预防ICU患者的压力性损伤

2022-08-29 10:57

从认识预防疾病的知识积累中可以学到很多宝贵的经验。所有ICU患者发生PI的风险都很高，有些患者的风险非常高。

由于ICU患者的多种危险因素和危重疾病的性质，PIs仍然是持续存在的问题。虽然在预防性皮肤敷料和CBPM的使用方面已经获得了知识，但还需要进一步的工作来解决不同的敷料、非安慰剂对照组中的敷料以及改善干预措施。

为什么在21世纪的前25年，压伤(PI)仍然是重症医学科(ICU)患者的长期问题?PI与大量发病率相关，从而通过疼痛、情绪困扰、康复和长时间住院给患者和医疗系统带来负担。ICU患者是PI发病率和患病率最高的患者群体，因为他们经常将较高的急性疾病指数与基础疾病(如慢性阻塞性肺疾病)结合在一起，导致皮肤破裂。ICU患者发生医院获得性PI的风险比非ICU患者高近4倍。来自90个国家1117个ICU国际数据显示，ICU获得性PI患病率为16.2%(95%置信区间[CI]， 15.6-16.8)。与高收入经济体相比，低收入和中低收入经济体ICU获得性PI患病率较高(优势比1.8,95% CI 1-3.3)。近三分之一的PI发生在骶骨和脚跟。设备相关的PI占所有ICU获得的PI的74%。虽然一般的PI风险评分在非ICU人群中显示其价值，但由于异质性的差异，以及当地病例组合和组织因素的决定性重要性，ICU获得性PI的预测仍然具有挑战性。总之，ICU特有的危险因素通常包括器官支持方面，如使用升压剂、机械通气和肾替代治疗。因此，ICU患者代表独特人群，PI的风险在许多方面可以说与其他患者群体不同。

获得知识和改善预防

PI预防策略有着坚实的基础，随着知识的积累，预防措施的数量也在不断增加。然而，这些见解大多来自ICU以外的研究。因此，它们在高危ICU患者中的价值往往不确定。然而，在ICU获得性PI预防方面有两个领域取得了进展：持续床边压力标测（CBPM和预防性敷料的使用。降低身体和支撑面(床垫)接触面的压力是一种有效的临床干预措施，减少PI的发生。CBPM使用集成在支撑面上的压力感知垫，并与病人床边的三维可视化计算机显示器连接，显示全身使用颜色和分析峰值压力的图形图像。临床医生可以以图像为指导，调整患者的体位以减轻压力。CBPM的数据可以指导个体化的重新定位时间、重新定位计划的遵守和卸载措施的有效性。重新定位应以最大限度地卸载所有骨突起和重新分配压力为目标。然而，由于患者可能血流动力学不稳定，可能无法重新定位，CBPM可以帮助临床医生进行增量体位改变或微移位，以减少高压区域。CBPM已被证明有助于预防PI。一项随机试验报告显示，使用CBPM降低ICU获得性PI率。同样，在引入CBPM后，另一项研究显示，不仅ICU获得性PI的数量减少，而且PI的严重程度也降低了，从而显著节省了成本。

压力映射确实存在一些缺点，包括压力报告和显示的变化，以及制造商之间可测量峰值压力的差异。尽管如此，CBPM视觉显示提供数据增强对潜在组织损伤解剖区域的评估。压力本身并不是皮肤破裂风险的可靠指标，因为压力不是唯一的风险因素。可比较界面峰值压力将导致不同个体的不同组织负荷，这取决于个体的身体形态。然而，在资源有限的国家，CBPM的成本可能难以证明合理，从而导致缺乏吸收。在这种情况下，建议定期重新定位和使用交替压力气垫。取得进展的第二个领域是预防性包扎的应用。这一策略是一种补充标准的PI预防方法，在目前的指南中已经获得了相当大的发展势头。敷料，如泡沫、薄膜和水胶体，当应用于皮肤表面时，可在支撑表面和皮肤之间提供缓冲层。这可以重新分配压力和剪切力，并可能减少皮肤水分，从而降低PI风险。多层敷料可以通过敷料层之间相对的水平移位来减少剪切力和压缩力，而且足够大的敷料可以将剪切力传递到远离解剖区更广的区域。一项关于预防性骶骨包扎预防PI的有效性的系统综述包括6项研究，它们都将干预措施与标准治疗进行比较。然而，六项研究中的四项是针对同一种穿衣类型进行的。据报道，预防性敷料的中度有效性和总体相对风险表明，在ICU患者亚组中，预防性敷料可降低骶骨PI风险83%。在22例患者需要治疗以预防1 PI的情况下，预防性包扎也可能具有潜在的成本效益。重要的是，一种敷料相对于另一种敷料的优越性尚未得到证实。在2019冠状病毒病(COVID-19)大流行期间，这种干预措施被广泛接受，患者容易长时间患病。一份质量改进报告描述了预防性敷料对预防面部PI的有效性，无敷料组的25名患者中有17名出现了PI，而敷料组的24名患者中有6名出现了。预防性包扎仍然是PI预防策略的一种辅助手段。在解剖高危部位使用胶粘剂敷料并不意味着肉眼皮肤检查的频率应该降低。定期目视皮肤检查是预防皮肤损伤的关键组成部分。

给临床医生的实用建议

从认识预防疾病的知识积累中可以学到很多宝贵的经验。所有ICU患者发生PI的风险都很高，有些患者的风险非常高。图1展示减轻PI开发六种实际方法。然而，我们假设将策略集束化会产生更好的治疗效果。

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