全膝关节置换术后亚洲人静脉血栓栓塞的最佳预防措施是什么？

静脉血栓栓塞 (VTE) 包括肺栓塞 (PE) 和深静脉血栓形成 (DVT)，是全膝关节置换术 (TKA) 后一种重要且公认的并发症。VTE与全膝关节置换术后的第二高死亡率相关。有证据表明，亚洲人接受包括全膝关节置换术在内的外科手术后的静脉血栓栓塞率低于西方人群。一些数据表明，基因多态性是亚洲人VTE风险较低的原因。从广义上讲，VTE 预防分为两类：机械预防和药物预防。机械预防包括早期活动、弹性（分级）弹力袜（GCS）和间歇充气加压（IPC）。常见的药物预防包括非甾体抗炎药（如阿司匹林）、新型口服抗凝剂（如利伐沙班、达比加群）、肝素（如低分子量肝素、普通肝素）和华法林。机械和药物预防都显示出降低VTE发生率的有效性。然而，一些报告显示，抗凝剂出血性副作用的发病率和死亡率可能超过降低VTE发生率的益处。因此，当处理VTE风险较低的亚洲人群时，需要进一步研究常规VTE预防的风险和益处。这项系统评价和网络荟萃分析旨在评估目前关于全膝关节置换术后亚洲人静脉血栓栓塞的最佳预防文献的有效性和安全性。

研究假设

我们假设VTE的发生率在药物预防中最低，其次是机械预防和不预防。与西方人群相比，亚洲人的VTE发病率已确定较低，鉴于其相关的出血发生率增加，我们假设与仅机械预防相比，使用药物预防的益处会显著降低。

方法

WWSY和SLFL经过系统检索并筛选，根据纳排标准对文章进行独立评估，最终共纳入14项研究。纳入标准：1.I级和II级随机对照试验和前瞻性队列研究；2.英文写作；3.亚裔患者；4.TKA后静脉血栓栓塞的发生率；5.最少十名患者。排除标准：病例报告、评论、摘要、少于10名患者的研究以及重复数据、非英文或无法访问全文的文章。分组为无预防(NP) ，机械预防(MOP) ，低分子量肝素(LMWH)和新型口服抗凝剂（NOAC）。

NOAC：包括达瑞沙班和利伐沙班，达瑞沙班的使用剂量为每天15-30 mg，而利伐沙班研究未报告任何剂量。

LMWH：依诺肝素剂量范围为20 mg至40 mg，持续5-10天。只有一项研究使用Fraxiparine，剂量为0.2-0.4 ml，直至患者出院。

MOP：包括分级弹力袜 (GCS)、间歇充气压缩 (IPC) 或两者兼而有之。IPC的压力范围为40mmHg至52mmHg。

NP：没有药物预防和机械预防的研究被归类为“无预防”。

结果

主要结局：VTE发病率

共含4259名患者，不限诊断方法，VTE发生率分别为：NOAC（20.36%）、LMWH（17.34%）、NP（8.78%）和MOP（7.26%）。为了减少偏差，根据诊断方式对发病率进一步分组：超声（US）、静脉造影和临床诊断的VTE。

1175名患者使用了US成像，US诊断的VTE发病率为：MOP（14.29%）、NP（9.41%）、LMWH（7.73%）和NOAC（6.67%）。MOP的超声诊断VTE发病率在统计学上高于 LMWH和NP。没有观察到LMWH和NOAC之间的统计学差异。

1338名患者使用了静脉造影，静脉造影诊断的VTE发病率：NP（42.35%）、LMWH（34.48%）、NOAC（21.71%）和MOP（10.76%）。与 LMWH、NOAC和NP相比，MOP的VTE发生率显著降低 。

2286名患者经临床诊断，VTE发病率：NP（1.93%）、LMWH（1.42%）、MOP（0.87%）和NOAC（0.66%）。预防类型之间没有统计学差异。

次要结局：出血发生率

共有782名患者报告了轻微出血，根据预防类型轻微出血发生率：LMWH（13.93%）、NOAC（8.55%）、MOP（3.74%）和NP（2.22%）。LMWH的轻微出血发生率显著高于MOP和NP。同样，NOAC 的轻微出血发生率显著高于MOP和 NP。LMWH 和 NOAC 之间的轻微出血发生率差异不显著。

仅有两例大出血发生与使用低分子肝素有关。然而，与其他预防类型相比，LMWH 大出血的发生率没有统计学意义。

讨论

不同预防方式在降低VTE发病率方面的明显效果因诊断类型而异。然而，我们观察到在降低症状性VTE发病率、PE或死亡方面，药物预防或机械预防与不进行预防相比，没有统计学上显著的优势。关于出血发生率，LMWH和NOAC的轻微出血发生率高于MOP和NP。所有预防类型的大出血没有显著差异。

目前关于TKA后VTE预防的文献没有提供明确的证据表明哪种预防类型在亚洲人群中是最佳的。我们观察到的差异是超声诊断显示LMWH优于MOP，临床诊断显示没有显著差异，而静脉造影诊断显示MOP优于LMWH。考虑到影响明显疗效的诊断方式，临床医生在选择预防方案时要注意预期的结果。

值得注意的是，MOP明显比LMWH和NOAC更有效，机械预防在降低静脉造影诊断的VTE发病率方面的比率尚未确定。因此，鉴于TKA的已知益处且不会增加出血发生率，所有患者都应考虑机械预防。然而，低风险患者可能不需要常规药物预防。对发生VTE风险较高且未观察到大出血发生率增加的患者，应个体化开具药物预防的决定。

NOACs，特别是利伐沙班和达比加群，由于其固定剂量和缺乏监测要求，在TKA后越来越多地被使用。我们观察到NOAC在减少静脉造影诊断的VTE方面比LMWH更有效。NOAC和LMWH中轻微或大出血发生率没有显著差异。

在亚洲人群全膝关节置换术后血栓预防领域使用循证医学有两个主要限制。首先，诊断方式改变了一种预防类型相对于另一种的明显疗效，这意味着临床医生在选择预防策略时应该了解他们试图达到的结果。其次，尽管在静脉造影和超声检查中有统计学意义的发现，但在有症状的 VTE 或大出血发生率方面没有差异，这是选择预防方案时需要考虑的最重要因素。因此，以患者为中心的循证方法可能被证明是管理亚洲人群TKA后VTE预防的有效策略。

结论

这项系统评价和网络荟萃分析表明，与没有预防相比，GCS或IPC形式的机械预防可显著降低静脉造影诊断的VTE发病率。有趣的是，我们确实发现使用LMWH或NOAC且机械预防量未定的患者，其静脉造影诊断VTE的发生率明显高于单独使用机械预防的患者，这可能证明了机械预防的有效性。正如预期的那样，LMWH或NOAC形式的化学预防导致轻微出血的发生率增加，并且，鉴于仅机械预防的有效性和亚洲人VTE的低发生率，可能并不适用于所有患者的常规使用。然而，如果需要化学预防，NOAC在降低静脉造影诊断的VTE发生率方面优于LMWH，并且不会增加出血事件。总体而言，以患者为中心的循证方法可能被证明是管理亚洲人群TKA后VTE预防的有效策略。对于被认为 VTE高风险的患者，我们建议在保留化学预防的同时常规使用机械预防，首选药物是NOAC。

（蒙脱石散）

参考文献： Wong SYW, Ler FLS, Sultana R, et al. What is the best prophylaxis against venous thromboembolism in Asians following total knee arthroplasty? A systematic review and network meta-analysis. Knee Surg Relat Res. 2022 Aug 13;34(1):37. doi: 10.1186/s43019-022-00166-y.