EAU指南：泌尿系感染

3. 准则 3.1. 分类

存在不同的UTI分类系统。使用最广泛的是疾病控制和预防中心（CDC）[6]，美国传染病学会（IDSA）[7]，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）[8]以及美国食品和药物管理局（FDA）[9，10]开发的那些。目前的UTI指南经常使用简单和复杂的UTI的概念，并进行许多修改（图1）。2011年，泌尿外科感染EAU部门根据UTI的临床表现、UTI的解剖水平、感染的严重程度、危险因素的分类以及适当抗菌治疗的可用性，提出了ORENUC分类系统[11]。

图1：简单和复杂的UTI的概念

EAU泌尿外科感染指南采用了以下UTI分类：

抗菌剂管理

尽管抗生素使用对患者的益处是显而易见的，但过度使用和滥用已导致尿路致病菌耐药性问题日益严重，对公共卫生 构成严重威胁[13，14]。在急症医院，20-50%的处方抗生素是不必要的或不合适的[15]。作为回应，一项全球倡议寻求将抗菌素管理计划纳入医疗保健[16]。抗菌药物管理旨在优化临床结果并确保具有成本效益的治疗，同时最大限度地减少抗菌药物使用的意外后果，例如艰难梭菌等医疗相关感染、毒性、毒性、毒性选择和耐药菌株的出现[17]。

管理计划有两组主要行动。第一套要求在符合指南的患者层面使用推荐的护理。第二套描述了实现遵守授权指导的战略。这些措施包括教育和反馈等有说服力的行动，以及与当地处方集相关的限制可用性。2017年更新的一项关于改善医院住院患者抗生素处方实践的干预措施有效性的Cochrane综述发现，高质量证据表明，此类干预措施可有效提高抗生素政策的依从性，从而缩短抗生素治疗时间，并可能缩短住院时间。该评价发现，没有证据表明减少抗生素使用会增加死亡率[18]。

抗菌素管理计划的重要组成部分是[19]：

定期对工作人员进行最佳使用抗微生物药物的培训;

遵守地方、国家或国际准则;

定期到访病房，并咨询传染病医生和临床微生物学家;

审核依从性和治疗结果;

定期监测和反馈处方者的表现和当地的病原体耐药性特征。

2016年对医疗机构中各种抗菌药物管理干预措施有效性证据的系统综述确定了九项管理目标的145项研究。指南驱动的经验性治疗使用限制的抗生素选择，包括降级、静脉注射至口服转换、治疗药物监测和床旁会诊，使死亡率相对风险降低 35%（95% CI 20-46%）。使用降级（根据更窄谱的药物进行调整）显示，死亡率的RRR为56%（95%CI 34–70%）[20]。

为促进当地行动和审核，制定了一套有效、可靠且适用的抗生素使用质量指标，用于治疗复杂性UTI住院患者[21]。在荷兰使用该药物似乎可缩短住院时间[22]。2014年4月至2017年2月对Pubmed进行的文献检索[20]未发现与UTI管理计划相关的进一步随机对照试验（RCT）。迫切需要进行研究，为泌尿外科患者管理计划的有效性提供高质量的证据。

成人无症状菌尿

3.3.1. 背景

无症状个体（无症状菌尿-ABU）中细菌的尿生长很常见，对应于共生定植[23]。临床研究表明，ABU可以预防对有症状的UTI的二重感染，因此ABU的治疗应仅在证明对患者有益的情况下进行，以避免选择抗菌素耐药性和根除潜在保护性ABU菌株的风险[24，25]。本节的目的是支持临床医生决定何时应该或不应该治疗ABU。

流行病学、病因学、病理生理学

无症状菌尿发生在估计1-5%的健康绝经前女性中。在其他方面健康的老年女性和男性中，这一比例上升至4-19%，糖尿病患者为0.7-27%，孕妇为2-10%，机构化老年人群为15-50%，脊髓损伤患者为23-89%[26]。年轻男性的无症状菌尿并不常见，但当检测到时，必须考虑慢性细菌性前列腺炎。ABU中的细菌谱与在单纯或复杂的UTI中发现的物种相似，这取决于是否存在危险因素（见第3.4和3.7节）。

诊断评估

无尿路症状个体的无症状菌尿由显示细菌生长的中游尿液样本> 105女性连续两次样本的cfu/mL[27]和男性的一次单一样本[28]。在单个导管插入的样本中，细菌生长可能低至102cfu/mL被认为是男性和女性中真正的菌尿[26，29]。如果病史没有备注，则上尿路膀胱镜检查和/或影像学检查不是强制性的。如果检测到产生脲酶的细菌（即奇异变形杆菌）的持续生长，则必须排除尿路结石形成[30]。在男性中，必须进行直肠指检（DRE）以调查前列腺疾病的可能性（见第3.11节）。

证据摘要

对2000年1月至2016年11月的文献进行系统检索，发现了3，582个标题，其中224个被选用于全文综述，50个被纳入[31]。对于妊娠亚组，在泌尿外科手术前，绝经后妇女和机构化老年患者仅纳入来自RCT的数据，并进行了meta分析[31]。对于其他亚组，非随机对照试验也被纳入叙述性分析[31]。系统评价未涵盖以下患者群体：免疫功能低下的患者;念珠菌尿症患者;功能障碍和/或重建的下尿路患者;和留置导管患者。对于这些组，使用结构化文献检索更新了指南。解决的证据问题是：对于无症状菌尿患者，最有效的治疗方法是什么？

疾病管理

没有确定的危险因素的患者

无症状菌尿不引起肾脏疾病或损伤[32]。只有一项前瞻性、非随机研究调查了ABU治疗对成人、非糖尿病、非孕妇的效果[33]，发现有症状的UTI发生率无差异。此外，由于在大多数高危患者亚组中，ABU的治疗已被证明是不必要的，因此小组一致认为，这些亚组的结果也可以应用于没有确定危险因素的患者。因此，对于没有危险因素的患者，不建议进行 ABU 筛查和治疗。

ABU和复发性UTI患者，其他方面健康

一项随机对照试验调查了ABU治疗对没有明确危险因素的复发性有症状UTI的女性患者的效果[25]，并表明与未治疗的患者相比，ABU治疗会增加后续有症状UTI发作的风险（RR 0.28，95% CI 0.21- 0.38;n=673）。自发发展的ABU的这种保护作用可用作复发性有症状UTI女性患者的预防工作;因此，不推荐治疗 ABU。

孕妇

3.3.5.3.1. ABU的治疗对孕妇有益吗？

鉴定出12项将ABU的抗生素治疗与安慰剂对照或不治疗进行比较的RCT[34-45]，以及不同的抗生素剂量和方案，10项在1988年之前发表，10项在2015年发表。11项随机对照试验（n=2，002）报告了有症状的UTI发生率[34，36-44，46]。与安慰剂治疗或无治疗相比，抗生素治疗显著减少了有症状的UTI数量（平均RR 0.22，95% CI 0.12至0.40）。

6项随机对照试验报告了菌尿的消退[34-36，38，41，43]。与安慰剂相比，抗生素治疗在缓解菌尿方面是有效的（平均RR 2.99，95% CI 1.65- 5.39;n=716）。8项随机对照试验报告了低出生体重发生率[34，36-39，42，45，46]。与安慰剂或不治疗相比，抗生素治疗与较低的低出生体重发生率相关（平均RR 0.58，95% CI 0.36- 0.94;n = 1，689）。4项随机对照试验报告了早产率[42，43，45，46]。与安慰剂或不治疗相比，抗生素治疗与较低的早产率相关（平均RR 0.34，95% CI 0.18 - 0.66;n = 854）。

根据抗生素治疗对母体和胎儿的有益作用，孕妇应进行ABU筛查和治疗。然而，该小组希望强调，大多数现有研究的方法学质量较低，并且从60年代到80年代。自那时以来，诊断和治疗方案以及获得医疗服务的机会发生了巨大变化。因此，该建议的证据质量较低。在一项关于方法学质量较高的最新研究中，抗生素治疗的有益效果并不那么明显[46]。因此，建议参考国家对孕妇的建议。

3.3.5.3.2. 在怀孕期间治疗ABU时应采用哪个治疗期？

鉴定出16项RCT比较了不同抗生素治疗对ABU孕妇的疗效[47-62]。这些研究之间存在显著的异质性。研究比较了不同的抗生素方案或不同持续时间的相同抗生素方案。治疗的持续时间从单剂量到连续治疗（直到分娩）不等。出于实际目的，Widmer等人先前发表的Cochrane综述所使用的分组策略经过一些修改后被采用[63]。以下治疗组用于比较：

1. 单剂量（单日）;

2. 短期课程（2-7天）;

3. 长课程（8-14天）;

4. 连续（直到交付）。

9项研究比较了单次治疗与短程治疗[48，52，53，57-62]，1项研究比较了单次治疗与长程治疗[56]，1项研究比较了长疗程治疗与连续治疗[49]。由于目前的做法中未使用长期和连续的抗生素治疗，因此仅介绍了将单剂量与标准短程治疗进行比较的研究。

单剂量与短程治疗的比较

3项随机对照试验报告了有症状的UTI发生率[52，61，62]，两个持续时间之间无显著差异（平均RR 1.07，95% CI 0.47- 2.47;n=891）。9项随机对照试验报告了ABU消退率[48，52，53，57-62]，两个持续时间之间没有显著差异（平均RR 0.97，95% CI 0.89-1.07;n=1，268）。6项随机对照试验报告了副作用发生率[48，52，57，58，60，61]。与短程治疗相比，单剂量治疗的副作用显著减少（平均RR 0.40，95% CI 0.22- 0.72;n=458）。3项随机对照试验报告了早产率[52，54，62]，两个持续时间之间无显著差异（平均RR 1.16，95% CI 0.75- 1.78;n=814）。一项随机对照试验报告了低出生体重的发生率[62]。与短程治疗相比，单次剂量持续时间内低出生体重的婴儿明显更多（平均RR 1.65，95% CI 1.06至2.57;n = 714）。

根据数据分析，单剂量治疗与显着较低的副作用率相关，但低出生体重率显着较高。因此，应采用标准的短期治疗来治疗妊娠期的ABU;然而，应该强调的是，支持这一建议的科学证据的总体质量很低。

有已确定的危险因素的患者

糖尿病

据报道，即使病情控制良好，糖尿病也与较高的ABU频率相关[64]。一项随机对照试验表明，根除 ABU 并不能降低糖尿病患者有症状的 UTI 和感染性并发症的风险。两组首次出现症状的时间也相似。此外，未经治疗的ABU与糖尿病肾病无关[65]。因此，不建议对控制良好的糖尿病进行 ABU 筛查和治疗。然而，调节不良的糖尿病是有症状的UTI和感染性并发症的危险因素。

绝经后妇女的ABU

老年女性ABU的发病率增加[66]。4项随机对照试验比较了绝经后女性人群中ABU抗生素治疗与安慰剂对照或不治疗，以及不同抗生素剂量和治疗方案[67-70]。这些研究中的女性大多是养老院的居民，这可能会对本分析结果产生偏见。3项随机对照试验报告了有症状的UTI发生率（平均RR 0.71，95% CI 0.49- 1.05;n=208）和菌尿消退率（平均RR 1.28， 95% CI 0.50， 3.24;n=203）[52，61，62]，抗生素治疗无显著获益。因此，绝经后妇女的 ABU 不需要治疗，应像绝经前妇女一样进行治疗。

老年住院患者

在老年住院患者中，ABU的发生率为15-50%[71]。在多发性疾病和精神恶化患者中，很难鉴别ABU与有症状的UTI，并且可能是不必要的抗生素治疗的原因[72，73]。7项随机对照试验比较了ABU的抗生素治疗与安慰剂对照或不治疗老年患者，使用不同的抗生素剂量和方案[67-70，74-76]。

3项随机对照试验报告了有症状的UTI发生率[67，69，74]。与安慰剂治疗或不治疗相比，抗生素治疗在降低有症状的UTI发生率方面没有显着益处（平均RR 0.68，95%CI 0.46至1.00;n = 210）。6项随机对照试验报告了菌尿的消退[67，69，70，74-76]。与安慰剂相比，抗生素治疗在ABU消退方面没有益处（平均RR 1.33，95%CI 0.63至2.79;n = 328）。一项RCT比较了ABU根除前后该患者组的尿失禁发生率，发现抗生素治疗无效[77]。因此，不建议在该患者组中进行ABU的筛查和治疗。

肾移植患者

2项随机对照试验和2项回顾性研究比较了抗生素治疗与不治疗对肾移植患者的效果[78-81]。对两种随机对照试验的Meta分析发现抗生素治疗在减少有症状的UTI方面没有益处（RR 0.86，95% CI 0.51 - 1.45;n = 200）。两项回顾性研究得出了相同的结论。此外，在长达24个月的长期随访期间，ABU清除率、移植物丢失率或肾功能改变率无显著差异[78-81]。因此，不建议肾移植受者治疗 ABU。

下尿路功能失调和/或重建的患者

下尿路功能障碍（LUTD）患者（例如继发于多发性硬化症的神经源性膀胱患者、脊髓损伤患者、膀胱排空不完全患者、新膀胱和回肠膀胱成形术患者、使用清洁间歇性导管插入术（CIC）的患者以及回肠导管、原位膀胱置换术和大陆储液器的患者）经常定植[82，83]].研究表明，在这些患者组中，ABU治疗没有益处[84，85]。此外，在非自发性ABU的LUTD患者中，故意使用ABU菌株定植（大肠杆菌83972）已显示出对症状复发的保护作用[84，85]。因此，不推荐在这些患者群体中筛查和治疗 ABU。如果这些患者群体出现复发性有症状的UTI（见第3.5节），则在进行任何治疗之前，必须考虑自发发展的ABU对下部UTI的潜在保护作用。

3.3.5.4.6. 在泌尿道中使用导管的患者

留置或耻骨弓上导管和肾造瘘管的患者总是成为ABU的携带者，抗生素治疗没有获益[86]。这也适用于ABU和留置输尿管支架患者[87]。不推荐对导管相关菌尿进行常规治疗。有关详细建议，请参见第 3.8 节。

接受导管放置/交换的ABU患者

对于未进行留置尿道导管置换术的简便患者，ABU不被视为危险因素，不应进行筛查或治疗[88]。在接受肾造瘘管置换和留置输尿管支架置入术的患者中，ABU被认为是感染性并发症的危险因素[89];因此，建议在手术前进行筛查和治疗。

免疫功能低下和重度患病的患者，念珠菌尿症患者

必须单独考虑这些患者群体，并且应在每种情况下评估ABU筛查和治疗的益处。无症状念珠菌尿症患者可能有潜在的疾病或缺陷，尽管不一定。不推荐治疗无症状念珠菌尿[90]。

泌尿外科手术前

在不进入泌尿道的诊断和治疗过程中，ABU通常不被认为是危险因素，并且不需要筛查和治疗。另一方面，在进入尿路和破坏粘膜的手术中，特别是在内窥镜泌尿外科手术中，菌尿是一个明确的危险因素。

