活体肾移植手术的神经阻滞，你都做过那一种？

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『换肾手术』作为器官移植的先锋，2018年器官移植第一大国美国的肾移植约21247例，其中活体肾移植占比29%。2019年我国肾移植受者共12124例，其中活体肾移植占比14%。相比尸肾移植而言，活体肾移植由于术前准备更充分、肾脏缺血时间更短、并发症更少等优点提高了患者术后生存率，近十年我国活体肾移植的比例明显提升。

手术作为供/受者必须直面的一环，都难逃术后疼痛的问题，如今经超声引导神经阻滞技术日渐成熟，作为麻醉医生应该具备操作能力去更好的解决这一问题。

由于供体和受体手术方式的不同，切口所属的分布神经也有些许不同，由此我们将供/受体区分开讲述，按照手术先后的顺序，我们先来看『肾供体手术』有那些神经阻滞方法。

供体手术  

现今Live-donor的手术方式可选择腹腔镜手术（经腹腔or后腹腔）/开放手术/手辅助腹腔镜手术。由于『后腹腔途径』取肾冷热缺血时间明显缩短，肾移植短期和远期效果都更好，因此我国大多数肾移植手术倾向采取此入路以获取肾源，且大多数『取左侧肾』。

用腹腔镜经后腹腔途径取肾,只需切4个长约1.5cm的切口，腹腔镜器械操作下将供肾切除，之后将其中一个切口扩大至5～7cm,将供肾取出。这些切口的神经分布约在『T8-L1平面』。

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腹横肌平面阻滞（TAPB）  

针对后入路切口，大多选择行『腹横肌平面阻滞』（transversus abdominis plane block，TAPB）。虽然目前大部分肾移植相关区域神经阻滞文章都在探讨TAPB在肾受体手术中的应用，但实际中在肾供体手术中也同样适用。

TAPB常用的『穿刺方式』是将线阵探头横向置于肋缘与髂前上棘中间的腋前线上，将0.25-0.375%的罗哌卡因20-30ml注入腹横肌与腹内斜肌之间，以阻滞T7-T12和L1的前支。值得注意的是区域神经分散范围较广，临床实践中并不是每次都能达到很满意的效果。

图片来源 | 《外周神经阻滞和超声介入解剖》）

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腹直肌鞘阻滞（RSB）  

除了腹横肌平面阻滞外，腹直肌鞘阻滞也可应用在Live-donor手术中。『腹直肌鞘阻滞』（rectus sheath block，RSB）常适用于脐周或腹部正中切口的手术，阻滞的是走形在腹直肌后鞘的肋间神经前皮支，药物剂量通常使用0.5%的罗派卡因10ml。

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胸椎旁神经阻滞（TPVB）  

『胸椎旁阻滞』（thoracic paravertebral block，TPVB）是将局麻药注射进椎旁间隙阻滞胸椎脊神经及其分支以及交感干起到镇痛作用。

Ozlem Yenidünya等人在T11-12单节段进行了胸椎旁阻滞，结果发现无论是术中的循环稳定性、瑞芬太尼的使用量以及术后的镇痛药物用量均有明显减少。针对此类手术Bhatia比较了腹直肌鞘（鞘内注射12.5mg布比卡因）和椎旁阻滞术后镇痛程度，结果未见明显差异。

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竖脊肌平面阻滞（ESP）  

2016年才开始应用的『竖脊肌平面阻滞』(erector spinae plane，ESP)也可应用于此类手术。当局麻药注射进入竖脊肌筋膜深面时药物可沿竖脊肌向头尾两端扩散，因而容易达到有效的阻滞效果。来自T7~L1神经前支的腹部神经均可经过竖脊肌筋膜深面到达腹壁前侧，因此可以选择在T8横突给予0.5%罗哌卡因20 mL。

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受体手术

接受肾移植的终末期肾病患者常常伴有不同程度的心功能不全，合适的神经阻滞不仅能够减少全身麻醉药物的用量从而减轻肾负担，同时也减弱了患者的循环波动，可谓『一箭双雕』。

和取活体供肾手术不同，受者手术时多将肾源安置于『右侧髂窝』处，仅取一个7-10cm的右下腹弧形切口作为唯一路径即可，上端起自髂嵴内上方3cm，斜向右下腹，下达耻骨联合上缘3cm。

切口神经分布为T11-12肋下神经外侧皮支、髂腹下神经（L1）、髂腹股沟神经（L1）等。

除了上述提过的TAPB等阻滞方式，因其切口范围局限，也可以选择进行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞和腰方肌阻滞等方式。

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髂腹下-髂腹股沟神经阻滞（IIN）  

『髂腹下-髂腹股沟神经阻滞』（iliohypogastric and ilioinguinal nerve block，IHN/ IIN）常用于腹股沟和耻骨弓切口的手术镇痛，可将线阵探头横向置于髂前上棘与脐连线处，向头/足侧移动时在腹横肌与腹内斜肌之间可见髂腹下神经和腹股沟神经，成年人单侧给予10ml局麻药足以获得有效的阻滞效果，IIN也可弥补TAPB对L1的阻滞不足。

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腰方肌神经阻滞（QLB）  

『腰方肌神经阻滞』（quadratus lumborum block, QLB）：髂腹下神经和腹股沟神经的阻滞位点除了腹股沟，还可在腰方肌深面。而且QLB局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干较近，使得镇痛持续时间和控制内脏痛方面都更有优势。

对于QLB阻滞，北京朝阳医院王云教授团队提出了一种弓上阻滞的方法，将15-20ml局麻药注入膈肌-腰方肌三角区域，这个方法在简化解剖结构的同时也避免了早期QLB易发生气胸的问题。

参考文献

1. <活体肾移植相关发展概述_邹志锐.pdf>.

2. Bhatia, K., et al., Effect of rectus sheath block vs. spinal anaesthesia on time-to-readiness for hospital discharge after trans-peritoneal hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy: A randomised trial. Eur J Anaesthesiol, 2021. 38(4): p. 374-382.

3. Yenidunya, O., et al., Anesthesia management with ultrasound-guided thoracic paravertebral block for donor nephrectomy: A prospective randomized study. J Clin Anesth, 2017. 37: p. 1-6.