老年患者诱导后容易发生严重低血压，和丙泊酚有关系吗？

大约超过40%的手术患者年龄大于65岁，在这一人群中实现安全麻醉诱导是麻醉医生面临的日常挑战。

既往有研究发现，65-80岁年龄段中有73.8%、80岁以上年龄段中有45.8%的丙泊酚诱导剂量超过了说明书推荐的剂量范围（FDA建议老年人最高不超过1.5mg/kg）。

老年患者进入手术室常常是虚弱、基础疾病多和生理机能储备低的状态，这使得他们在麻醉诱导阶段容易受到麻醉药（快而多）的血流动力学影响，而老年人术中发生严重低血压与不良事件之间存在关联。

切皮前『严重低血压』定义为：麻醉诱导后、手术切皮前平均动脉压≤55mmHg（术前1-5min的MAP≤55mmHg与急性肾损伤和心肌损伤的风险增加相一致）。老年患者高于FDA建议范围的丙泊酚诱导剂量在多大程度上可影响切皮前严重低血压的发生尚不清楚，因此耶鲁大学医学院的麻醉团队对此进行了一项回顾性观察性研究。

方法

纳入2014年1月至2018年12月期间接受全身麻醉诱导的≥65岁手术患者，只要在诱导期间静脉推注丙泊酚，就不限制其他药物的使用。排除ASA分级5-6级、到手术室时已经插管、重度高血压（MAP＞135mmHg或舒张压＞110mmHg）、重度低血压（MAP≤55mmHg或收缩压≤90mmHg）、手术时间＜30min或＞2000min、未行气管插管、有数据缺失和数据异常的患者。

主要结局指标是丙泊酚总推注诱导剂量(mg/kg)，为诱导期间切皮之前所有丙泊酚推注量的总和。从麻醉记录开始至首次推注丙泊酚后15分钟内或至手术切皮(以先发生的一项为准)，记录所有病例的血压测量值。

结果

共有319948例患者被纳入研究，其中275407例在诱导期间仅进行了无创血压测量，44541例完成至少一次有创血压测量。

无创血压组的平均(SD)年龄为72.8(6.3)岁，丙泊酚的平均诱导剂量为1.7(0.6)mg/kg；有创组的平均(SD)年龄为73.7(6.6)岁，丙泊酚的平均诱导剂量为1.4 (0.6)mg/kg，差异显著。

由于有创和无创血压测量频率不同，导致对重度低血压检测的灵敏度不同，而且放置有创血压监测导管基于医护人员对患者脆弱程度的总体评估，因此分为两个独立组分析。   

严重低血压的发生：在无创组中，56890例(20.7%)患者出现了切皮前严重低血压(MAP≤55mmHg)，而在有创组中，15581例(35.0%)出现了这一结局。（图1）

表1 ：无创和有创组，丙泊酚剂量与最低MAP之间的单变量关系

丙泊酚诱导剂量与切皮前低血压显著相关。无创组OR:1.10（1.07-1.13），P＜0.001;有创组OR:1.15（1.10-1.21）;P＜0.001。                

增加切皮前严重低血压发生率的因素包括：急诊手术、种族、丙泊酚的使用为单次大剂量而不是多次滴定剂量。多次给药与单次给药在无创组的OR：0.67（0.64-0.69）， P＜0.001;有创组OR：0.72（0.67-0.76），P＜0.001。           

降低严重切皮前低血压发生率的因素包括：较高基线血压，较高BMI，以及诱导药物中使用依托咪酯。没有证据表明年龄和ASA分级能产生相关影响。

仅   在有创血压组中观察到，丙泊酚诱导剂量与使用升压药或强   心药次数相关。           在无创   和有创   组   中，   丙泊酚诱导剂量占   FDA指南的比例与三个分位数的血压相对   于基线的降幅均显著相关   (图2)   。    

图2：分位数回归结果显示，丙泊酚剂量占FDA最大值的比例(y轴)与按血压降幅的三个分位数分层的切口前血压降幅之间的关联(x轴)。

将丙泊酚剂量作为二分类变量（基于剂量＞1.5mg/kg）处理的多变量回归模型表明，丙泊酚超过FDA定义的最大诱导剂量与重度低血压的发生概率呈正相关。  

讨论

本研究观察到，丙泊酚诱导剂量与切皮前严重低血压(MAP≤55mmHg)的发生率独立相关。超过1/5的无创血压监测患者和1/3的有创血压监测患者证实了这一结果。

在考虑了所有其他测量因素后，丙泊酚诱导剂量从1mg/kg增加至2mg/kg与重度低血压的发生率增加相关，在无创组中增加约10%，有创组中增加15%。超过FDA推荐剂量使重度低血压的发生概率在无创和有创组中分别增加5%和11%。

研究选择重点关注老年人群，因为他们在面对血流动力学紊乱时的代偿能力较差，而且FDA批准的丙泊酚药品说明书明确建议“大多数老年患者需要约1-1.5mg/kg(大约每10秒20mg)”，在这一人群的全身麻醉诱导期间应『缓慢滴定』和『使用较低的剂量』。

Peacock等人在年龄大于60岁的患者中检测了300、600和1200ml/h的丙泊酚给药速率，发现在较低的输注速率下，丙泊酚给药需求显著降低，同时低血压发生率也较低。本研究报告的平均剂量为114mg，以FDA推荐的速度给药需要60秒，若以300ml/h的速度推注则需超过两分钟。

但作者也指出，在机制水平上，预计丙泊酚对血管张力的影响与其血清浓度有关，给药剂量和给药速度只是被包括其中的变量。丙泊酚剂量与一系列诱导期因素(如患者年龄、合并症、诱导前血压、其他共给药物)都是诱导期血流动力学的重要决定因素。未来有必要开展旨在测试不同麻醉诱导方法以预防诱导后严重低血压的研究。

如何防治全麻诱导后低血压 ？       

容量监测与液体治疗 

有创性监测（如PiCCO）可用于评估血流动力学状态，主要监测指标包括心输出量、心脏指数、每搏量、每搏量变异度和心肌收缩力指数等。对非心脏手术患者，超声测量下腔静脉直径塌陷指数（IVCCI）≥50％可以高特异性预测诱导后低血压，但敏感性较低。

诱导前给予患者一定容量的胶体溶液治疗，可有效降低诱导期间低血压的发生率和血管活性药物的使用率，但应注意监测CVP，避免心脏负荷过重及发生肺水肿。

血管活性药物的应用

综合考虑患者的生理基础，选用合适的血管活性药物，如去氧肾上腺素为非选择性的α1受体激动剂，可以收缩外周血管，提高血压。然而临床中常见的血管活性药物机制不一，患者发生低血压的原因也并不全然相同，这更要求麻醉医生权衡利弊，对症用药。       

诱导药物的选择

与丙泊酚比较，依托咪酯对心血管系统的抑制作用较弱，使患者血流动力学的可控性更强。瑞芬太尼对患者诱导后心血管抑制作用弱，复合使用还可有效预防依托咪酯诱导时发生的肌阵挛。

参考文献 [ 1] S chonberger RB, Dai F, Michel G, et al. Association of propofol induction dose and severe pre- incision hypotension among surgical patients over age 65. J Clin Anesth. 2022;80:110846.

[2] 李成,郑栋煜,袁红斌,等.全麻诱导期血流动力学管理的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2022,38(5):544-548.

内容 | 钮 铮

审核 | Doc.张

编辑 | 小 七

转 载 声 明 原创不易，感谢分享与转载！本篇内容版权归梧桐医学所有，如需转载（开白名单）或领取参考文献原文请联系平台管家Doctor张。