2项随机对照试验[91，92]和2项前瞻性非随机研究[93，94]比较了抗生素治疗与经尿道前列腺或膀胱肿瘤切除术前不治疗的效果。在两种随机对照试验的荟萃分析中，与不治疗相比，抗生素治疗显著减少了术后对症UTI的数量（平均RR 0.20，95% CI 0.05- 0.86;n=167）。与两种随机对照试验中不治疗相比，抗生素治疗的术后发热和败血症发生率也显著降低。一项随机对照试验（RCT）纳入了接受选择性内镜泌尿外科手术的脊髓损伤患者，发现ABU的单剂量或术前短期抗生素治疗之间术后UTI的发生率无显著差异[95]。

因此，在进行此类干预之前必须进行尿培养，如果是ABU，建议进行术前治疗。

骨科手术前

一项RCT（n=471）和一项多中心队列研究（n=303）比较了ABU治疗与骨科手术前不治疗（髋关节置换术/半关节置换术或全膝关节置换术）的治疗[96，97]。两项研究均未显示抗生素治疗在假体关节感染方面具有有益效果（分别为3.8%对0%和3.9%对4.7%）。该队列研究报告称，术后有症状的UTI发生率无显著差异（0.65% vs 2.7%）[97]。因此，在关节成形术之前，不建议治疗菌尿。

药理管理

如果决定根除 ABU，可根据性别、医学背景和复杂性（3.7.5 节）给予与症状性无并发症（第 3.4.4.4 节）或复杂性（第 3.7.5 节）相同的抗生素选择和治疗持续时间。治疗应根据情况进行，而不是经验性的。

3.3.6. 后续行动

尚无专注于 ABU 治疗后随访的研究。

3.3.7. 证据摘要和ABU管理建议

3.4. 无并发症的膀胱炎

简介

无并发症的膀胱炎被定义为急性、散发性或复发性膀胱炎，仅限于非妊娠女性，且尿路内无已知相关的解剖和功能异常或合并症。

流行病学、病因学、病理生理学

几乎一半的女性在其一生中至少会经历一次膀胱炎发作。近三分之一的女性在24岁时至少发生过1次膀胱炎[98]。危险因素包括、使用杀精剂、新的性伴侣、有 UTI 病史的母亲和儿童期 UTI 病史。大多数无并发症的膀胱炎病例是由大肠杆菌引起的。

诊断评估

临床诊断

根据下尿路症状（排尿困难、尿频和尿急）的集中病史和无阴道分泌物，诊断无并发症的膀胱炎的可能性很高[99，100]。在老年女性中，泌尿生殖系统症状不一定与膀胱炎有关[101，102]。

鉴别诊断

应将无并发症的膀胱炎与 ABU 区分开来，ABU 被认为不是感染，而是共生定植，不应对其进行治疗，因此也不应进行筛查，除非在明确定义的情况下将其视为危险因素（参见第 3.3 节）。

实验室诊断

对于表现为单纯性膀胱炎尿液分析（即尿培养、浸渍棒试验等）典型症状的患者，诊断准确性仅略有提高[103]。然而，如果诊断不明确，试纸分析会增加无并发症的膀胱炎诊断的可能性[104，105]。对于有非典型症状的患者以及对适当的抗菌治疗无反应的患者，建议进行尿培养[106，107]。

无并发症的膀胱炎的诊断评估的证据和建议摘要

疾病管理

建议使用抗菌治疗，因为与安慰剂相比，接受抗菌药物治疗的女性临床成功的可能性显著更高[108]。对于有轻度至中度症状的女性患者，可考虑将对症治疗（例如布洛芬）作为抗菌治疗的替代药物，并咨询个体患者[109-112]。抗菌治疗的选择应以[99]为指导：

病因病原体的谱系和易感性模式;

在临床研究中对特定适应症的疗效;

耐受性和不良反应;

不良生态影响;

成本;

可用性。

根据这些原则和欧洲现有的易感性模式，如果可行，应考虑口服磷霉素氨丁三醇3g，单次给药，匹美西林400mg，3次/d，3-5日，以及呋喃妥因（例如呋喃妥因一水合物/大晶100mg，一日2次，连服5日），作为一线治疗[113-116]。

替代性抗菌药物包括单独使用甲氧苄啶或与磺胺联合使用。复方新诺明（160/800mg，每日2次，连服3日）或甲氧苄啶（200mg，1次，2次，5日）仅应考虑作为大肠杆菌耐药率已知为<20%的地区的首选药物[117，118]。

氨基青霉素不再适合经验性治疗，因为全球范围内大肠杆菌耐药性高。由于生态附带损害，不建议将氨基青霉素与β-内酰胺酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸）和口服头孢菌素联合使用，但可用于特定病例[119，120]。

重要提示：

2019年3月11日，欧盟委员会对氟喹诺酮类药物的使用实施了严格的监管条件，因为氟喹诺酮类药物具有致残性和潜在的长期副作用[121]。这项具有法律约束力的决定适用于所有欧盟国家。已敦促国家当局执行这项裁决，并采取一切适当措施促进正确使用这类抗生素。在无并发症的膀胱炎中，仅当认为不适合使用通常推荐用于治疗这些感染的其他抗菌剂时，才应使用氟喹诺酮类药物[121]。

妊娠期膀胱炎

短期抗菌治疗也可考虑用于妊娠期膀胱炎的治疗[122]，但并非所有抗微生物药物都适合妊娠期。一般来说，可以考虑青霉素，头孢菌素，磷霉素，呋喃妥因（不是在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症和妊娠结束时），甲氧苄啶（不在前三聚苯胺中）和磺胺类药物（不是在最后一个三聚铵中）。

男性膀胱炎

无前列腺受累的男性膀胱炎不常见，应归类为复杂性感染。因此，对于有UTI症状的男性，需要使用渗透到前列腺组织的抗菌素进行治疗。建议治疗持续时间至少为7日，如果根据药敏试验，最好使用甲氧苄啶磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类药物（见第3.4.4.4节）[123]。

肾功能不全

在肾功能不全患者中，抗菌药物的选择可能受到肾脏排泄减少的影响。然而，大多数抗微生物药物具有广泛的治疗指数。在肾小球滤过率 （GFR） < 20 mL/min 之前，无需调整剂量，但具有肾毒性的抗菌药物（例如氨基糖苷类药物）除外。袢利尿剂（例如呋塞米）和头孢菌素的组合是肾毒性的。呋喃妥因禁用于肾小球滤过率 （eGFR） 估计小于 30 ml/min/1.73m 的患者2因为药物的积累导致副作用增加以及尿路恢复减少，并有治疗失败的风险[124]。

无并发症的膀胱炎的抗菌治疗的证据和建议摘要

表1：建议用于无并发症膀胱炎的抗菌治疗方案

SD = 单剂量;b.i.d = 每天两次;t.i.d = 每天三次。

3.4.5. 后续行动

无症状患者不需要常规治疗后尿液分析或尿培养[26]。对于症状在治疗结束时未消退的女性，以及症状消退但在2周内复发的女性，应进行尿培养和抗微生物药物敏感性检测[125]。对于这种情况下的治疗，应该假设感染生物体对最初使用的药物不敏感。应考虑使用其他药物进行7日治疗[125]。

复发性尿路感染

简介

复发性尿路感染 （rUTI） 是无并发症和/或复杂性 UTI 的复发，在过去六个月内，复发频率至少为 3 次 UTI/年或 2 次 UTI。虽然 rUTI 包括下尿路感染（膀胱炎）和上尿路感染（肾盂肾炎），但反复发作的肾盂肾炎应提示考虑复杂的病因。

诊断评估

复发性尿路感染很常见。风险因素概述见表2。rUTI 的诊断应通过尿培养进行确认。由于诊断率低，不常规推荐进行广泛的常规病情检查，包括膀胱镜检查、影像学检查等[126]。然而，在非典型病例中应立即进行，例如，如果怀疑肾结石、流出道梗阻、间质性膀胱炎或尿路上皮癌。

表2：女性rUTI的年龄相关性[71，101，127]

疾病管理、随访

rUTIs的预防包括关于避免危险因素、非抗菌措施和抗菌预防的咨询[125]。这些干预措施应按此顺序进行。必须识别和治疗任何泌尿系统危险因素。应以最佳方式治疗大量残余尿液，包括在判断适当时进行清洁间歇性导尿 （CIC）。

证据摘要

2021年5月31日的截止时间的广泛文献检索确定了3，604篇摘要，其中361篇被选为全文审查。总共选择了114篇基于系统文献检索的系统评价或指南以及131篇原始出版物进行进一步分析。从所评价研究的参考文献中确定了另外18篇相关出版物。根据预防方法将选定的研究分配到九个亚组中的一个。解决的证据问题是：在患有复发性症状性下UTI的女性中，哪些干预措施可以降低复发率？

3.5.3.2. 行为改变

在开始长期预防性药物治疗之前，应告知rUTI女性避免风险（如，补液不足、习惯性和后排尿延迟、排便后从后向前擦拭、冲洗和穿闭塞内衣），尽管关于这些方法的证据有限[128，129]。].一项开放性随机对照试验发现，对于低饮酒量的 rUTI 绝经前女性（< 1.5 L/d），在 12 个月内可减少膀胱炎发作次数和抗生素使用[130]]

非抗菌预防

荷尔蒙替代

根据4项meta分析的结果，局部雌激素入院（以乳霜或子宫托形式）显示有预防rUTI的趋势[131-134]。所有研究均报告，与安慰剂相比，应用优于安慰剂，但与抗生素相比较差。由于其药代动力学，阴道入院没有系统的副作用，但可能发生局部刺激和轻微出血。与安慰剂相比，口服雌激素的使用对rUTI预防无效，此外，它与不利的系统性副作用特征有关。一项纳入30例口服避孕药的绝经前女性的前瞻性非比较性研究报告称，局部雌激素入院的有益效果[135]。

免疫活性预防

一些基于9项随机对照试验的meta分析和系统评价显示，与安慰剂相比，口服OM-89免疫治疗是预防rUTI的有效且安全的方法 < [132，136，137]。在对3种小型RCT进行的meta分析中，与安慰剂相比，含有10株热杀灭尿路致病菌的阴道栓剂显著降低了rUTI的风险[136-138]。加强治疗的预防效果更为明显。

3.5.3.3.3. 用益生菌（乳酸杆菌属）进行预防

纳入4项结果不同的meta分析和10项相关系统评价[132，139-151]。2项meta分析报告，与安慰剂相比，有效益生菌对预防rUTI有显著的积极作用[143，145]。四项荟萃分析的矛盾结果是分析不同乳酸杆菌菌株和不同给药方案，治疗持续时间和患者群体的结果。大多数研究得出结论，并非所有乳酸菌菌株都对阴道菌群恢复和rUTI预防有效。鼠李糖乳杆菌GR-1、罗伊氏乳杆菌B-54、罗伊氏乳杆菌RC-14、干酪乳杆菌和脆皮乳杆菌CTV-05的疗效最高[132，141，143，145]。尽管Meta分析纳入了所有已知的乳酸杆菌菌株，未显示显著的治疗获益[132，141，143，145]，但敏感性分析排除了使用无效菌株的研究，结果产生了积极的治疗效果[143]。

在10篇系统评价中，有7篇得出结论，阴道益生菌预防对预防rUI具有有益的临床影响[133，134，139，142，144，146-149，151]。现有数据质量太低，无法让小组就益生菌预防的入院途径，最佳剂量和治疗时间提出建议。

3.5.3.3.4. 蔓越莓的预防

纳入6项meta分析和若干项系统评价，包括82项临床试验[132，152-156]。一项Cochrane评价和meta分析发现，与安慰剂、水治疗或不治疗相比，蔓越莓产品总体上或复发性UTI女性的出现率均无显著降低[152]。然而，随后的5项meta分析得出结论，在某些患者群体中，食用含蔓越莓的产品可预防UTI[132，153-156]。meta分析的不同结局可导致纳入研究的临床和方法学异质性[157]。虽然蔓越莓产品的疗效尚不清楚，但小组的共识是，临床医生可能会推荐它们用于预防 rUTI，因为据报道，由于蔓越莓产品具有良好的利害比，因此她们被告知证据基础较弱。然而，没有关于适当剂量和治疗持续时间的明确临床证据。

3.5.3.3.5. 用D-甘露糖预防

一项meta分析纳入了1项随机对照试验、1项随机交叉试验和1项前瞻性队列研究，分析了390例患者的数据，发现与安慰剂相比，D-甘露糖对预防RUTI有效，且疗效与抗生素预防相当[158]。另一项系统评价得出结论，D-甘露糖对UTI有显著影响，但需要进一步研究来证实这些发现[139]。

3.5.3.3.6. 骨内膜滴注

膀胱内膜滴注透明质酸（HA）和硫酸软骨素（CS）已被用于糖胺聚糖（GAG）层补充，用于治疗间质性膀胱炎、膀胱过度活动症、放射性膀胱炎，以及预防rUTI[159]。一项基于2项RCT和2项非RCT的meta分析（n=143）发现，与对照组治疗相比，HA和HA-CS治疗的UTI发病率显著降低，HA和HA-CS治疗的平均UTI复发时间显著延长[160]。此外，使用HA-CS对两种随机对照试验进行的亚组分析报告，每位患者/年的UTI发生率显着降低，平均UTI复发时间显着延长，盆腔疼痛和尿急/频率（PUF）总分显着提高。然而，治疗后24小时尿频没有显著改善[160]。

另一项meta分析（n=800）包括2项随机对照试验和6项非随机对照试验发现，与对照组HA相比，联合或不联合CS，其平均UTI发病率显著降低，UTI复发时间显著延长[161]。此外，HA-CS治疗与PUF总数和症状评分的平均降低显著增加相关，随访期间UTI复发患者的百分比也较低[161]。

由于随机对照研究仅适用于 HA 加 CS，因此联合治疗的证据质量高于单独使用 HA。

3.5.3.3.7. 马尿酸乌洛托品

2012年的一项Cochrane综述基于13项研究，其中异质性水平较高，结论是马尿酸乌洛托品可能对无肾束异常的患者有效预防UTI，尤其是用于短期预防时[162]。然而，一项基于6项研究的2021年meta分析发现，尽管研究显示马尿酸乌洛托品在预防rUTI方面有获益的趋势，但马尿酸乌洛托品的疗效与任何对照者之间没有统计学意义差异[163]。由于这些相互矛盾的结果，不能建议使用乌洛托品。

预防尿路感染的抗菌剂

连续低剂量抗菌素预防和后预防

纳入4项meta分析以及大量系统评价和指南[134，164-174]。所有可用的meta分析都得出结论，与安慰剂治疗或不治疗相比，抗生素预防是对抗UTI复发的最有效方法[164-166]。抗微生物药物可作为持续低剂量预防药物进行较长时间的治疗，或作为后预防。两种方法的疗效无显著差异。对于持续抗微生物药物预防的最佳持续时间尚无共识，研究报告治疗持续时间为 3 至 12 个月。停药后，UTI往往会再次发生，特别是在那些每年有三次或更多感染的人中。在咨询后，以及行为矫正和非抗菌措施不成功时，必须提供持续的低剂量抗微生物药物和后预防。

