急性脑损伤患者拔管失败：仍待解决的主要问题

2022-08-29 11:46

急性脑损伤患者拔管失败：仍待解决的主要问题

我们当前仍不清楚急性脑损伤患者机械通气撤机的最佳策略。这样的现状以及不确定性，不可避免的导致了不同国家、地区、中心甚至同一中心内不同医院之间临床实践差异。从其他人群研究的结果推断可能不可靠，就是因为急性脑损伤患者存在独特的挑战。其中最重要的是意识水平改变和气道保护反射功能障碍。

在本期《Critical Care Medicine》杂志上，Cinotti等人报道神经重症病房患者拔管策略与预后(ENIO)研究结果。这是迄今为止规模最大的、跨国前瞻性观察性研究，旨在评估与急性脑损伤患者拔管成功相关的因素，并建立评分来预测拔管的成功率。在6个月的时间里，世界各地的参与中心招募连续的成年急性脑损伤患者，他们接受超过24小时的机械通气，并脱机尝试(拔管试验或直接气管切开)。在纳入最后队列的1512名患者中，近一半有创伤性脑损伤，三分之一有脑出血。19.4%的拔管患者在5天内出现拔管失败(主要终点)。拔管失败在年轻患者、创伤性脑损伤(TBI)患者和警惕性较好的患者中较少见。有些令人惊讶的是，呼吸衰竭比气道衰竭(和神经系统衰竭)更常被报道为需要重新插管的原因。另外21.1%的患者在中位时间9天(四分位差5-15)后直接气管切开。直接气管切开术的主要原因是持续性严重的神经损伤，而与怎么评估无关。

应该祝贺作者进行深思熟虑和广泛的数据收集，考虑到这项研究涉及来自18个国家73个重症医学科(ICU)，这是一项特别了不起的成就。他们使用可靠的方法来开发他们提出预测模型。然而，预测拔管结果的任务被证明是艰巨的。由此得出的预测得分既不是很简单(最优得分包括20个变量，简化得分保留7个变量)，也不是很准确(最优得分在训练队列中曲线下面积(AUC)为0.79，在验证队列中下降到0.71，而训练队列和验证队列的简化得分对应的AUC分别为0.79和0.65)。在阳性预测值和阴性预测值之间找到良好的平衡也被证明是非常具有挑战性的，因此，作者无法自信地提出指导拔管决策的理想阈值。

然而，虽然预测评分的临床效用可能会受到质疑，但我们可以从ENIO中学到很多极有价值的信息。总的来说，ENIO队列中近2/5的患者不能成功拔管。令人警醒的比例尤其令人担忧，因为不能成功拔管的患者有更高的医院获得性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、有创机械通气持续时间和ICU死亡率。值得注意的是，接受直接气管切开术的患者也没有表现出更好的临床结果。此外，虽然没有单一脱机策略更有效，但在拔管结果和直接气管切开术率方面，在各国观察到极端差异。虽然没有报道各个中心之间差异，但很有可能存在类似的差异。

因此，ENIO拔管失败的结果无疑证实无法将急性脑损伤患者从有创机械通气中脱机出来是非常常见的问题，且后果非常严重。由于缺乏关于如何预测拔管结果的知识，导致世界各地拔管实践明显不同，这使问题更加复杂。ENIO还向我们展示解决方案远非易事。实施研究人员提出的预测分数——肯定是有帮助的，但不是最优的——并不是万灵药。然而，我们相信标准化临床实践是非常有价值。

未来的研究应该研究脱机策略，提供明确标准来定义开始脱机的适当时间(一旦神经系统稳定且呼吸衰竭已经解决)，脱机方案(包括足够时间的自主呼吸试验)，以及拔管标准(包括正式的呕吐、吞咽尝试、咳嗽和气道吸痰要求的评估)。对于气道反射受损较轻的患者，在拔管失败风险较高患者中采用无创通气联合高流量供氧可能是一种有益策略。考虑到ENIO和近期一项关于重症脑血管脑损伤患者早期气管切开的随机试验的结果，早期直接气管切开可能应该避免。在这方面，虽然ENIO的警惕性越高，拔管成功率就越高，但如果患者神经系统状况稳定，仅因为格拉斯哥昏迷评分持续较低就延长有创机械通气时间可能是不必要的。因此，警惕性低下(包括昏迷)患者拔管的安全性值得很好地研究。