麻醉后护理 Post-Anesthesia Care - CH.4 ：低血压 Hypotension

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Post-Anesthesia Care

Symptoms, Diagnosis, and Management

Edited by James W. Heitz, MD

Associate Professor of Anesthesiology and Medicine, Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University; Medical Director,

Post-Anesthesia Care Unit, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA, USA

翻译、整理 ：康佳敏-1 、涂淑敏-2

单位：1-徐州医科大学护理学院 、2-清华大学附属北京清华长庚医院

SECTION II  - Signs and symptoms

CHAPTER 4 低血压 Hypotension

• 大多数术后低血压对液体输液、给药是有反应。

• 机械通气期间的脉压变化大于15%可预测为流体反应性。

• 高度怀疑、识别隐匿性的出血或心肌缺血，这是最初术后低血压可能的表现。

普通手术后低血压很常见。

• 虽然没有单一的定义，但术后低血压可以定义为收缩压(SBP)低于90 mmHg或平均动脉压(MAP)低于60mmHg。在麻醉后护理病房(PACU)收治的31例患者中就有1例出现显著的术后低血压。

术后低血压的评估应考虑患者的基线血压。

• 当血压低于基线水平20%至30%时，低血压通常会变得具有临床意义。

• 通常，基线血压可能不准确，由于焦虑或疼痛的高血压影响，术前血压可能会高估真实的基线血压。如果有的话，手术前几天或几周的血压读数通常比手术前的测量值更有助于建立基线。

• 当血压低于基线水平30%或与器官灌注不足的迹象有关，包括精神状态的改变、胸痛、心电图(ECG)的改变或少尿时，则需要治疗。治疗是为了纠正导致低血压的根本原因。

低血压可能由前负荷、心输出量或全身血管阻力紊乱引起。

• 临床上，确定低血压的原因和严重程度是很重要的。治疗方法因病因而异，更严重的低血压将需要更积极的复苏。

前负荷 PRELOAD

静脉回流到心脏的减少会导致心脏前负荷的降低和血压的降低。血管内内容量减少或静脉容积增加会降低前负荷。有效的血管内容量可以通过手术失血、麻木的失血和进入第三间隙的血管内容量的损失而减少，加重低血容量。

静脉容量可增加从脊髓或全身麻醉药物的静脉扩张作用或硬膜外输注术后镇痛，有效降低前负荷。没有血管内血容量过载迹象的情况下，对于大多数术后低血压患者，适合使用晶体或胶体溶液的液体挑战。然而，补液对手术患者不一定是良性的，需要避免过量补液，导致的不良结果。

• 预测对液体挑战的反应：低血压对容量给药的反应性可以通过正压通气时血压的上下呼吸变化来预测。胸内正压对心脏周期不同部分的搏出容积的影响的大小反映在脉压(pulse pressure，PP)上。PP可以定义为收缩压 (systolic blood pressure，SBP)减去舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。这通常是30到40毫米汞柱。在呼吸周期中，PP随搏出量而变化，被称为脉压变化(pulse pressure variation，PPV)。

• 出血Hemorrhage：虽然低血压很少是由于术后出血，但在术后低血压的鉴别诊断中应考虑持续失血。出血可能是隐匿的，可能不反映在手术引流管或胸管输出。此外，在评估出血时，“小”的失血量可能被忽略。

• 胸内压升高Increased intrathoracic pressure： 必须特别注意需要正压机械通气的患者。自发性呼气末正压（Auto-PEEP）发生在呼气末正压在呼气时间不足的时候，可能是哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者在支气管痉挛或过度通气时发生的情况。Auto-PEEP可能通过低血压来识别，但治疗的目的是纠正支气管痉挛和增加呼气时间。Auto-PEEP被认为是停止心肺复苏后自动复苏的可能病因。在机械通气时，吸气峰值压力过高（high peak inspiratory pressures），也会导致低血压。治疗应针对纠正呼吸机问题。另外，支气管痉挛、气胸、支气管插管、Auto-PEEP、胸壁刚性增加或呼吸机倾斜均可能导致胸内压力增加和全身性低血压。

心输出量 CARDIAC OUTPUT

心输出量被定义为心率和每搏出量的乘积，两者的减少都会减少心输出量。术后会遇到各种与变时性或肌力性相关的问题，并可能通过损害心输出量而导致低血压。

CO 心输出量= SV 心博出量 × HR 心跳

CO = cardiac output , SV = stroke volume, HR = heart rate

右心房率介导的低血压Chronotropy-mediated hypotension：当低血压伴有心动过缓时，最初的治疗目标是增加心率。心动过缓节律在围手术期很常见，可能与副交感神经张力增加或交感神经衰竭有关。