抗生素间结局的差异未达到统计学意义。药物的选择应基于局部耐药模式。治疗方案包括呋喃妥因50mg或100mg，每日一次，磷霉素氨丁三醇3g，每10天一次，甲氧苄啶100mg，1次/d，妊娠期间头孢氨苄125mg或250mg，或头孢克洛250mg，1次/d[125，175]。对于在妊娠前有频繁UTI病史的孕妇，应考虑进行后预防，以降低其感染UTI的风险[176]。

自我诊断和自我治疗

对于依从性良好的患者，应考虑自我诊断和采用抗菌药物短期治疗方案进行自我治疗[177]。抗微生物药物的选择与散发性急性无并发症 UTI 的选择相同（第 3.4.4.4 节）。

rUTI的诊断评估和治疗的证据和建议摘要

3.6. 无并发症的肾盂肾炎

无并发症的肾盂肾炎被定义为肾盂肾炎，仅限于无已知相关泌尿系统异常或合并症的非妊娠绝经前妇女。

诊断评估

临床诊断

肾盂肾炎表现为发热（>38°C）、寒战、胁腹痛、恶心、呕吐或肋脊角压痛，伴或不伴膀胱炎的典型症状[178]。急性肾盂肾炎的孕妇需要特别注意，因为这种感染不仅可能对贫血、肾和呼吸功能不全的母亲产生不利影响，还会对早产和分娩更频繁的未出生婴儿产生不利影响[179]。

鉴别诊断

尽快区分无并发症和复杂性主要梗阻性肾盂肾炎至关重要，因为后者可迅速导致尿脓毒症。这种鉴别诊断应通过适当的影像学技术进行（见第3.6.1.4节）。

实验室诊断

建议进行尿液分析，包括评估白细胞、红细胞和亚硝酸盐，以用于常规诊断[180]。此外，在所有肾盂肾炎病例中均应进行尿培养和抗菌药敏试验。

影像学诊断

对于有尿石症、肾功能紊乱或尿pH值高病史的患者，应进行超声（US）评估上尿路，以排除尿路梗阻或肾结石疾病[181]。如果患者在治疗72小时后仍发热，应考虑进行其他检查，例如造影剂增强计算机断层扫描（CT）或排泄性尿路造影，或者如果临床状态恶化，则立即进行[181]。对于妊娠期女性并发症因素的诊断，应优先使用US或磁共振成像（MRI），以避免对胎儿的辐射风险[181]。

无并发症的肾盂肾炎的诊断性评估的证据和建议摘要

疾病管理

门诊治疗

氟喹诺酮类和头孢菌素是唯一可推荐用于无并发症肾盂肾炎口服经验性治疗的抗菌药物[182]。然而，口服头孢菌素的血液和尿液浓度明显低于静脉注射头孢菌素。应避免使用呋喃妥因、口服磷霉素和匹美西林等其他药物，因为关于其疗效的数据不足[183]。在氟喹诺酮类药物超敏反应或已知耐药的情况下，其他可接受的选择包括甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 （160/800 mg） 或口服 β-内酰胺类药物（如果已知尿路病原体易感）。如果在没有抗微生物药物敏感性结果的情况下使用此类药物，应初始静脉注射长效胃肠外抗微生物药物（例如头孢曲松）。对于急性肾盂肾炎，短门诊抗生素疗程已被证明在临床和微生物学成功方面相当于较长的治疗时间。然而，这与4-6周内较高的感染复发率有关，需要根据当地政策和耐药模式进行调整[184]。

住院治疗

对于需要住院治疗的无并发症肾盂肾炎患者，最初应采用静脉抗菌方案进行治疗，例如氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物（联合或不联合氨苄西林）或广谱头孢菌素或青霉素[185]。头孢洛扎内/他唑巴坦在无并发症的肾盂肾炎患者中的临床反应率超过90%[186，187]。在耐左氧氟沙星的病原体中，复合治愈率也明显高于左氧氟沙星[188]。头孢他啶-阿维巴坦联合用药已被证明可有效治疗对头孢他啶耐药性肠杆菌和铜绿假单胞菌UTI有效[189]。

新型抗菌药物包括亚胺培南/西司他丁、头孢卓醇、美罗培南-伐布巴坦和普拉唑胺。一项2期随机试验研究了亚胺培南/西司他丁，结果显示临床反应率良好[190]。头孢他啶-阿维巴坦和多里培南对头孢他啶非易感病原体的疗效相似，在这种情况下可能替代碳青霉烯类药物[191]。美罗培南-伐硼巴坦在3期随机对照试验中不劣于哌拉西林-他唑巴坦[192]。它对治疗碳青霉烯类耐药肠杆菌也有效，与现有的最佳治疗相比，治愈率为65%[193]。在治疗肠杆菌引起的cUTI和急性肾盂肾炎方面，每日使用普拉沙霉素不劣于美罗培南，包括耐多药菌株[194]。头孢曲罗醇在2期随机对照试验中治疗耐多药革兰氏阴性感染患者的复杂UTI方面不亚于亚胺培南/西司他丁[195]。

碳青霉烯类药物和新型广谱抗菌药物应仅在早期培养结果表明存在多重耐药微生物的患者中考虑。这些药物之间的选择应基于局部耐药模式，并根据药物敏感性结果进行优化。对于有尿脓毒症体征的患者，有必要对产生ESBL的微生物进行经验性抗微生物药物覆盖[196]。最初接受胃肠外治疗且临床改善且可耐受口服液的患者可能会转为口服抗菌治疗[197]。

治疗无并发症的肾盂肾炎的证据和建议摘要

表3：单纯性肾盂肾炎的经验性口服抗菌治疗方案建议方案

b.i.d = 每天两次;q.d = 每天。

表4：单纯性肾盂肾炎的经验性胃肠外抗菌治疗方案建议

b.i.d = 每天两次;t.i.d = 每天三次;q.d = 每天;o.d = 每天一次。

对于肾盂肾炎的孕妇，如果症状轻微且密切随访可行，也可考虑门诊治疗并给予适当的胃肠外抗菌药物[198，199]。在更严重的肾盂肾炎病例中，通常需要住院和支持性治疗。临床改善后，胃肠外治疗也可以改用口服治疗，总治疗时间为7~10天。对于发热性UTI、肾盂肾炎或复发性感染的男性，或者当怀疑有并发症因素时，建议至少治疗持续时间为2周，最好使用氟喹诺酮类药物，因为前列腺受累频繁[200]。

3.6.4. 后续行动

治疗后无症状患者的治疗后尿液分析或尿培养不适用。

复杂的尿路感染

简介

复杂性UTI（cUTI）发生在与宿主相关的因素（例如潜在的糖尿病或免疫抑制）或与泌尿道相关的特定解剖学或功能异常（例如梗阻、逼尿肌功能障碍引起的不完全排尿）被认为会导致比无并发症的感染更难根除的感染的个体中[201-203]。].关于cUTI治疗的新见解也提示考虑由多重耐药性尿路病原体引起的感染[204]。表5概述了通常接受导致cUTI的潜在因素。cUTI的命名包括各种基础疾病，导致显着异质的患者群体。因此，显而易见的是，评估和治疗 cUTI 的通用方法是不够的，尽管有一般的管理原则可以应用于大多数 cUTI 患者。以下建议基于荷兰抗生素政策工作组的Stichting Werkgroep Antibioticabeleid（SWAB）指南[205]。

表5：与复杂性UTI相关的常见因素[204-207]

诊断评估

临床表现

cUTI 与临床症状（例如排尿困难、尿急、尿频、胁腹痛、肋脊角压痛、耻骨弓上疼痛和发热）相关，但在某些临床情况下，症状可能是非典型的，例如，在神经性膀胱紊乱、CA-UTI 或接受过根治性膀胱切除术并伴尿道转移的患者中。此外，所有肾造瘘术患者可能都有非典型临床表现。临床表现可能多种多样，从伴有迫在眉睫的严重梗阻性急性肾盂肾炎到术后 CA-UTI，后者可能在导管取出后立即自发消失。临床医生还必须认识到，症状，特别是下尿路症状（LUTS），不仅由UTI引起，而且还由其他泌尿系统疾病引起，例如，良性前列腺增生和脊柱病变和神经源性膀胱患者的自主神经功能障碍。伴随的疾病，如糖尿病和肾功能衰竭，可能与泌尿系统异常有关，通常也出现在cUTI中。

尿培养

实验室尿培养是确定疑似 cUTI 患者是否存在临床显著菌尿的推荐方法。

微生物学（光谱和抗菌素耐药性）

多种微生物可引起 cUTI。该病谱远大于单纯性UTI，且细菌比在无并发症的UTI中分离的细菌更可能耐药（尤其是治疗相关性cUTI）[206，207]。大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷氏菌属和肠球菌属是培养物中发现的最常见种类。肠杆菌占主导地位（60-75%），大肠杆菌是最常见的病原体;特别是如果UTI是首次感染。否则，细菌谱可能随时间变化，并因医院而异[208]。

CUTI治疗的一般原则

必须对泌尿系统异常或潜在并发症因素进行适当治疗。cUTI 的最佳抗菌治疗取决于就诊时疾病的严重程度，以及局部耐药模式和特定的宿主因素（如过敏）。此外，应进行尿培养和药敏试验，初始经验性治疗应根据分离的尿路病原体（口服）给予适当的抗菌药物。

抗菌剂的选择

考虑到目前阿莫西林、共阿莫西拉克、甲氧苄啶和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药百分比，可以得出结论，这些药物不适合在正常宿主中经验性治疗肾盂肾炎，因此也不适用于所有cUTI的治疗[209]。这同样适用于泌尿外科患者中的环丙沙星和其他氟喹诺酮类药物[209]。

对于有全身症状需要住院治疗的UTI患者，最初应采用静脉抗菌方案进行治疗，例如氨基糖苷类药物联合或不联合阿莫西林，或第二代或第三代头孢菌素，或广谱青霉素联合或不联合氨基糖苷类药物[205]。这些药物之间的选择应基于局部耐药性数据，方案应根据药敏结果进行调整[183]。这些建议不仅适用于肾盂肾炎，也适用于所有其他 cUTI。

已经研究了治疗 cUTI 的替代方案，特别是由耐多药病原体引起的治疗方案。一项对3期临床试验的汇总分析显示，头孢洛氮/他唑巴坦1.5g，每8小时一次，对产生ESBL的肠杆菌引起的cUTI具有较高的临床治愈率[210]。对于耐多药革兰氏阴性感染患者，头孢曲洛尔（2 g）不劣于亚胺培南-西司他汀（1 g），3次/d，3次/d[195]。在2期随机对照试验中，亚胺培南/西司他丁加瑞拉巴坦（250或125mg）与单用亚胺培南/西司他丁治疗cUTI一样有效[190]。一项系统评价报告称，头孢他啶/阿维巴坦在治疗cUTI方面与碳青霉烯类药物一样有效，报告称，产生ESBL的肠杆菌基线为25%，但头孢他啶/阿维巴坦组报告了更严重的不良事件[211]。在治疗肠杆菌引起的cUTI（包括耐多药菌株）方面，每日一次的普拉祖霉素并不劣于美罗培南[194]。

鉴于耐药性程度高，尤其是入院泌尿科的患者，氟喹诺酮类药物不能自动作为经验性抗菌治疗，尤其是当患者在过去6个月内使用环丙沙星时[212]。只有当患者病情不严重且开始初始口服治疗或患者对 β-内酰胺类抗菌药物有过敏反应时，氟喹诺酮类药物才可推荐作为经验性治疗。左氧氟沙星750mg静脉注射左氧氟沙星，750mg，1次，持续5日，已证明不劣于左氧氟沙星500mg，每日1次，开始静脉注射，并改用口服方案（基于临床症状的缓解）[213]。

抗菌治疗的持续时间

通常推荐治疗7[214]-14天（对于不能排除前列腺炎的男性14日）[215]，但持续时间应与潜在异常的治疗密切相关。当患者血流动力学稳定且无发热至少48小时时，对于由于给予抗生素的相对禁忌证而需要短期治疗的患者，可考虑缩短治疗时间（例如7日）[213]。

复杂UTI治疗的证据和建议摘要

导管相关尿路感染

简介

导管相关性 UTI 是指在过去 48 小时内尿路已导尿或已导尿的人身上发生的 UTI。导尿管文献存在问题，因为许多已发表的研究使用CA-菌尿这一术语，但没有提供CA-ABU和CA-UTI比例的信息，一些研究在提到CA-ABU或CA-菌尿时使用术语CA-UTI[206]。

流行病学、病因学、病理生理学

导管相关性 UTI 是二级医疗保健相关菌血症的主要原因。大约20%的医院获得性菌血症来自尿路，与该病症相关的死亡率约为10%[216]。一项多州点患病率调查纳入了183家医院的11，282例患者，结果显示UTI占医疗保健获得性感染的12.9%[217]。留置导管插入术相关的菌尿发生率为3-8%/日[218-222]。导管插入术的持续时间是CA-UTI发展的最重要危险因素[223，224]。一项系统评价和meta分析报告，住院患者的CA-UTI平均发病率为13.79/1000，患病率为9.33%[225]。该研究还表明，CA-UTI高危患者为女性，导尿时间较长，患有糖尿病，住院和重症监护病房（ICU）住院时间更长[225]。

导尿会扰乱宿主防御机制，使尿路病原体更容易进入膀胱。留置导尿管通过为细菌粘附素识别的宿主细胞结合受体的附着提供表面，从而促进尿路病原体的定植，从而增强微生物粘附。此外，尿上皮粘膜受损，暴露出细菌粘附素的新结合位点，并且通过导管球下方的积液增加膀胱中的残余尿液[226]。导管相关性尿路感染通常是多种微生物，由多重耐药性尿路病原体引起。

诊断评估

临床诊断

与CA-UTI相符的体征和全身症状包括发热新发或加重、病情严重、精神状态改变、不适或嗜睡，且无其他确诊病因、胁腹痛、肋脊角压痛、急性血尿、盆腔不适以及导管已切除的患者出现排尿困难、尿急或尿频以及耻骨弓上疼痛或压痛[205]].在导管插入术的患者中，不应单独使用是否存在有气味或混浊的尿液来鉴别CA-ABU和CA-UTI[205，206]。

实验室诊断

在微生物学上，CA-UTI的定义是微生物生长>103尿道、耻骨弓上或避孕套导管在过去48小时内被移除的患者的尿道、耻骨上或避孕套尿液标本中的一种或多种细菌的cfu/mL[206]。在导管插入术患者中，脓尿不能诊断为 CA-UTI。脓尿的存在、不存在或程度不应用于鉴别 CA-ABU 和 CA-UTI。伴随 CA-ABU 的脓尿不应被解释为抗微生物治疗的指征。有症状患者无脓尿提示CA-UTI以外的诊断[206]。

