肾细胞癌的热消融：亚洲肿瘤消融会议专家共识

Thermal Ablation for Renal Cell Carcinoma: Expert Consensus from the Asian Conference on Tumor Ablation

Park BK, Shen SH, Fujimori M, Wang Y. Thermal Ablation for Renal Cell Carcinoma: Expert Consensus from the Asian Conference on Tumor Ablation. Korean J Radiol. 2021 Sep;22(9):1490-1496. doi: 10.3348/kjr.2020.1080. PMID: 34448380; PMCID: PMC8390817.

肾细胞癌的热消融：亚洲肿瘤消融会议专家共识

由于不相关的原因，在接受超声 (US)、计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 的患者中，偶然发现肾细胞癌 (RCC) 变得更加频繁。自 2000 年以来，热消融在临床实践中变得更加广泛。近年来，射频消融（RFA）、冷冻消融和微波消融（MWA）已成为主要的热消融方式。然而，尽管亚洲肿瘤消融会议（ACTA）已举办多年，但尚未建立针对亚洲肾肿瘤患者的专家共识。来自韩国、台湾、日本和中国的四位亚洲医生参与收集了他们在 RCC 热消融方面的经验，以制定 ACTA 治疗亚洲 RCC 患者的专家共识。

热消融前的考虑

热消融的适应症

尽管缺乏强有力的证据，但美国和欧洲泌尿外科协会仍建议将热消融作为因术后发病率高而无法接受手术的 RCC 患者的主要治疗选择 [  1  ,  2  ]。这些情况包括心肺功能差、慢性肾脏疾病、出血倾向、凝血障碍和其他严重的合并症。 此外，对于遗传性 [  3、4  ] 、单肾 [ 5、6、7  ] 、中央 [ 8、9、10  ] 和 复发性 [  11  ] ，热 消融 可能是一个很好的替代治疗 选择 ， 12 , 13 ] RCCs following surgery or thermal ablation. Prior to thermal ablation, fever should be detected and controlled. Platelet count should be more than 50000/µL and the internalized normalized ratio should be maintained at less than 1.5 [ 14 ].

Pre-Ablation Imaging: Advantage, Disadvantage, and Preference

    消融前成像的优点是执行消融前计划，例如表征或定位肾脏肿块，并确定如何处理/预防并发症[  15、16  ] 。缺点是增加了医疗费用和对患者的辐射暴露 [  17  ,  18  ]。CT 优于 MRI，因为它的扫描时间更短、医疗成本更低、成像伪影更少且 可用性 更高 [  15、16、19  ] 。一般来说，超声不能替代 CT 或 MRI，因为它不足以执行消融前计划。

热消融的准备工作

患者必须在热消融前禁食 6-8 小时。否则，当患者在消融过程中呕吐时，可能会发生误吸。尿道导管插入术可用于预测尿量或检测肉眼血尿。如果采用无菌技术，则不强制使用抗生素治疗。

麻醉类型

在冷冻消融期间经常进行局部麻醉，因为大多数患者都能忍受疼痛 [  20  ]。全身麻醉在 RFA 或 MWA 期间很有用，因为在这些手术中疼痛更加严重 [  21  ,  22  ]。但应根据临床情况选择麻醉类型。

经皮与腹腔镜方法

经皮入路比腹腔镜入路侵入性更小，因为出血量较少或没有皮肤疤痕。 无花果。1 , 2 ）。随后，经皮热消融比腹腔镜热消融需要更短的住院时间 [  23  ,  24  ]。腹腔镜热消融可用于去除 von Hippel?Lindau 病患者尽可能多的 RCC（ 图 3 ）。

图。1一名 70 岁女性的经皮 RFA。

非对比轴向 CT 图像显示通过 22 号针头（白色箭头）注入高密度含碘液体（星号）进行水分离，导致邻近肾细胞癌的结肠 (C) 和十二指肠 (D) 移位。三个 RF 电极中的一个（黑色箭头）放置在肿瘤内（箭头），并使用开关控制器执行 RFA。RFA = 射频消融

图 2一名 63 岁男性的经皮冷冻消融术。 

非对比轴向 CT 图像显示放置在右肾细胞癌中的两个冷冻涂药器中的一个（箭头）。制作了一个冰球（箭头）来消融肿瘤。

图 3一名 73 岁男性的腹腔镜微波消融术。 

A、B 和 C（白色箭头）是三个不同位置的套管针。微波天线（黑色箭头）通过手套和套管针B进入肿瘤。手套主要用于防止二氧化碳气体泄漏。

避免热损伤

输尿管导管插入术和肾盂灌注对于减少靠近输尿管盆腔交界处的 RCC 的热消融过程中的热损伤是必要的 [  15  ,  25  ,  26  ,  27  ]。如果 RCC 到肠的距离 < 0.5 cm，则必须进行水分离以避免对肠袢造成热损伤（ 图。1 ) [  15 、 25 、 28  ]。

肾肿块活检

在消融之前，必须进行经皮活检，以避免对良性肿瘤进行不必要的治疗 [  15  ,  16  ]，包括血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸细胞瘤 [  29  ,  30  ]。然而，了解 RCC 或转移的亚型有助于热消融后的进一步管理。

