“沿腹主动脉层面游离法”——机器人经腹腔途径根治性左肾切除和0级癌栓取出术

1 病例介绍：患者74岁男性。主因“体检发现左肾占位4个月”就诊。既往高血压史。初步诊断为左肾癌伴随肾静脉癌栓（Mayo 0级）。

2 泌尿系增强CT（如下图）提示左肾不规则占位，直径为10.5cm×6.2cm×6.8cm，增强后明显不均匀强化。左肾静脉内充盈缺损。诊断为左肾癌T4N1M1，肾门淋巴结转移，左肾上腺转移，左肾静脉癌栓Mayo 0级。

3 下图示左肾静脉内充盈缺损，为肾静脉癌栓。

4 下图示从腹主动脉分出的第一支肾动脉分支和第二支肾动脉分支。

5 下图示左肾动脉第三支肾动脉分支。在肾门处有肿大淋巴结。

6 下图示肠系膜上动脉与左肾静脉癌栓的相对位置关系。肾静脉癌栓头端在肠系膜上动脉的左侧。

7 患者行机器人辅助腹腔镜（经腹腔途径）左肾根治性切除术和肾静脉癌栓取出术。我们在公众号既往文章中详细描述过患者摆放体位和穿刺器位置。下图示手术开始时的视野。可见左肾肿瘤体积增大突出。在颜色分界处切开结肠旁沟，达到肾周脂肪层面。

8 下图示游离肾脏内侧上极位置。在肾脏上极的内侧有粉色的组织为胰腺尾部，术中需要注意保护避免损伤。

9 在肾脏内侧层面游离过程中靠近肾门血管处，遭遇到蓝色管腔样结构，为肠系膜上静脉，需要注意保护避免损伤。

10 在肾脏内侧层面游离过程中遇到“凸起”样结构，为左肾静脉。下图中肾静脉增粗位置为含癌栓部分，较细位置为不含癌栓部分。游离左肾静脉。

11 在肾脏内层的层面游离至肾下极水平时，遭遇蓝色管腔样结构，为左侧输尿管，仔细观察可见输尿管蠕动。根治性肾切除术中可先切断左侧输尿管。

12 在输尿管更深层面的迂曲扩张血管，为左侧生殖腺静脉，术中予以切断。游离左肾下极，采用“下极上翻法”尝试将左肾下极掀起。

13 在左肾内侧层面的深方，发现腹主动脉。游离暴露腹主动脉。

14 将腹主动脉由足侧向头侧游离，在肾静脉下方发现肾动脉分支。结合术前影像，两支肾动脉呈并行排列。分别游离两支肾动脉后分别采用Hem-o-lok夹闭后切断。

15 游离左肾静脉，寻找到左肾静脉粗大处与细小处的交界，此处为癌栓头端位置。采用左手的马里兰钳在肾静脉背侧掏空，轻度发力采用Milking技术将癌栓向远心端挤压。助手采用血管夹将不含癌栓处的肾静脉夹闭后切断。

16 下图示肠系膜上动脉的解剖位置。左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉间的夹角内。在游离过程中注意肠系膜上动脉的保护避免损伤。

17 左肾静脉切断后，采用“下极上翻法”向上掀起左肾静脉断端，在其背侧发现第三支肾动脉分支，采用血管夹夹闭后切断。

18 在左肾静脉的头侧有静脉分支，为左侧肾上腺中央静脉，夹闭后切断。

19 术前影像学左侧肾上腺因怀疑转移瘤，术中予以一并切除。

20 在主要动静脉切断后，游离肾脏。在肾脏下极、上极、外侧多个层面分别游离肾脏直到其完全切下。下图示游离肾脏下极背侧层面过程，可见作为背侧解剖标志的腰大肌。

21 术后大体标本照片。

22 左肾肿瘤剖开观。

23 总结：

①本例手术的特点是沿腹主动脉游离的手术策略。通过术前影像学检查总结病例特点，我们发现肿大的淋巴结和增粗的肾静脉癌栓可能对肾门游离造成困难；此外本例患者存在三支肾动脉分支，肾动脉分支的完全切断是减少肾周游离的关键。沿腹主动脉游离的策略有效解决了上述问题，避免了淋巴结和癌栓的遮挡，避免了肾动脉分支的漏扎。

②术中需要保护的组织和对应的位置分别如下：胰腺→肾脏上极内侧；肠系膜上静脉→肾脏内侧近肾门处；腹主动脉→肾脏内侧较深方；肠系膜上动脉→肾静脉前方。

手术导师：北京大学第三医院泌尿外科主任医师 马潞林

手术导师：北京大学第三医院泌尿外科副主任医师 毕海

手术导师：北京大学第三医院泌尿外科主任医师 张洪宪

编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁

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