CA-UTI诊断性评估的证据表和建议摘要

疾病管理

限制导管插入和适当的导管停药

留置导管应仅在临床指征时才放置。例如，用于管理尿潴留或需要严格监测体液平衡。导管限制方案是降低 CA-UTI 发生率的多模式干预的重要组成部分。医院中护士驱动的方案以及基于社区的多模式靶向感染计划已被证明可以降低CA-UTI发生率[227，228]。电子提醒系统等辅助设备也被证明有助于在医院环境（包括非ICU）中及时取出导管。一项系统评价纳入了19种不同干预措施（包括停用导管和限制导管插入术）的疗养院患者，报告称CA-UTI成功减少，导管使用量减少[229]。另一项报告纳入了肿瘤外科手术室的2，800多名患者，发现导管束依从性的提高导致CA-UTI发生率显著降低[230]。

尿道清洁和氯己定浴

一项网络meta分析纳入了33项研究（6，490例患者），发现与消毒方法相比，CA-UTI的发病率没有差异[231]。氯己定浴（使用2%氯己定浸渍布或4%氯己定基肥皂）在减少CA-UTI方面的功效值得商榷。在一项纳入10，783例ICU患者的随机对照试验中，氯己定组和对照组之间未报告CA-UTI发生率差异[232]。然而，一项系统评价纳入了15项仅涉及ICU患者的研究，报告称，每日氯己定浴可显著降低CA-UTI（RR 0.68）[233]。

留置尿道导管插入术的替代方案

其他选择包括间歇性尿道导管插入术 （IC） 或耻骨弓上导管插入术。一项系统评价纳入了接受妇科手术的患者，与IC相比，留置导管与有症状的UTI发生率较高相关[234]。另一项针对产后妇女的meta分析报告称，连续导尿与IC在产后UTI的发生率无差异[234]。一项针对疗养院居民的前瞻性队列研究发现，接受耻骨弓上导管的居民CA-UTI较少，住院率较低，但更可能被耐多药微生物定植[235]。

一项Cochrane评价发现，没有足够的证据评估不同政策对患者结局的替代长期导尿管的价值[88]。另一项Cochrane评价研究了尿道（留置或间歇性）与耻骨弓上导管插入术在短期内的作用，发现对UTI发生率有影响的不确定证据[236]。对于神经源性膀胱患者，一项系统评价发现，没有随机或半随机对照试验，因此无法得出关于使用不同类型导管的结论[237]。因此，根据现有文献，虽然有一些有限的研究表明，在CA-UTI率方面，IC或耻骨弓上导管插入术比尿道导管插入术有益，但没有足够的证据推荐常规使用这些方法[238]。

浸渍或涂层导管

已经发现亲水性包被导管有利于降低 CA-UTI 发生率。一项meta分析纳入了7项研究，研究了将亲水性包衣导管与PVC（标准）导管进行比较的IC的RCT，发现亲水性导管组UTI频率的风险比（0.84）在统计学上较低[239]。一项关于脊柱裂患者UTI预防的系统评价和实践政策声明推荐使用一次性亲水导管进行IC治疗[240]。

银合金浸渍导管与 CA-UTI 发生率降低无关。一项纳入54例ICU患者的小型随机对照试验显示，银合金浸渍组和标准硅胶滤管导管组之间的UTI发生率无显著差异[241]。一项队列研究纳入了盆腔器官脱垂手术时接受耻骨弓上导管置入的患者，发现6周时UTI发生率有5%的差异，尽管这并不显著[242]。一项纳入26项试验（12，422例患者）的系统评价报告称，银合金包被导管与CA-UTI的降低没有统计学意义相关，且价格显著更高[243]。然而，同一项研究发现，硝基呋喃酮浸渍导管可降低有症状的CA-UTI的风险;然而，这是临界显著的（RR 0.84，95% CI 0.71- 0.99）[243]。最近一项RCT（214例患者）评估了肾移植后硝基呋喃酮输注导管的使用，发现其使用没有益处[244]。此外，另一项随机对照试验显示，489例脊髓损伤患者使用银合金涂层留置导管减少UTI没有益处[245]。

从微生物学角度来看，引起CA-UTI的微生物可能与尿道和耻骨弓上导管存在差异，因此尿培养结果对于指导治疗非常重要[238]。

3.8.4.5. 导管拔除或插入的抗生素预防

抗生素预防是否能降低膀胱留置导管切除后成人有症状的 UTI 发生率的问题一直是多项随机对照试验的主题。一项综述和荟萃分析纳入了7项随机对照试验，涉及1，520名受试者。Meta分析显示，使用预防性RR的总体获益（95%CI）= 0.45（0.28-0.72）;ARR 5.8%（从10.5%-4.7%），需要治疗的人数（NNT）为17 [214]。个别试验的结果与5项试验不一致，包括无获益的可能性[214]。在一项情感随机对照试验中，有 172 名受试者接受腹腔镜根治性前列腺切除术，在导管拔除时随机分配到 7 天环丙沙星 （n=80） 或不治疗 （n=80），平均发生在术后 9 天，在导管拔除后长达 4 周记录的感染性并发症没有差异。与无治疗组（3）相比，从预防组（11）获得的环丙沙星耐药的分离株更多[215]。关于导管插入，一项系统评价和meta分析显示，对于术后至少24小时进行膀胱引流手术的患者，预防性抗生素可降低患者尿液中的菌尿和其他感染体征（如脓尿、发热和革兰氏阴性分离株）的发生率[246]。

间歇性自导管插入术（ISC）的抗生素预防

一项随机对照试验研究了抗生素预防对进行ISC的患者的影响，结果显示，在一组404例进行ISC治疗的患者中，使用预防性治疗，有症状的抗生素治疗UTI的频率降低了48%[247]。然而，预防组的尿分离株对用于UTI治疗的抗生素耐药性在9至12个月时比对照组的抗生素更常见。

虽然文献显示，通过使用抗生素可以减少CA-UTI，但在医疗环境中，常规使用抗生素进行这种常见手术将导致抗菌素的使用增加。正如一些随机对照试验所强调的那样，这种策略与抗菌素耐药性的增加有关。抗生素的使用是抗菌素耐药性发展的主要驱动力。目前的抗菌药物管理原则不赞成常规使用抗生素预防导管改变或ISC，即使可以预防UTI[238]。

疑似CA-UTI的抗菌治疗

在对推定的 CA-UTI 进行抗菌治疗之前，应获取尿液标本进行培养，因为潜在感染微生物谱较广，且抗菌素耐药的可能性增加。在开始抗菌治疗之前，应从新放置的导管进行尿培养[206]。根据泌尿外科（GPIU）研究中的全球感染患病率，CA-UTI中的致病微生物与其他cUTI中的致病微生物相当;因此，应根据cUTI的建议治疗有症状的CA-UTI（见3.7.5节）[248]。

对于症状迅速缓解的CA-UTI患者，推荐使用7日进行抗菌治疗，对于反应延迟的患者，无论患者是否继续导尿，都建议进行14日治疗[206]。对于病情不严重的 CA-UTI 患者，可考虑使用为期 5 天的左氧氟沙星治疗方案。数据不足以对其他氟喹诺酮类药物提出这样的建议。随着氟喹诺酮类药物耐药性的增加，应尽可能选择替代抗菌药物，以根据当地微生物学信息开始经验性治疗。一项研究显示，基于临床治愈，联合导管置换的5日抗生素治疗方案并不逊色于导管潴留的10日治疗方案[249]。

对于年龄< 65 岁且在拆下留置导管后出现无上尿路症状的 CA-UTI 的女性，可考虑为期 3 天的抗菌治疗方案。如果在 CA-UTI 发作时留置导管已放置两周，并且仍有指征，则应更换导管以加速症状消退并降低随后发生 CA-菌尿和 CA-UTI 的风险。如果可以停止使用导管，应在开始抗菌治疗前进行排尿中尿标本培养，以帮助指导治疗[206]。长期留置导管不应常规更换。遵循导管插入和护理的适当做法[250]。

CA-UTI的疾病管理和预防建议

3.9. 尿脓毒症

简介

尿脓毒症患者应在早期诊断，特别是在 cUTI 的情况下。全身炎症反应综合征（SIRS）的特征是发热或体温过低、白细胞增多或白细胞减少、心动过速和呼吸急促，已被公认为一组警示症状[251，252];然而，SIRS不再包含在脓毒症的最新术语中（表 6）[12]。脓毒症越严重，死亡率越高。

尿脓毒症的治疗包括充分的生命支持治疗、适当和及时的抗菌治疗、辅助措施和尿路疾病的最佳管理[253]。通过解压任何梗阻和尿路中较大脓肿引流来控制源头至关重要[253]。建议泌尿科医生与重症监护和传染病专家合作治疗患者。

尿脓毒症可见于社区获得性感染和医疗保健相关感染。可通过预防医院内感染的措施来减少院内尿脓毒症，例如减少住院时间、尽早取出留尿管、避免不必要的尿道导管插入术、正确使用封闭式导管系统以及注意简单的每日无菌技术以避免交叉感染。

当感染的临床证据伴有全身炎症体征、存在器官功能障碍症状以及与组织缺氧相关的持续性低血压时，可诊断脓毒症（表 6）。

流行病学、病因学、病理生理学

尿路感染可从临床症状有限的菌尿表现为脓毒症或重症脓毒症，具体取决于局部和潜在的全身扩张。重要的是要注意，患者可以在很短的时间内从几乎无害的状态转变为严重的脓毒症。

与脓毒症相关的死亡率因器官来源而异[254]，尿路脓毒症的死亡率通常低于其他来源的死亡率[255]。脓毒症在男性中比在女性中更常见[256]。近年来，所有来源的脓毒症的总体发病率均呈年均增加8.7%[254]，但相关死亡率有所下降，这表明患者管理有所改善（1995-2000年，院内总死亡率从27.8%降至17.9%）[257]。尽管革兰氏阳性菌和真菌微生物所致脓毒症的发生率有所提高，但革兰氏阴性菌在尿脓毒症中仍然占主导地位[248，258]。

在尿脓毒症中，与其他类型的脓毒症一样，严重程度主要取决于宿主的反应。更可能发生尿脓毒症的患者包括老年患者、糖尿病患者、免疫抑制患者，如移植受者和接受癌症化疗或皮质类固醇的患者。尿脓毒症还取决于局部因素，例如尿路结石、尿路任何水平的梗阻、先天性尿路病、神经源性膀胱疾病或内镜操作。然而，所有患者都可能受到能够在尿路内诱发炎症的细菌物种的影响。

诊断评估

对于脓毒症全身症状的诊断，应应用完整的序贯[脓毒症相关]器官衰竭评估（SOFA）评分或quickSOFA评分（表 6）。微生物学取样应用于尿液、两组血培养[259]，如果合适，还应进行引流液。应尽早进行影像学检查，例如超声检查和CT扫描[260]。

表 6.脓毒症和脓毒性休克的定义和标准 [12，251，252]

生理学、生化标志物

大肠杆菌仍然是最普遍的微生物。在一些国家，细菌菌株可能具有耐药性或多重耐药性，因此难以治疗[258]。最常见的是，该病症发生在受损患者（例如糖尿病或免疫抑制患者）中，伴有与局部感染体征相关的全身性脓毒症的典型体征。

细胞因子作为脓毒性反应的标志物

细胞因子参与脓毒症的发病机制[255]。它们是调节宿主炎症反应的振幅和持续时间的分子。它们从各种细胞中释放，包括单核细胞，巨噬细胞和内皮细胞，以响应各种感染性刺激。在重症脓毒症中，促炎和抗炎反应之间的复杂平衡被改变。免疫抑制期遵循最初的促炎机制。脓毒症可能表明免疫系统严重受损，无法根除病原体或炎症的不受管制和过度激活，或两者兼而有之。遗传易感性是一些患者脓毒症的可能解释。脓毒症患者器官衰竭和死亡的机制仍仅有部分了解[255]。

生化标志物

降钙素原是降钙素的无活性前肽。通常，健康人类无法检测到水平。在伴有全身表现的严重全身性感染（细菌、寄生虫和真菌）期间，降钙素原水平升高[261]。相反，在严重的病毒感染或非感染性炎症反应期间，降钙素原水平仅显示中度或无增加。中区域原肾上腺素是另一种脓毒症标志物。中区域原肾上腺素已被证明在脓毒症早期诱导高动力循环和进展为脓毒性休克方面起决定性作用[262]。降钙素原监测可能有助于可能发展为脓毒症的患者，并有助于鉴别非细菌感染所致重度炎症状态[261，263]。此外，血清乳酸是器官功能障碍的标志物，与脓毒症的死亡率相关[264]。因此，对于严重感染的患者，也应监测血清乳酸。

疾病管理

3.9.5.1. 预防

脓毒性休克是因社区获得性和院内感染住院的患者最常见的死因（20-40%）。尿脓毒症治疗需要多种治疗组合，包括源头控制（尿路梗阻）、适当的生命支持治疗和适当的抗微生物治疗[255，260]。在这种情况下，建议泌尿科医生与重症监护和传染病专家合作，以最佳地管理患者。

3.9.5.1.1. 已证实或可能有效的预防措施

预防院内尿脓毒症的最有效方法与用于预防其他院内感染的方法相同[265，266]它们包括：

根据当地和国家建议分离多重耐药微生物患者。

谨慎使用抗菌药物来预防和治疗已确诊的感染，以避免选择耐药菌株。应根据医院环境中特定感染部位的主要病原体选择抗生素。

减少住院时间。手术前住院时间长导致院内感染发生率增加。

在患者病情允许的情况下尽快取出留置尿道导管。院内UTI通过膀胱导管插入术和输尿管支架置入术促进[267]。抗生素预防并不能阻止支架定植，支架定植见于 100% 的永久性输尿管支架患者和 70% 的临时支架置入患者。

使用封闭式导管引流，并尽量减少系统完整性的中断，例如尿液采样或膀胱冲洗。

使用侵入性最小的方法释路梗阻，直到患者病情稳定。

注意简单的日常技术以确保无菌，包括常规使用一次性防护手套，经常进行手部消毒，以及使用传染病控制措施来预防交叉感染。

3.9.5.1.2. 适当的围手术期抗菌预防

有关适当的围手术期抗菌预防，请参见第3.15节。在预防性方案中，抗生素在给药前必须考虑抗生素的潜在副作用。

治疗

一项随机、对照、单中心的研究最初显示，早期目标导向的复苏可提高脓毒性休克急诊科患者的生存率[268]。然而，在急诊医学背景下的随访研究未通过该策略取得积极效果[269-271]。一项针对后3项多中心试验的个体患者数据meta分析得出结论，早期目标导向治疗的结局并不比常规治疗更好，并且住院费用较高[272]。

抗菌治疗

初始经验性抗微生物药物治疗应覆盖所有可能的致病病原体的广泛抗菌药物，一旦可用，应根据培养结果进行调整[253，260]。抗微生物药物的剂量对于脓毒症综合征患者至关重要，通常应较高剂量，并适当调整肾功能[253]。抗生素治疗必须不迟于脓毒症临床假设后1小时给药[253]。