选择热消融

由于不同的肿瘤学结果，RCC 的大小或位置会影响热消融的选择。如果 RCC 大小 > 3 cm，冷冻消融或 MWA 很有用，因为这些技术可以比使用单个电极的 RFA 创建更大的消融区域 [  31、32  ] 。如果 RCC 位于中央或突入肾窦，冷冻消融比 RFA [  9  ,  33  ,  34  ] 或 MWA 在减少尿路上皮损伤方面更有用。如果 RCC 小于 3 cm，所有类型的热消融都可以提供可接受的肿瘤学结果。

选择指导方式

首选 CT 引导消融针，因为介入肿瘤科医生熟悉 CT 引导的程序。 无花果。1 , 2 ) [  15  ,  16  ]。此外，这种成像方式清楚地显示了冷冻消融过程中的消融边缘。相比之下，RFA 或 MWA 期间的消融边缘相对不清楚。当 CT 用于引导时，高辐射剂量是一个挑战 [  19  ]。低剂量 CT 方案适用于体重指数相对较低的亚洲患者 [  18  ]。US 是一种有用的成像方式，可用于治疗亚洲苗条患者的外生性 RCC [  35  ,  36  ]。然而，局部肿瘤进展往往更频繁，因为回声消融区域产生的后 US 阴影使得难以确定肿瘤边缘和 RCC 是否完全消融 [  21 ]。

囊性肾肿块

公园等人。[  37  ,  38  ] 表明 RFA 在 Bosniak III 或 IV 囊肿患者中实现了更高的无复发生存率，其中大多数未被证明是 RCC。冷冻消融和 MWA 有可能在治疗这些囊肿时提供出色的治疗结果 [  39  ,  40  ]。关于治疗囊性肾肿块的长期结果的研究很少，推荐的证据水平不高。因此，对于不能接受手术的患者，应选择性地进行热消融。

对肾功能的影响

增加肿瘤大小、内生肿瘤位置、增加肿瘤数量和增加治疗次数更有可能导致肾功能丧失 [  41  ]。这些情况会增加要消融的肿瘤边缘的体积 [  41  ]。

热消融方式

射频识别

RFA是治疗实体癌最广泛使用的热消融疗法。RFA利用375-500 kHz的振荡电流来诱导组织热疗，超过60℃的组织温度会导致细胞立即死亡。 图。1 ) 。_  _  _  _  据报道，RFA 后 T1 RCC 患者的 5 年总生存率和癌症特异性生存率分别为 72% 至 97% 和 96  % 至 97  %  [  46、47、48、49  ] 。 据报道，亚洲的5 年总生存率和癌症特异性生存率分别为 78% 至 90% 和 96% 至100 % [  50、51、52  ] 。出血是最常见的并发症；然而，超过 80% 的病例是自限性的 。RFA 后的尿路上皮损伤比冷冻消融更频繁，报告的发病率范围为 2% 至 10% 。

冷冻消融

冷冻消融是一种微创技术，通过冷冻导致细胞死亡（ 图 2 ）。冷冻消融会导致基于两个生物物理变化的直接细胞损伤 [  57  ]：细胞渗透性脱水 [  58  ] 和细胞内冰的形成。一个完整的冷冻消融过程包括一个双冻融循环，10-15 分钟的冷冻和 8-10 分钟的解冻。对于 < 4 cm (T1a) 的 RCC，冷冻消融可提供出色的局部控制结果，5 年无复发生存率 > 90% [  17  ,  59  ,  60  ]。对于 ≥ 4 cm (T1b) 的肾肿瘤，冷冻消融也是替代手术的有效治疗方法，尽管局部复发率高于手术 [  61  ,  62  ,  63  ,  64 ]。冷冻消融术最常见的并发症是出血，其次是邻近脆弱器官的冷冻损伤，包括输尿管狭窄、结肠穿孔或 瘘管 ， 以及神经 损伤 [。

MWA

MW能量由于水分子的搅动导致细胞死亡（ 图 3 ）。MWA 具有多种优势，包括更高的瘤内温度、更少的消融时间以及对组织电导率的依赖性更小 [  68  ,  69  ,  70  ]。 特别是， MWA 可用于治疗肾肿瘤，因为它具有较少的散热效应[  68、69、70  ] 。直径≤3.0 cm的肿瘤使用单个天线，直径> 3.0 cm的肿瘤同时使用≥2个天线。在最近的一项荟萃分析中，未观察到 MWA 和保留肾单位手术的局部复发和癌症特异性死亡率之间存在显着差异 [  71  ]。MWA 的并发症发生率相对较低 [  71 ]，这与其他技术类似。

消融后成像随访

如果保留正常的肾功能，则增强前后 CT 和 MRI 是评估肾肿瘤消融的最佳成像方式 [  17  ,  46  ,  47  ,  48  ,  49  ,  50  ,  51  ,  52  ,  59  ,  60  ,  72  ]。如果肾功能低于正常或受损，可以使用非增强 MRI，包括弥散加权成像 [  73  ]。一般来说，6 个月的间隔直到消融后 2 年被认为是可以接受的。 此后 ，建议进行1年随访，直至消融后5年随着微创治疗的必要性增加，RCC 的热消融预计将在亚洲国家变得更加流行。因此，介入肿瘤医师应熟悉 ACTA 专家共识，以对亚洲患者进行安全、精确的肾肿瘤消融。

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