• Bezold–Jarisch reflex：Bezold–Jarisch反射是由心脏中的化学感受器介导的。迷走神经流出的副交感神经可引起心动过缓、低血压和呼吸不足。低血压可能与心动过缓的程度不成比例。Bezold–Jarisch反射在心肌梗死期间经常观察到，可以阿托品治疗。

• Vaso-vagal presyncop：迷走神经性晕厥，术后可能出现低血压和心动过缓等血管-迷走神经现象，特别是在伴有恶心或疼痛时。

• “High spinal” anesthesia：“高位脊髓”麻醉可能与椎管内麻醉有关，当麻醉平面高于第四胸椎皮节时，可能表现为低血压。心脏加速纤维起源于T1至T4，一旦受阻，可能会出现心动过缓

• Bradycardia 心动过缓可能由围手术期药物引起，包括术前可能开始的β阻滞剂。心动过缓和低血压可能与局麻药过量有关，这是一种紧急情况，需要立即用20%的脂内输注来结合局麻药。神经毒性，包括癫痫发作，通常先于心脏毒性发生。

• Inotropy-mediated hypotension 正性肌力介导的低血压，当由于心脏收缩力下降而发生低血压时，治疗需要根据临床情况量身定制。这是一种罕见的情况，即体积扩张不适合术后低血压。通气不足导致的缺氧或高碳酸血症，最初可能通过增加释放儿茶酚胺来增加收缩力，但随着这些情况变得更加严重，收缩力确会是受损。

• Atrial fibrillation 心房颤动是一种常见的术后心律失常。由于心房收缩占每搏量的15-25%，心房颤动引起的博出丧失，是可导致低血压。稳定的房颤通常需要控制心率，以降低心脏缺血的风险。

• Myocardial ischemia 心肌缺血可表现为低血压。可能不存在呼吸困难和胸痛，因为术后心肌缺血在心脏和非心脏手术术后，往往是无症状的。而心肌缺血在外科手术患者（50-70%）中，这样状态的可能性，是内科患者（20-40%）的2-2.5倍。麻醉残留，镇痛效果、切口痛，可能掩盖心绞痛。多达40%的非心脏手术后的患者可发生心肌缺血。

后负荷 AFTERLOAD

全身血管阻力的降低可能导致术后低血压。动脉血管舒张会降低全身血管阻力，如果病情严重，则会引起低血压。

全身血管阻力SVR = systemic vascular resistance;

平均动脉压MAP = mean arterial pressure; 

中心静脉压CVP = central

venous pressure; 心输出量CO = cardiac output

全身性炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：是一种由感染性或非感染性炎症状态引起的炎症状态。可能由创伤或手术释放的促炎介质和抗炎介质引起的。治疗是针对治疗潜在原因和支持护理，包括容量复苏和血管升压药以维持器官灌注。

• 脓毒症 Sepsis：可被定义为存在感染时的SIRS。严重脓毒症伴有乳酸性酸中毒，SBP小于90 mmHg或SBP较基线下降40 mmHg。对于患有低血压的手术患者，需要考虑出现严重的脓毒症。治疗包括诱发感染源的治疗和支持性的护理措施，包括 - 血管升压药。

• 过敏反应 Anaphylaxis：围手术期过敏反应是一种罕见的现象，发生率为1：6000~34000。神经肌肉阻断剂、乳胶和抗生素是引起围手术期过敏反应的最常见的原因。在围手术期多药治疗时，低血压的鉴别诊断需要考虑过敏反应。过敏反应引起的低血压可能伴有支气管痉挛、荨麻疹。虽然围手术期过敏反应最常发生在手术室，但在一项大型回顾性研究中，7.9%的病例是在PACU中首次发现的。类过敏反应通常与吗啡或静脉注射(IV)造影剂有关。治疗方法包括肾上腺素、H1和H2拮抗剂，以及静脉注射类固醇。

• 输血反应Transfusion reaction: 如果在手术中或手术后使用血液制品，低血压可能是由于输血反应。报告的输血反应的发生率为0.24%。低血压可能是严重的反应症状，另外伴有，心动过速、发烧、寒战、腰痛、血尿，或切口出血。治疗包括立即停止血液制品，通知血库，并对接受者和供者的血液进行实验室检测。一种特别容易发生的输血反应是细菌污染的血液制品。因此，临床上应保持高度怀疑，这对于作出诊断是必要的。血小板是最常见的受污染的血液产品，因为它们通常储存在较高的温度下。

• 肾上腺功能减退 Hypoadrenalism：术前接受慢性类固醇治疗的手术患者术后可观察到低血压。

• 其他：低血压是一种非常非特异性的症状，有许多病因，可能是广泛的原因，但个别患者群体仍存在许多不寻常的原因：例如，急性脊髓损伤后的脊髓休克、颈动脉内膜切除术后的低血压、心脏手术后的血流动力学不稳定等。对低血压的评估需要评估整个临床情况。