3.9.5.2.2. 源代码管理

尿路梗阻是尿脓毒症最常见的泌尿系统来源。因此，梗阻和脓肿的引流以及去除异物（如导尿管或结石）是最重要的源头控制策略。这些是该战略的关键组成部分。这种情况是绝对的紧急情况。

3.9.5.2.3. 辅助措施

脓毒症治疗中最重要的辅助措施如下[253，260]：

如果晶体液不能充分加重血压，则使用晶体液或白蛋白进行液体治疗：被动抬高引起的心输出量和动脉脉压变化是成人液体反应性的预测因素[273]];

作为血管加压药去甲肾上腺素应主要使用，多巴酚丁胺用于心肌功能障碍;

仅当液体和血管加压药的平均动脉压 未达到> 65 mmHg 时，才应给予氢化可的松。

应给予血液制品以达到 7-9 g/dL 的血红蛋白水平。

应进行机械通气，潮气量为 6 mL/kg，平台压< 30 cm H2O，呼气末正压高;

应尽量减少镇静，避免使用神经肌肉阻滞剂;

葡萄糖水平应以<180mg / dL为目标;

深静脉血栓形成应皮下注射低分子肝素。

应激性溃疡预防应用于有风险的患者，使用质子泵抑制剂;

应尽早开始肠内营养（< 48 小时）。

总之，泌尿科脓毒症仍然是一个严重的情况，死亡率相当高。最近开展的一项名为“脓毒症存活指南”的运动旨在未来几年将死亡率降低25%[253，260，274]。早期识别症状可以通过及时治疗尿路疾病（例如梗阻或尿石症）来降低死亡率。适当的生命支持措施和适当的抗微生物治疗为提高患者生存率提供了最佳条件。脓毒症的预防取决于避免院内感染的良好做法，以及以谨慎和广为接受的方式使用抗菌预防和治疗。

尿脓毒症的诊断和治疗的证据和建议摘要

表7：尿脓毒症抗菌治疗的建议方案。

*未作为尿脓毒症的单药治疗进行研究

b.i.d = 每天两次;t.i.d = 每天三次;q.d = 每天。

尿道炎

简介

尿道炎可以是感染性的，也可以是非感染性的。尿道炎症通常表现为 LUTS，必须与下尿路的其他感染相鉴别。尿道感染通常通过性接触传播。

流行病学、病因学、发病机制

从治疗和临床角度来看，淋病奈瑟菌引起的淋病性尿道炎 （GU） 必须与非淋球菌性尿道炎 （NGU） 相鉴别。非淋球菌性尿道炎是一种非特异性诊断，可能有许多感染性病因。致病病原体包括沙眼衣原体、生殖支原体、解脲支原体和阴道毛滴虫。解脲支原体作为尿道炎致病病原体的作用是有争议的。近期数据提示，溶脲类尿素酶（而非小脲）是NGU的病因[275]。分离的致病病原体的患病率为：沙眼衣原体11-50%;生殖支原体6-50%;解脲支原体5-26%;阴道猪笼草1-20%;和腺病毒2-4%[276]。

致病因子要么留在细胞外的上皮层上，要么渗透到上皮（淋病奈瑟菌和沙眼衣原体）并引起化脓性感染。虽然由尿道炎引起，但衣原体和淋球菌可进一步通过泌尿生殖道扩散，引起男性附睾炎或女性宫颈炎、子宫内膜炎和输卵管炎[277]。

粘液脓性或脓性分泌物，排尿困难和尿道瘙痒是尿道炎的症状。然而，许多尿道感染是无症状的。

证据摘要

对2014年1月至2019年2月的文献进行系统检索，确定了488个标题，其中71个被选为全文审查。选取13篇基于系统文献检索的系统评价或指南[275-287]，以及17篇原始出版物[288-304]进行进一步分析。此外，从综述文献的参考文献中还发现了另外11篇相关出版物[305-315]。解决的证据问题是：

1. 在尿道炎患者中，检测致病病原体的最佳方法是什么？

2. 在尿道炎患者中，临床或微生物治愈的最佳治疗策略是什么？

诊断评估

在有症状的患者中，尿道炎的诊断可基于以下任何标准[276，277]：

粘液样、粘液脓性或化脓性尿道分泌物。

尿道分泌物的革兰氏或亚甲蓝染色显示炎症。每高倍视野 （HPF） 五个或更多个多形核白细胞 （PMNL） 是诊断尿道炎的历史临界值。最近，基于更好的诊断准确性[292，305-307]，提出了>2 PMNL/HPF的阈值，但其他研究不支持[291]。因此，根据2016年欧洲NGU管理指南[276]，建议使用>5 PMNL/HPF临界水平，直到确认替代临界水平的益处。

> 10 PMNL/HPF 存在于旋转的第一次排尿尿液样本或首次排尿中的白细胞酯酶试验阳性的沉积物中。

尿道分泌物革兰氏染色中存在尿道炎症的证据，淋球菌位于细胞内，革兰氏阴性二倍球菌提示 GU。当尿道分泌物染色表明在没有细胞内二球球菌的情况下发炎时，可确认非淋球菌性尿道炎。如果可行，临床医生应始终进行床旁诊断（例如革兰氏染色、首次尿失尿显微镜检查、白细胞酯酶检测），以获得尿道炎症的客观证据并指导治疗[276，277，290]。最近的研究表明，床旁诊断的处理时间与患者依从性和实际适用性高度相关[288，289]。

符合尿道炎标准的男性应接受沙眼衣原体、生殖支原体和淋病奈瑟菌核酸扩增试验（NAAT）检测，即使床旁检查显示淋病阴性[276，279]。NAAT的敏感性和特异性优于其他任何可用于诊断衣原体和淋球菌感染的检测[280，308]。首次捕获尿液的性能不低于尿道拭子[308]。在延迟治疗的情况下，如果NAAT的淋病阳性，应在治疗前使用尿道拭子进行培养，以评估感染菌株的抗菌素耐药性特征[277]。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体培养主要用于评估治疗失败和监测对当前治疗的耐药性。滴虫属通常可以通过显微镜检查[277]或NAATs[282]进行识别。

当症状在治疗后三到四周内未消退时，非淋球菌性尿道炎被归类为持续性。发生这种情况时，应在治疗完成后4周对包括阴道锥虫在内的尿道炎病原体进行NAAT[276，293]。

疾病管理

对于重症尿道炎，应在诊断后开始经验性治疗。如果患者症状轻微，建议根据 NAAT 结果进行延迟治疗。应对所有有风险的性伴侣进行评估和治疗，同时对患者保密[276，296]。

淋球菌性尿道炎

对于GU，建议使用两种具有不同作用机制的抗微生物药物联合治疗，以提高治疗效果并阻碍对头孢菌素耐药性的增加[277]。头孢曲松 1 g 肌内注射或静脉使用阿奇霉素 1 g 单次口服，应作为一线治疗。推荐使用阿奇霉素，因为与其他抗微生物药物相比，阿奇霉素的易感率较高，单剂量方案的依从性良好，并且存在沙眼衣原体合并感染的可能性[277]。在阿奇霉素过敏的情况下，多西环素可与头孢曲松或头孢克肟联合使用[277]。建议口服400mg头孢克肟作为头孢曲松的替代方案;然而，其药效学较差，并可能导致耐药性的出现[278，314]。

已经研究了许多治疗GU的替代方案。一项随机、开放标签、非比较临床研究联合使用庆大霉素240 mg加口服阿奇霉素2 g（n=202）单剂量和口服吉米沙星320 mg加口服阿奇霉素 2 g（n=199）单剂量联合治疗，微生物治愈率分别为100%和99.5%[310].2014年一项系统评价重点研究了单剂量肌内注射庆大霉素的应用，结论是，没有足够的数据支持或反驳该方案在治疗无并发症淋病方面的疗效和安全性[284]。3项纳入GU男性的前瞻性单臂研究显示，使用缓释阿奇霉素2g单次口服剂量，微生物治愈率分别为83%（n=36）、93.8%（n=122）和90.9%（n=33）[300，301，303]。然而，通常不推荐使用阿奇霉素单药治疗，因为它对增加大环内酯类药物耐药率有影响[277]。肌内注射大观霉素2 g单剂量显示泌尿生殖器淋病感染的微生物治愈率高于96%[311，314];因此，在可能的情况下，它可以是一种有效的治疗替代方案。一项开放标签随机试验比较了 1、3 和 5 天口服磷霉素 3 g 与肌内注射头孢曲松 250 mg加口服阿奇霉素 1 g 单次给药 （n=61） 的无并发症 GU 患者。在按方案分析中，临床和微生物治愈率分别为96.8%和95.3%[304]。

全球淋病抗菌素耐药性的增加和多药耐药淋病菌株的出现是一个全球公认的医疗危机，这凸显了遵循指南的重要性[283，295，315]。

非淋球菌性尿道炎

对于没有确定病原体的 NGU，口服多西环素 100 mg，每日两次，持续 7 天，应作为一线治疗。或者，可以使用单剂量口服阿奇霉素500mg第一天和250mg第二至第四天。与阿奇霉素1 g单次给药相比，该方案对生殖支原体感染具有更好的疗效，其中阿奇霉素1g单剂量治疗与大环内酯类药物耐药性增加的发展相关，显著降低总治愈率[276，279，285，299].然而，一项回顾性队列研究未发现，在生殖支原体尿道炎的治愈率和大环内酯类药物耐药选择方面，延长剂量和1g单剂量阿奇霉素方案之间没有显著差异[297]。如果检测到耐大环内酯类生殖支原体，莫西沙星400mg可连续7-14日使用[276，277，286]。如果阿奇霉素和莫西沙星治疗均失败，普里什霉素（在法国注册）是唯一具有生殖支原体活性的抗菌药物[279，298，309]。俄罗斯使用交沙霉素500mg，3次，10日，持续10日，但不能根除大环内酯类耐药菌株[279]。

对于衣原体性尿道炎，阿奇霉素1 g和多西环素100mg，2次/d，持续7日，均为有效选择[313]。一项Cochrane评价发现，在泌尿生殖道沙眼衣原体感染男性中，阿奇霉素治疗微生物衰竭的效果可能不如多西环素，但临床失败的差异可能很小或没有差异[287]。氟喹诺酮类药物（例如氧氟沙星或左氧氟沙星）仅可在无法使用其他药物的特定病例中用作二线治疗[312]。

对于溶脲支原体感染，多西环素100mg，2次/d，持续7日，与阿奇霉素1g单次给药治疗的疗效相似[276，294]。对于由阴道锥虫引起的尿道炎，口服甲硝唑或替硝唑 2 g 单次给药推荐作为一线治疗。对于持续性或复发性阴道毛滴虫感染的治疗选择，请参阅Sena等人的综述[282]。

如果持续进行NGU治疗，应覆盖生殖支原体和阴道锥虫[276，277]。

3.10.6. 后续行动

只有在治疗依从性有问题、症状持续存在或怀疑复发时，才应在治疗完成后对患者进行随访以控制病原体根除。应指示患者在开始治疗后 7 天内避免，前提是他们的症状已经消退，并且他们的性伴侣已得到充分治疗。报告和来源追踪应根据国家指南进行，并在需要时与性病学专家合作进行。被诊断为新性传播疾病的人应接受其他STD检测，包括梅毒和HIV[281]。

尿道炎的诊断评估和抗菌治疗的证据和建议摘要

表8：建议用于尿道炎的抗菌治疗方案

SD = 单剂量;b.i.d = 每天两次;q.d = 每天;p.o. = 口服;i.m. = 肌内注射;i.v. = 静脉注射。

尽管缺乏随机对照试验，但越来越多的证据表明，头孢曲松静脉治疗对淋病感染治疗是安全有效的，并且避免了患者肌内注射的不适[316]。

细菌性前列腺炎

简介

细菌性前列腺炎是由细菌病原体引起的临床疾病。建议泌尿科医生使用美国国立卫生研究院（NIH）国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）建议的分类，其中确诊或疑似感染的细菌性前列腺炎与慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）（表 9）相鉴别[317-319]。

表9：根据NIDDK/NIH对前列腺炎和CPPS的分类 [317-319]

CPPS =慢性盆腔疼痛综合征;EPS =表达前列腺分泌物;VB3 = 膀胱排尿样本 3（前列腺按摩后的尿液）。

证据摘要

从1980年到2017年6月进行了系统的文献检索。从856个参考文献中选出了1项系统评价[320]、6项RCT[321-326]、2篇叙述性综述[327，328]、1项前瞻性队列研究[329]、2项前瞻性横断面研究[330，331]和1项回顾性队列研究[323]。

一项回顾性研究[332]调查了异常病原体在4年内在1，442名患者中前列腺炎综合征中的潜在作用。在74.2%的患者中确定了感染性病因;沙眼衣原体、阴道锥虫和溶脲支原体感染分别见于37.2%、10.5%和5%的患者，而大肠杆菌感染仅见于6.6%。横断面研究证实了Meares和Stamey试验在确定细菌菌株和靶向抗生素治疗方面的有效性[330，331]。证据水平良好，特别是关于非典型菌株、流行病学和抗生素治疗的信息。

一项关于CBP抗菌治疗的系统评价[320]比较了18项选定研究中的多种抗生素方案，共招募了2，196例患者。氟喹诺酮类药物作为一线药物的作用得到证实，左氧氟沙星、环丙沙星和普卢利沙星在微生物根除、临床疗效和不良事件方面无显著差异。大环内酯类和四环素类药物对非典型病原体的疗效得到证实。

关于联合治疗的随机对照试验[325，326]表明，植物/草药提取物或PDE5Is联合抗生素可改善CBP患者的生活质量和症状;然而，入组患者的数量不足以获得明确的结论。

一项关于细菌性前列腺炎治疗的综述[327]表明，由于缺乏活性抗生素转运机制进入受感染的前列腺组织和体液，CBP的治疗受到阻碍。该评价强调了不同化合物在治疗ABP和CBP方面的潜在作用，该评价基于40多项关于该专题的研究。

一项RCT比较了两种不同的甲硝唑方案治疗阴道锥虫引起的CBP的效果[324]。在3.33%的病例中，甲硝唑500mg，每日三次，持续14天，对93.3%的临床失败患者有效根除微生物。解决的证据问题是：在患有NIDDK / NIH I类或II类前列腺炎的男性中，临床解决和根除致病病原体的最佳抗菌治疗策略是什么？

流行病学、病因学、发病机制

前列腺炎是一种常见诊断，但只有不到10%的病例被证实为细菌感染[228]。肠杆菌，尤其是大肠杆菌，是ABP的主要病原体[333]。在CBP中，物种范围更广，可能包括非典型微生物[327]。在免疫缺陷或HIV感染的患者中，前列腺炎可能是由挑剔的病原体引起的，例如结核分枝杆菌，念珠菌属。和其他罕见病原体，例如球孢子菌炎、皮炎芽生菌和荚膜组织胞浆菌[334]。已鉴定的细胞内细菌（如沙眼衣原体）的意义尚不确定[335];然而，2项研究强调了其在CBP中作为致病病原体的可能作用[336，337]。

