行甲状软骨板开窗，植入材料使声带内移，可用于年龄较大的青少年VCP，但由于移植物向内侧挤压，可能会对气道产生不利影响。也可选择杓状软骨内收术，将杓状软骨的肌突向前牵拉，重建甲杓肌、环杓侧肌的机械作用[31]。

小儿VCP是心脏手术后常见并发症，既可能引起患儿生长发育迟缓，也可因发声障碍等导致患儿心理健康问题。部分单侧病变的患儿可以通过对侧声带代偿自行缓解，一般可在几周内恢复，然而对于永久性的神经损伤，VCP可能会持续存在。有研究发现，心脏手术后出现VCP的患儿，经过48个月随访，其自然恢复率为61%。而Pourmoghadam等[32]在新生儿主动脉弓重建手术后VCP的研究中，术后定期行喉镜检查，VCP的恢复率为70%。对于不能自行恢复而进行手术治疗的患儿，其治愈率及远期生活质量等方面随访报道较少。婴幼儿尤其是新生儿心脏手术后，存在喂养、生长和语言障碍的患儿更应进行规律随访以确定后期是否需要其他干预措施。

4 预防措施     

对于行心脏手术的患儿，在排除其他疾病引起VCP的因素后，围手术期采取一些措施可能会降低术中喉返神经损伤的风险：包括气管导管套囊放置于声门下至少15 mm，使用高容量低压力的套囊并实时检测其充气压力，降低其对周围组织的压迫；使用超声引导进行中心静脉穿刺，避免穿刺损伤，同时减少在锁骨下动脉周围的反复操作；放置食管超声探头时动作轻柔、避免牵拉力过大引起食管沟旁喉返神经受到压迫，手术过程中避免颈部过伸等[10]。在手术操作中，进行PDA结扎和涉及主动脉弓的情况下，尽量识别喉返神经并将其从手术术野中剥离，解剖主动脉弓时尽量减少使用牵引器，术中使用低功率电凝等方式可能对降低VCP发生率有利[4]。对于早产儿、极低体重儿以及接受复杂主动弓手术的患儿，其本身发生VCP的风险较高，围手术期使用这些预防措施是否有利于降低此类患儿VCP的发生率，还有待进一步研究。有学者建议，对心脏手术患儿进行术后常规喉镜检查，早期识别VCP，早期诊断，避免因与其他疾病相混淆造成的非相关性治疗，但其是否有利于改善患儿长期的预后情况，有待进一步探讨[33]。

综上所述，小儿心脏手术后VCP已有明确的诊断标准，VCP严重影响患儿身体及心理发育，围手术期采取适当的预防措施，术后及时进行筛查，及早发现声带功能障碍并采取适当的治疗方式可能有利于改善患儿的预后。但目前对VCP手术治疗后远期疗效的研究有限，应该进一步探索，从而为治疗VCP提供更多可能，更大程度地减少并发症，促进患儿康复。