诊断评估

病史和症状

急性细菌性前列腺炎通常突然出现排尿症状和令人痛苦但局限性较差的疼痛。它通常与不适和发烧有关。尽管进行了抗生素预防和防腐预防操作，但经直肠前列腺活检仍会增加ABP的风险[321]。慢性细菌性前列腺炎的定义是症状持续至少3个月[338-340]。主要症状是不同部位的疼痛，包括会阴、阴囊、阴茎和腿部内侧以及LUTS[317-319]。

3.11.4.2. 症状问卷

在CBP中，症状似乎具有作为分类参数的坚实基础[341]。因此，已经制定了前列腺炎症状问卷来评估治疗的严重程度和反应[341，342]。它们包括经过验证的慢性前列腺炎症状指数（CPSI）;然而，其在临床实践中的用处尚不确定[329]。

临床发现

在 ABP 中，前列腺可能肿胀，DRE 时有压痛。应避免前列腺按摩，因为它会诱发菌血症和脓毒症。亚硝酸盐和白细胞尿液试纸检测的阳性预测值为95%，阴性预测值为70%[343]。血培养和全血细胞计数对ABP有用，影像学检查可发现疑似前列腺脓肿[327]。

在症状持续时间较长的情况下，必须考虑CPPS以及其他泌尿生殖系统和肛门直肠疾病。CBP或CPPS的症状可以掩盖前列腺结核。在流行地区或有结核病史的男性中，脓精子症和血精症应引发泌尿生殖系统结核检查。

尿培养和表达的前列腺分泌物

评估ABP患者最重要的检查是中游尿培养[327]。在CBP中，Meares和Stamey[344]所描述的分段尿和表达前列腺分泌物（EPS）的定量细菌学定位培养和显微镜检查仍然是对临床前列腺炎进行分类的重要检查[330，331]。对Meares和Stamey试验样本进行准确的微生物学分析，也可提供关于非典型病原体（如沙眼衣原体、阴道锥虫和尿道吸虫）存在的有用信息[332]。双玻试验已被证明具有与四层玻璃试验相似的诊断敏感性[345]。

前列腺活检

前列腺活检不能作为常规病情检查，由于脓毒症风险增加，不建议用于未经治疗的细菌性前列腺炎患者。

3.11.4.6. 其他检验

经直肠 US 可能显示前列腺内脓肿、前列腺钙化和精囊扩张。然而，它作为前列腺炎的诊断工具是不可靠的[346]。

3.11.4.7. 其他调查

3.11.4.7.1. 射精分析

进行射精精培养可提高四玻璃测试的诊断效用[330];然而，在非细菌性前列腺炎男性中，精液培养往往比EPS培养阳性[331]。应始终考虑膀胱流出和尿道梗阻，并通过尿流速、逆行尿道造影或内镜检查排除。

3.11.4.7.2. 首次排尿尿液样本

首次排尿是NAAT诊断男性泌尿生殖道沙眼衣原体感染的首选标本，因为它是非侵入性的，但可以检测感染的上皮细胞和相关 沙眼衣原体颗粒[347]。

前列腺特异性抗原（PSA）

约60%和20%的男性ABP和CBP患者前列腺特异性抗原增加[328]。抗生素治疗后PSA水平降低（约40%的患者发生），并与临床和微生物改善相关[322]。游离和总PSA的测定不会增加前列腺炎的实用诊断信息[348]。

细菌性前列腺炎诊断的证据和建议摘要

疾病管理

抗菌剂

抗微生物药物在 ABP 可挽救生命，并推荐用于 CBP。培养引导的抗生素治疗是最佳标准;然而，对于所有 ABP 患者，应考虑经验性治疗。

在ABP胃肠外给药中，推荐使用高剂量杀菌抗菌药物，例如广谱青霉素、第三代头孢菌素或氟喹诺酮类药物[349]。对于初始治疗，这些抗微生物药物中的任何一种均可与氨基糖苷类药物联合使用[333-342，349-353]。辅助措施包括充分摄入液体和排尿[228]。感染参数恢复正常后，口服治疗可替代并持续2-4周[354]。

尽管尿路病原体的耐药率很高，但氟喹诺酮类药物被推荐作为CBP经验性治疗的一线药物，因为它们具有良好的药代动力学特性[355]、总体上良好的安全性和对革兰阴性病原体（包括铜绿假单体和沙眼衣原体）的抗菌活性[320，356]。].然而，细菌耐药性的增加是一个问题。阿奇霉素和多西环素对非典型病原体（如沙眼衣原体和生殖器支原体）具有活性[323，332]。左氧氟沙星在CBP患者中沙眼衣原体的清除率没有显著提高[357]。甲硝唑治疗适用于阴道锥虫感染患者[324]。

氟喹诺酮类药物治疗的持续时间必须至少为14日，而阿奇霉素和多西环素治疗应延长至至少3-4周[323，332]。在CBP中，应在初始诊断后给予抗微生物药物4-6周[327]。如果已发现细胞内细菌，应给予大环内酯类或四环素类药物[320，355，358]。

前列腺内注射抗菌素

这种治疗尚未在对照试验中得到评估，不应考虑[359，360]。

3.11.5.3. 综合治疗

氟喹诺酮类药物与各种草本提取物联合使用可减轻临床症状，而不会增加不良事件发生率[325]。然而，与单独使用氟喹诺酮类药物治疗相比，氟喹诺酮类药物联合伐地那非并不能改善微生物根除率或减轻疼痛或排尿症状[326]。

引流、手术

大约 10% 的 ABP 男性会出现尿潴留[361]，这可以通过尿巯扎或耻骨弓上导管插入术进行治疗。然而，最近的证据表明，耻骨弓上导管插入术可以降低CBP的发生风险[362]。

在前列腺脓肿的情况下，引流和保守治疗策略似乎都是可行的[363];然而，脓肿大小可能很重要。一项研究显示，如果脓肿腔直径<1 cm，保守治疗成功，而单次抽吸或连续引流治疗较大脓肿更好[364]。

细菌性前列腺炎的疾病管理的证据和建议摘要

表10：慢性细菌性前列腺炎抗菌治疗的建议方案

b.i.d = 每天两次;t.i.d = 每天三次。

3.11.6. 后续行动

在无症状的治疗后患者中，常规尿液分析和/或尿培养不是强制性的，因为除了症状停止外，没有经过验证的细菌性前列腺炎治愈试验[327]。对于症状持续存在且性传播感染性病原体微生物学结果反复阳性的患者，建议对患者的伴侣进行微生物筛查。抗生素治疗可重复使用，疗程更长、剂量更高和/或化合物不同[327]。

急性感染性附睾炎

流行病学，病因学和病理生理学

附睾炎是一种常见疾病，发病率为25-65例/10，000例/10，000例，可为急性、慢性或复发性[365]。急性附睾炎的临床特征是附睾疼痛、肿胀和温度升高，可能累及睾丸和阴囊皮肤。它通常是由病原体从尿道或膀胱迁移引起的，在高达90%的患者中，通过适当的诊断可以识别[366]。精索扭转（睾丸扭转）是男孩和年轻男性最重要的鉴别诊断。

分离出的主要病原体是肠杆菌（通常为大肠杆菌）、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌[367]。肛交男性和尿路异常导致菌尿的男性发生肠杆菌引起的附睾炎风险更高[368]。如果有病毒前驱症状和唾液腺肿大，应考虑流行性腮腺炎病毒。结核性附睾炎可能在高危人群（如免疫缺陷男性和高患病率国家）中发生，通常为慢性附睾炎，它经常导致阴囊窦排出。布鲁氏菌或念珠菌属是罕见的可能病原体。

诊断评估

应进行中游尿液标本的培养，并应检查任何既往尿培养结果。性传播感染包括沙眼衣原体或淋病奈瑟菌，应通过 NAAT 在第一次排尿的尿液或尿道拭子上检测。如果可用，应进行尿道拭子或涂片检查，以进行淋病奈瑟菌的革兰染色和培养[365，369，370]。应根据当地程序报告这些病原体的检测情况。应建议所有可能患有性传播感染 （STI） 的患者到适当的诊所接受其他性传播感染筛查。患有肠杆菌的男性可能需要检查下尿路异常。如果怀疑结核性附睾炎，应培养3份顺序清晨尿液样本以检测抗酸杆菌（AFB），并由NAAT筛查结核分枝杆菌DNA[371]。如果合适，应使用显微镜检查、AFB 培养和 NAAT 检查前列腺分泌物、射精、引流阴囊瘘的分泌物以及细针穿刺和活检标本。与单纯尿液分析相比，US阴囊对急性附睾炎的诊断更准确[372]，并且可能也有益于排除其他病变[373]。

疾病管理

应告知疑似性传播感染男性对他人的风险，并建议在未感染之前不要发生性行为。在选择经验性抗菌治疗时，必须考虑最可能的病原体和对发炎附睾的渗透程度，并且可能需要根据当地的病原体敏感性和指导而改变。一般来说，沙眼衣原体和肠杆菌最初都应覆盖，并根据病原体鉴定修改方案。多西环素和一些特异性氟喹诺酮类药物在疑似沙眼衣原体或生殖支原体患者中具有良好的临床和微生物治愈率，并且在口服给药后在发炎的男性生殖器组织中均达到足够的水平。大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）对沙眼衣原体有效，但尚未在附睾炎中进行测试。然而，最初的药代动力学研究表明，当给予多个剂量时，阿奇霉素可有效穿透附睾组织[374]。氟喹诺酮类药物对肠杆菌的口服治疗仍然有效，尽管耐药性正在增加，应寻求当地建议。氟喹诺酮类药物不应用于淋病。单次高胃肠外剂量的第三代头孢菌素对淋病奈瑟菌有效;当前的耐药模式和当地公共卫生建议应指导药物的选择。

重症附睾炎男性对抗生素的临床反应应在大约三天后进行评估。应根据当地公共卫生建议，在十四天对可能或确诊为性传播感染的男性进行评估，以检查治愈情况，并确保追踪和治疗接触者。

证据摘要

与本章相关，确定了4条基于系统评价的指南[277，369，375，376]。没有详细的证据质量评估。一项高质量的随机对照试验显示，在40 >岁男性中，环丙沙星10日疗程在临床治愈方面优于哌伐西林（80%vs. 60%）[377]。一项大型比较病例系列的数据表明，年轻时和性活动史不足以预测性传播病原体，无法指导急性附睾炎的抗生素治疗[366]。

现有指南中的经验性抗生素治疗方案[277，369，375，376]和小组共识：

1. 对于淋病风险低（例如无分泌物）的急性附睾炎男性，应使用单一药物或两种剂量和持续时间足够长的药物的组合，以根除沙眼衣原体和肠杆菌。合适的选择是： A.A.氟喹诺酮类药物对沙眼衣原体有效，口服，每日一次，持续 10-14 天* 或 B.多西环素 200 mg，口服初始剂量，然后 100 mg，每日两次，持续 10 至 14 天，另加抗生素对肠杆菌有害10 至 14 天

2. 对于可能患有淋病性急性附睾炎的男性，必须使用对淋球菌和沙眼衣原体有效的联合方案，例如： A.头孢曲松1000mg肌内注射单剂量加多西环素200mg口服初始剂量，然后100mg每日两次，持续10至14天

3. 对于患有急性附睾炎的非性活跃男性，应使用足够剂量和持续时间的单一药物来根除肠杆菌。合适的选择是口服氟喹诺酮类药物，每日一次，持续 10 至 14 天

取决于病原体鉴定和临床反应。 对于需要住院治疗的严重感染的男性，需要胃肠外选择。

可能需要手术探查来引流脓肿或清创组织。一项比较队列研究发现，触诊时附睾和睾丸分离不足，以及美国存在脓肿，可能预示着初始抗生素治疗后需要手术[378]。

一项队列研究发现，附睾炎期间精液参数可能受损，但治疗成功后可恢复[379]。临床医生队列比较研究表明，与性健康专家相比，泌尿科医生对附睾炎评估和治疗指南的依从性较低[380]和初级保健医生的依从性情况较差[381]。

3.12.5. 筛选

一项针对沙眼衣原体携带的大型队列筛查研究纳入了一组随机抽取的5，000名男性，其中1，033人接受了检测，结果显示，在9年内观察，在降低附睾炎风险方面没有益处[382]。

3.12.6. Summary of evidence and recommendations for the diagnosis and treatment of acute infective epididymitis

尽管缺乏随机对照试验，但越来越多的证据表明，静脉注射头孢曲松对治疗淋病感染是安全有效的，并避免了患者肌内注射的不适[316]。

图2：急性附睾炎男性的诊断和治疗算法

i.m. = 肌内注射;静脉注射。

尽管缺乏随机对照试验，但越来越多的证据表明，头孢曲松静脉治疗对淋病感染治疗是安全有效的，并且避免了患者肌内注射的不适[316]。

3.13. 傅立叶坏疽（会阴和外生殖器坏死性筋膜炎）

流行病学，病因学和病理生理学

Fournier坏疽是一种侵袭性且经常致命的会阴、肛周区域和外生殖器的多微生物软组织感染[383]。它是坏死性筋膜炎的解剖学亚类，与它具有相同的病因和治疗途径。

诊断评估

通常，阴囊或会疼痛性肿胀伴脓毒症[383]。体格检查显示皮肤小坏死区域，周围有红斑和水肿。触诊时出现捻发音和恶臭渗出物，伴有更晚期的疾病。发生和死亡的患者危险因素包括免疫功能低下，最常见的是糖尿病或营养不良，近期尿道或会阴手术以及高体重指数 （BMI）。在高达40%的病例中，发病更隐匿，伴有未确诊的疼痛，通常会导致治疗延迟[384]。需要高度怀疑和仔细检查，尤其是肥胖患者。计算机断层扫描或MRI有助于确定直肠旁受累，提示需要肠道改道[383]。

疾病管理

内部坏死的程度通常远高于外部体征所提示的，因此，为了降低死亡率，有必要进行充分的、重复的手术清创和尿道分流[383]。病例系列的共识表明，手术清创应尽早（<24小时）并完成，因为手术延迟和/或不充分可能导致更高的死亡率[383]。应立即给予经验性胃肠外抗生素治疗，以涵盖所有可能的致病微生物，并可穿透炎性组织。建议的治疗方案包括广谱青霉素或第三代头孢菌素、庆大霉素和甲硝唑或克林霉素[383]。然后可以在微生物培养的指导下进行精制。

证据摘要

从1980年到2017年7月进行了系统的文献检索。从640篇参考文献中选出1项RCT[385]、2项系统评价[386，387]、1篇叙述性综述[383]、3项注册研究[388-390]、1项前瞻性队列研究[391]和2项回顾性比较队列研究，其中至少25例患者[392，393]。来自美国的三项登记研究[388-390]发现，650例、1，641例和9，249例的死亡率分别为10%、7.5%和5%。年龄较大，糖尿病和高BMI与较高风险相关。一项前瞻性队列研究显示，疾病特异性严重程度评分确实可以预测结局，但并不优于重症监护的通用评分系统[391]。解决的证据问题是：

1. 降低死亡率的最佳抗菌治疗策略是什么？

2. 降低死亡率和援助恢复的最佳清创和重建战略是什么？

3. 是否有任何有效的辅助治疗可以改善结果？

关于证据问题：

1. 一项包含168例患者的低质量回顾性病例系列[392]发现，给予<胃肠外抗生素治疗的患者（80例）和给予>10天的患者（88例）的死亡率没有显著差异。

2. 一项关于伤口闭合技术的系统评价[387]发现，16个病例系列（含425例男性患者）的低质量证据。他们建议，对于涉及阴囊50%或阴囊外延伸的缺陷，使用皮瓣或皮肤移植物<阴囊缺损的原发性或继发性伤口闭合>50%。

3. 一项关于高压氧治疗使用的系统评价[386]包括3个比较病例系列和4个其他病例系列。所有这些都是回顾性的，并在2000年之前出版。没有发现一致的益处证据;建议进行随机对照试验。最近的一项比较病例系列[393]表明，在降低死亡率和减少清创（低质量证据）方面，16例患者使用高压氧治疗的益处，而不使用高压氧治疗的患者则优于12例。一项含30名患者的低质量随机对照试验[385]发现，与用爱丁堡石灰溶液（EUSOL）浸泡的敷料相比，使用蜂蜜浸泡敷料导致住院时间更短（28天对32天）。未发现使用负压（真空）伤口治疗 Fournier 坏疽的益处的证据。

傅尼耶坏疽疾病管理的证据和建议摘要

表11：针对混合微生物病因的Fournier坏疽的抗菌治疗建议方案[394]。

IV = 静脉注射。

男性人瘤病毒的管理

流行病学

人瘤病毒（HPV）是最常见的性传播病毒之一，包括致癌病毒（低风险和高风险变异）和非致癌病毒。HPV16是最常见的致癌变异型，在所有HPV病例中均有20%[395]。最近的一项meta分析显示，男性中任何类型的HPV患病率为49%，高危HPV的患病率为35%[396]。与女性生殖道类似，男性生殖道中所有HPV感染中有一半为合并感染（>2种HPV毒株）[397]。

HPV 的存在取决于研究环境。在泌尿外科就诊的男性中，6%的尿液样本中检测到HPV[398]。一项Meta分析报告称，4.5%-15.2%的患者出现HPV，导致HPV与男性生育能力下降相关[395]。一项横断面研究纳入了430例接受生育治疗的男性，结果发现14.9%的精液样本中检测到HPV[399]。精液中HPV的存在与精液质量受损无关[399]。然而，另一项系统评价报道HPV与精液参数改变之间可能存在关联，妊娠期女性可能流产或胎膜早破[400]。HPV6和/或11是一项针对肛门生殖器疣的观察性研究中检测到的最常见的基因型，而HPV16与肛门细胞学检查的严重程度相关[401]。非致癌性HPV感染的发生率在男性中高于女性[402]。在男性中，约33%的阴茎癌和高达90%的肛门癌归因于高危HPV感染，主要为HPV16[403]。EAU癌指南将于2022年3月发布全面更新，包括两项关于HPV和癌的系统评价结果。口腔HPV与口咽癌相关，口腔癌、口咽癌和喉癌分别约有22.4%、4.4%和3.5%归因于HPV[403]。系统评价报告口服HPV的患病率为5.5-7.7%，1-1.4%的患者存在HPV16[404，405]。

风险因素

HPV感染的危险因素包括首次年龄早、性滥交、频率高、吸烟和免疫功能差[406-410]。与异性恋者相比，男男性行为者（MSM）总体HPV的发病率和患病率均显著高于异性恋[404，407]。总体而言，与其他人群相比，不同部位的HPV患病率似乎高于性活跃的年轻成年人[406]。稳定的性习惯、包皮环切术和避孕套的使用是HPV的保护因素[396，410-414]。口腔HPV感染的其他危险因素包括饮酒、口腔卫生不良和性行为（口腔和阴道）[404，406]。一些研究显示，HIV阳性、包茎和伴侣的HPV状态也与肛门生殖器HPV状态和清除率降低有关[411]。

3.14.3. 传输

HPV通常通过持续的皮肤对皮肤或黏膜直接接触传播，阴道、口交和肛交是最常见的传播途径[408]。此外，在医疗环境和公共环境的表面上发现了HPV，增加了物体间/粘膜传播的可能性[415]。需要对非性和非穿透性性传播进行进一步研究，以了解HPV传播的复杂性。HPV传播也可能受基因型的影响，在一般和高危男性人群中，HPV51和HPV52的发病率较高，HPV16和HPV18的患病率较高[408]。

3.14.4. 间隙

HPV清除时间范围为1.3-42.1个月[416]。清除率可能受HPV基因型、患者特征和受累体部位的影响[407，411，416]。HPV16的高危HPV变异发生率最高，并且各部位的清除率最低[411]。

诊断

目前还没有批准的男性HPV检测。不建议进行常规检查以检查男性HPV或HPV相关疾病。应进行体格检查以识别HPV病变。可以进行醋酸检测以诊断亚临床HPV病变。如果诊断不确定或怀疑癌症，应进行活检。尿道内尖锐湿疣相对少见，通常局限于尿道远端口[417，418]。尿囊镜检查可用于诊断尿道内或膀胱疣的存在[418];然而，没有高水平的证据表明使用侵入性诊断工具定位尿道内HPV。有关肛门生殖器疣诊断的详细建议，请参阅IUSTI-欧洲肛门生殖器疣管理指南[419]。

HPV相关疾病的治疗

大约90%的HPV感染不会引起任何问题，并在两年内被身体清除。然而，当HPV感染表现为肛门生殖器疣时，需要进行治疗，以防止HPV相关肛门生殖器感染的传播，并尽量减少对患者引起的不适[419]。在可用的治疗方案中，只有手术治疗的初级清除率接近100%。

适合自我应用的治疗

患者应用的治疗包括鬼臼毒素、水杨酸、咪喹莫特、聚苯/E、5-氟酸嘧啶和氢氧化钾[419]。5%咪喹莫特乳膏显示，50%免疫功能正常患者以及接受高活性抗逆转录病毒治疗成功治疗的HIV阳性患者外生殖器或肛周疣完全清除[421]。一项纳入已发表随机对照试验的Cochrane评价发现，咪喹莫特在完全清除疣方面优于安慰剂（RR：4.03， 95% CI：2.03–7.99） [422]。推荐的治疗方案是将咪喹莫特5%乳膏涂在所有外用疣上过夜，每周3次，持续16周[419]。一项纳入502例生殖器和/或肛周疣患者的随机对照试验显示，57.2%和56.3%的患者分别有15%和10%的患者完全清除所有基线和新发疣，安慰剂组为33.7%[423]。此外，10%的西那儿茶素已被证明与激光CO2消融治疗后用作序贯治疗时，短期复发率较低有关[424]。Sinecatechins每天施用三次，直到完全清除，或长达十六周。据报道，鬼臼毒素溶液的清除率为36-83%，鬼臼毒素乳膏的清除率为43-70%[419]。一项系统评价和meta分析证实，相对于安慰剂，鬼臼毒素0.5%溶液的有效性（RR：19.86， 95% CI：3.88–101.65）[425]。鬼臼毒素可自行应用于病变部位，每日两次，持续三天，随后休息四天，最长可达四到五周。一项随机对照试验还显示，5%氢氧化钾是治疗男性生殖器疣的有效、安全和低成本的治疗方式[426]。

医生的治疗

医生给予的治疗包括冷冻治疗（清除率79-88%;复发率为25-39%）、手术治疗（清除率为61-94%），包括切除、电外科手术、电烙术和激光治疗（75%清除率）[427，428]。医生给予的治疗与接近100%的清除率相关，但也与高复发率相关，因为它们通常无法消除看不见的HPV感染病变[427，428]。没有关于一种治疗方法优于另一种治疗方法的数据。然而，在最近的一项系统评价和网络meta分析评估的所有干预措施中，手术切除似乎是将复发风险降至最低的最有效治疗方法[429]。

治疗肛门生殖器疣的证据和建议摘要

3.14.7. Circumcision for reduction of HPV prevalence

男性包皮环切术是一种简单的外科手术，已被证明可以降低性传播感染（包括HIV、梅毒和HSV-2）的发生率[430]。2项系统评价和meta分析显示，男性包皮环切术与男性生殖器HPV患病率呈负相关[414，416]。有人建议，男性包皮环切术可被视为一种额外的一次性预防性干预措施，可能减轻男性和女性HPV相关疾病的负担，特别是在那些没有HPV疫苗接种计划和宫颈筛查的国家[416]。

治疗性疫苗接种

迄今为止，已有三种不同的HPV疫苗获得许可，但目前仅在少数几个国家实施了男性常规疫苗接种，包括澳大利亚，加拿大，美国和奥地利。男性接种疫苗的目的是降低肛门癌和阴茎癌以及头颈部癌症的发病率[403，431]。

一项包含 5，294 例患者的系统评价报告，疫苗对持续性（至少 6 个月）肛门生殖器 HPV16 感染的疗效为 46.9%（28.6-60.8%），对持续性口腔感染的效力为 88%（2-98%）。对于肛门上皮内瘤形成2级和3级病变，疫苗有效性分别为61.9%（21.4-82.8%）和46.8%（20-77.9%）[403]。系统评价报告，对阴茎上皮内瘤变2级或3级的疫苗疗效没有有意义的估计，也没有发现肛门癌、阴茎癌或头颈部鳞状细胞癌的数据[403]。

一项纳入180例男性患者的3期临床试验评估了MVA E2重组牛痘病毒治疗与瘤病毒感染相关的上皮内病变的潜力[432]。该研究在免疫系统刺激HPV病变以及上皮内病变消退方面取得了有希望的结果。

预防性疫苗接种

一项系统评价和荟萃分析报告称，无论个体的HPV状态如何，疫苗接种对生殖器HPV相关疾病均有中等效果;然而，在HPV未发病的男性中观察到更高的疫苗疗效[403]。支持男孩早期接种疫苗，目标是在性活动开始前建立最佳的疫苗诱导保护[403]。一项纳入1，124例患者的随机对照试验显示，与安慰剂相比，四价HPV疫苗对HPV6/11/16/18相关持续性感染具有较高疗效[433]。此外，该疫苗具有强烈的免疫应答，对轻度疫苗接种相关不良事件（如注射部位疼痛和肿胀）具有良好的耐受性[433]。此外，一项Cochrane评价显示，四价HPV疫苗似乎可有效预防男性外生殖器病变和生殖器疣[434]。

尽管2010年四价HPV疫苗被批准用于年轻成年男性，但疫苗接种率仍然很低，为10-15%[435]。该患者组的摄取障碍包括对HPV疫苗和HPV相关疾病缺乏认识，对疫苗安全性和有效性的担忧，与疫苗摄取相关的经济/成本问题，低估HPV感染风险和性活动[435]。卫生保健专业人员应就这些问题提供易于理解和可访问的沟通资源，以便教育年轻成年男性及其家人HPV疫苗接种对降低晚年某些癌症发病率的重要性[435，436]。

图3：用于男性HPV管理的诊断和治疗算法

手术周围抗生素预防

3.15.1. 一般原则

感染性并发症的定义

欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和CDC都提出了用于评估感染性并发症的类似定义[437，438]。

3.15.1.2. 无菌的非抗生素措施

有许多非抗生素措施旨在降低手术部位感染（SSI）的风险，其中许多是历史上常规手术的一部分。RcTs测试措施的有效性在Cochrane伤口组（http://wounds.cochrane.org/news/reviews）进行的系统评价中进行了总结。泌尿外科医生和他们工作的机构应考虑并监测无菌环境的维持，以降低患者内部（微生物组）和患者外部（医院/医疗保健相关）病原体的感染风险。这应包括使用正确的仪器清洁和灭菌方法，对手术室和恢复区域进行频繁和彻底的清洁，以及对任何污染进行彻底消毒。手术小组应准备通过有效洗手[439]、穿戴适当的防护服和维持无菌来进行手术。这些措施应根据需要在恢复和病房地区继续进行。

应鼓励患者术前淋浴，但使用氯己定皂似乎并无益处[440]。尽管证据质量较低，但任何必需的脱毛似乎最好在切口前剪除，而不是剃须[441]。不应使用机械肠道准备，因为有证据表明有害无益处[442，443]。有一些薄弱的证据表明，使用酒精溶液或氯己定进行皮肤制剂会导致SSI的发生率低于碘溶液[444]。关于使用塑料粘附窗帘的研究表明，没有证据表明其对降低SSI有益[445]。

3.15.1.3. 泌尿外科手术前的菌尿检测

在诊断和治疗程序之前识别菌尿旨在通过控制任何术前检测到的菌尿来降低感染并发症的风险，并结合手术优化抗菌覆盖面。一项对证据的系统综述纳入了18项研究，比较了以尿培养为参考标准的不同指标试验（试纸、自动显微镜检查、滴滑片培养和流式细胞术）的诊断准确性[446]。系统评价的结论是，目前不能推荐在进行泌尿外科干预之前对成年患者进行细菌尿路检查以替代尿培养[446]。

3.15.1.4. 代理的选择

泌尿科医生应了解每种手术的当地病原体患病率、抗生素敏感性特征和毒力，以便制定书面的当地指南。这些指南应涵盖ECDC在系统综述文献后确定的5种方式[447]。理想情况下，该药物不应是治疗感染所需的药物。当皮肤伤口感染的风险较低或不存在时，如果 eGFR > 20 mL/min，应使用氨基糖苷类药物（庆大霉素）来预防可能的尿路病原体;第二代头孢菌素是替代药物[448]。应检查近期尿培养结果，包括是否存在任何多重耐药微生物、药物过敏、艰难梭菌相关腹泻史、近期抗生素暴露、术前有症状感染的证据以及血清肌酐。该小组决定不为特定手术的特定药物提出建议，因为欧洲和全世界在细菌病原体，其敏感性和抗生素药物的可用性方面存在很大差异。

3.15.2. 具体程序和证据问题

从2017年2月（上次更新的截止时间）到2021年6月的更新文献检索确定了随机对照试验，系统评价和荟萃分析，调查了在特定泌尿外科手术前使用抗生素预防的益处和危害。现有证据使该小组能够就尿动力学，膀胱镜检查，结石手术（体外冲击波碎石术[ESWL]，输尿管镜检查和经皮肾镜取石术[PCNL]），经尿道前列腺切除术（TURP）和膀胱经尿道切除术（TURB）提出建议。对于肾切除术和前列腺切除术，科学证据太弱，无法让小组提出支持或反对抗生素预防的建议。一般的证据问题是：抗生素预防是否会降低接受每种指定手术的患者术后症状性UTI的发生率？

尿动力学

文献检索发现了一项仅用于女性抗生素预防的系统评价[449]。这包括3项随机对照试验（n=325），作者报告称，预防性抗生素可降低尿动力学后菌尿的风险，但不能降低临床UTI[449]。先前的一项Cochrane评价纳入了9项随机对照试验，纳入了973例总体质量低、偏倚风险高或不清楚的患者[450]。四项试验报告了临床UTI的结局，与安慰剂相比，抗生素预防未获益[RR （95%CI） 0.73 （0.52-1.03）]。一项纳入9项试验的meta分析显示，使用抗生素可降低术后菌尿的发生率[RR （95%CI） 0.35 （0.22-0.56）][450]。

膀胱镜检查

确定了3项关于膀胱镜切除支架的系统评价和meta分析[451-453]以及1项额外的RCT[454]。Garcia-Perdomo等人包括七项随机对照试验，共有3，038名受试者。通过五项中等总体质量的试验测量有症状的UTI的结局，meta分析显示使用抗生素预防的益处[RR（95%CI）0.53（0.31 – 0.90）];ARR 1.3%（从2.8%-1.5%），NNT为74 [452]。如果在meta分析中仅使用两项偏倚风险低的试验，则看不到这种益处。Carey等人包括7项随机对照试验，涉及5，107名受试者。纳入有症状菌尿结局的meta分析中有6项试验，发现使用抗生素预防有益[RR （95%CI） 0.34 （0.27 – 0.47）];ARR 3.4%（从6%-2.6%），NNT为28 [451]。Zeng等人包括20项随机对照试验和2项准随机对照试验，共有7，711名受试者。11项总体质量低的随机对照试验检测结果对有症状的UTI结局进行了评估，meta分析显示，使用抗生素预防治疗可能有益[RR（95%CI）0.49（0.28–0.86）][453]。对于系统性UTI，在5项随机对照试验中，与安慰剂或不治疗相比，抗生素预防没有效果[RR（95% CI） 1.12 （0.38 - 3.32）]。然而，预防性抗生素可能会增加细菌耐药性[（RR （95% CI） 1.73 （1.04 – 2.87）]。

鉴于在资源充足的国家，术后UTI的绝对风险较低，正在执行的手术数量多，并且导致抗菌素耐药性增加的高风险，该小组的共识是强烈建议不要对接受尿道囊细胞镜检查（柔性或刚性）的患者使用抗生素预防。

尿路结石治疗的干预措施

3.15.2.3.1. 体外冲击波碎石术

对于接受ESWL治疗的无菌尿患者，两项系统评价和meta分析的最新检索日期分别为2011年11月和2012年10月[455，456]和1项RCT[457]。Lu等人纳入9项随机对照试验，共纳入1，364例患者，未发现降低术后发热或菌尿率的益处证据[455]。Mrkobrada等人纳入了8项随机对照试验，共纳入940名研究对象，未发现抗生素预防降低发热率或试验性感染获益的证据[456]。一项纳入274例存在严重偏倚风险的RCT发现，使用单剂量左氧氟沙星500mg治疗术后1周内发热没有降低，菌尿发生率无差异[457]。另一项再次有严重偏倚风险的随机对照试验（n=600）发现，术后2周使用200mg氧氟沙星治疗3日与安慰剂相比，术后2周的UTI和尿培养阳性率无差异[457a]。

对于有菌尿或被认为有并发症高风险的患者，在56例输尿管支架患者中，通过对氧氟沙星或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑在ESWL前3日和ESWL后4日使用进行RCT比较[458]。他们发现7天（无事件）时临床UTI的发生率没有差异，ESWL后细菌尿也没有差异。

3.15.2.3.2. 输尿管镜检查

纳入1项最新系统评价和meta分析，最后检索日期为2017年6月，纳入11项RCT，含4，591例患者[459]。荟萃分析发现，在接受术前抗生素预防性脓尿的患者中，术后脓尿和菌尿发生率显著降低（OR：0.42， 95% CI 0.25–0.69 和 OR：0.25， 95% CI 0.11–0.58）。五项研究评估了术后发热性UTI（fUTI），发现接受或不接受抗生素预防治疗的患者之间fUTI的发生率没有差异（OR：0.82，95%CI 0.40–1.67）。然而，据报道，术前抗生素预防组术后发热的风险显著增加（OR：1.75，95% CI 1.22–2.50）。一项关于术前抗生素预防类型的亚组分析发现，口服单剂量与静脉注射抗生素之间无差异[459]。

一项随机对照试验比较了不同基于环丙沙星的抗生素预防方案对URS后SIRS发病率的影响，发现包括零剂量方案在内的方案之间SIRS的发生率没有差异[460]。然而，当结石大小>200 mm2时，未接受抗生素预防治疗的患者发生SIRS的风险更大[460]。另一项RCT比较了术前2次口服3g氨苯胺与标准治疗方案的比较，未发现感染、菌尿或发热发生率有任何差异[461]。

小组讨论认为，尽管低质量证据表明降低临床 UTI 风险没有益处，但临床医生和患者更愿意使用预防性治疗来预防肾脏感染或脓毒症。理想情况下，这应该在设计稳健的临床研究中进行检查。

经皮椎间盘切开术（PNL）

最新检索日期为2019年4月，纳入13项关于PNL抗生素预防策略比较研究的13项系统评价和meta分析，纳入了13项患者[462]。与术前单剂量相比，术前抗生素预防显著降低了术后脓毒症和发热（分别为OR 0.31，95%CI 0.20-0.50和OR 0.26，95%CI 0.14-0.48）[462]。同样，在给予术前预防时，盆腔内尿阳性和结石培养阳性的发生率降低。接受或不接受术后预防的患者之间的败血症率没有差异;然而，接受术后抗生素预防治疗的患者发热较多[462]。

通过比较PNL中不同抗生素治疗方案，共发现4项总体偏倚风险较低的RCT[463-466]。Seyrek等人比较了191名接受舒巴坦/氨苄西林或头孢呋辛联合治疗的患者PNL后SIRS的发生率。SIRS或尿脓毒症发生率无差异[463]。Tuzel等人研究了单剂量头孢曲松与头孢曲松的比较，随后在73名接受PNL的受试者中，直到肾造瘘术导管停药后平均三天。他们发现两种抗生素方案在感染性并发症发生率方面没有差异[464]。采取等人，比较了1g头孢曲松和1g头孢唑啉的施用均在手术前30分钟给药并持续至肾造瘘术切除。他们发现各组之间在SRIS或脓毒症方面没有差异[466]。Omar等人比较了术前30分钟和术后12小时环丙沙星200mg静脉注射与2mg头孢噻肟，发现头孢噻肟组的发热率较高[465]。然而，这些结果仍然受到偏倚高风险和缺乏术后感染数据的限制。这些研究提供了适度的证据表明，单剂量的合适药物足以预防PNL后的临床感染。

经尿道前列腺切除术

一项系统综述纳入了39项检索日期在2009年之前的随机对照试验[467]。截至2017年2月的更新检索没有发现任何进一步的相关研究。在Dahm等人评价的39项随机对照试验中，有6项试验涉及1，666名男性，涉及脓毒性发作的风险，17项试验报告了与程序相关的发热，39项试验调查了菌尿。与安慰剂相比，预防性使用抗生素显示，脓毒症发作的相对风险降低（95% CI）为0.51（0.27-0.96），ARR为2%（3.4%-1.4%），NNT为50。发热的风险降低（95% CI）为菌尿的0.64（0.55-0.75）和0.37（0.32-0.41）。

3.15.2.5. 膀胱经尿道切除术

一项系统评价纳入了7项试验，共纳入1，725名研究对象[468]。抗菌预防对术后UTI[OR（95% CI）1.55 （0.73 - 3.31）]和无症状菌尿[OR（95% CI）0.43（0.18 –1.04）][468]没有显著影响。该评价未尝试根据是否存在术后感染的危险因素（如肿瘤大小）进行亚组分析。术后UTI发生的危险因素仅由三项纳入的研究评估，并且大多数参数由不超过一项研究进行分析。

一项RCT（n=100）比较了口服磷霉素3 g（术前一晚）与静脉注射头孢西丁 2 g（术前30分钟和术后24小时）治疗术后UTI发现，单次口服磷霉素在预防TURB后UTI方面并不逊色于静脉注射头孢西丁，即使在被认为风险较高的患者中也是如此[469]。

小组讨论的结论是，对于术后脓毒症高风险的TURB患者，使用抗生素预防的微弱建议是合适的。

3.15.2.6. 尿道中段吊带

一项系统评价和meta分析纳入了一项研究，该研究评估了术前抗生素在尿道中吊带手术中的作用[470]。该研究由于在第一次预定的中期分析中看到的感染率低而停止。该研究招募了抗生素预防（头孢唑啉）组的29名妇女和安慰剂组的30名妇女，总随访时间为六个月。头孢唑林组和安慰剂组在伤口感染[1 （3.3%）vs. 0 （0%）]或菌尿[3（10%）vs. 1（3.5%）]方面无统计学意义差异[470]。

肾肿瘤消融术

一项系统评价发表日期为2018年，纳入51项研究的6，952例患者[471]。74例患者报告了感染性并发症，包括发热（60.8%），脓肿（21.6%）和UTI（8.1%）。据报道，5.4% 的患者预防性使用抗生素，但由于缺乏报告，无法研究其与感染性并发症的相关性。

前列腺活检

3.15.2.8.1. 经会阴前列腺活检

共纳入1，330名患者的七项随机研究比较了活检途径对感染性并发症的影响。经直肠活检（657例男性中有37例）后感染性并发症显著高于经会阴活检（673例男性22例），[RR（95% CI）1.81例（1.09-3.00例）][472]。此外，一项系统评价纳入了165项研究，含162，577例患者，发现经会阴和经直肠活检的脓毒症发生率分别为0.1%和0.9%[473]。最后，英国的一项基于人群的研究（n=73，630）显示，经会阴活检与经直肠活检患者的脓毒症再入院率较低（分别为1.0%和1.4%）[474]。现有证据表明，尽管存在任何可能的后勤挑战，但仍应放弃经直肠入路，转而采用经会阴入路。迄今为止，尚未发表随机对照试验，研究经会阴前列腺活检的不同抗生素预防方案。

3.15.2.8.2. 经直肠前列腺活检

Meta分析纳入了8项随机对照试验（含1，786名男性），结果显示，除抗生素预防外，在活检前使用直肠聚维酮-碘制剂可显著降低感染性并发症发生率[RR（95% CI）0.55（0.41-0.72）][472]。单项随机对照试验显示，不会对会阴皮肤消毒有益[475]，但报告与活检后相比，活检前直肠聚维酮-碘制剂有优势[476]。

一项包含 671 名男性的 4 项随机对照试验的 meta 分析评估了经直肠活检前通过灌肠进行直肠制剂的使用。在感染性并发症方面未发现显著优势[RR（95%CI）0.96（0.64-1.54）][472]。

一项meta分析纳入了26项随机对照试验，共纳入3，857例患者，发现没有证据表明使用围前列腺注射局部麻醉比不注射导致更多的感染性并发症[RR（95%CI）1.07（0.77-1.48）][472]。一项meta分析纳入了9项RCT，包括2，230例患者，发现扩展活检模板显示的感染并发症与标准模板相似[RR（95%CI）0.80（0.53-1.22）][472]。其他meta分析发现，导针类型（一次性与可重复使用）、针头类型（同轴与非同轴）、针头尺寸（大与小）以及前列腺周围神经阻滞注射次数（标准型与延伸型）的感染并发症无差异[472]。

一项meta分析纳入了11项研究，含1，753例患者，结果显示，与安慰剂/对照组相比，使用抗菌药物预防治疗时，经直肠前列腺活检后的感染显著减少[RR（95% CI）0.56（0.40-0.77）][477]。

在这种情况下，氟喹诺酮类药物传统上用于抗生素预防。然而，氟喹诺酮类药物的过度使用和滥用导致氟喹诺酮类药物耐药性增加。此外，欧盟委员会已对氟喹诺酮类药物的使用实施了严格的监管条件，导致围手术期抗生素预防（包括前列腺活检）的适应证被暂停[121]。

一项关于预防前列腺活检后感染性并发症的抗生素预防的系统评价和meta分析得出结论，在允许氟喹诺酮类药物作为抗生素预防的国家，建议至少给予1天一次，并在氟喹诺酮类药物耐药的情况下进行靶向治疗，或加强预防（两种或多种不同类别抗生素联合使用）[477]].在氟喹诺酮类药物为悬浮剂的国家，根据对2种随机对照试验的meta分析，头孢菌素类或氨基糖苷类药物可用作具有类似感染并发症的个体药物[477]。一项meta分析纳入了3项随机对照试验，报告称，氨丁三醇磷霉素优于氟喹诺酮类药物[RR（95% CI） 0.49 （0.27， 0.87）][477]，但由于非随机研究报告了相关的感染性并发症，因此应对常规一般使用进行批判性评估[478]。另一种可能性是使用不含氟喹诺酮类药物的增强预防性治疗，尽管迄今为止尚未建立标准联合治疗。最后，基于直肠置换/粪便培养的靶向预防是合理的，但没有针对非氟喹诺酮类药物的随机对照试验。参见图4，了解减少感染并发症的前列腺活检工作流程。

围手术期抗生素预防的证据和建议摘要

表12：在泌尿外科手术前建议的抗菌预防方案。

如第3.15.1.4节所述，小组决定不对特定程序的特定试剂提出建议，下面列出的这些只是可能的选择。泌尿科医生应根据他们对每种手术的当地病原体患病率的了解，其抗生素敏感性特征和毒力来选择特定的抗菌药物。

图4：前列腺活检工作流程，以减少感染并发症

1. 没有可用的随机对照试验，但进行了合理的干预。

2. 了解当地的抗微生物药物耐药性。

3. 由于副作用，被欧盟委员会禁止。

4. 与抗菌剂管理原则相矛盾。

5. 磷霉素氨丁三醇（3项随机对照试验），头孢菌素类（2项随机对照试验），氨基糖苷类（2项随机对照试验）。

6. 只有一项随机对照试验比较靶向和增强预防性治疗。

7. 最初引入用于氟喹诺酮类药物耐药的情况下使用替代抗生素。

8. 各种方案：氟喹诺酮加氨基糖苷类（3种随机对照试验）;和氟喹诺酮类药物加头孢菌素 （1 RCT）。

9. 明显低于靶向和增强预防性治疗。

关于如何减少活检后感染的建议工作流程。GRADE工作组对证据的等级。高确定性：非常确信真正的效果接近效果的估计值。中等确定性：对效应估计有适度的信心：真实效果可能接近效果的估计，但有可能存在实质上不同的结果。低确定性：效应估计的置信度有限：真实效果可能与效应估计值有很大不同。非常低的确定性：对效应估计的置信度非常低：真实效果可能与效应估计有很大不同。图转自Pilatz等人，[479]，经爱思唯尔许可。

i.m. = 肌内注射;静脉注射;p.o. = 口服。

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