【产麻新谭】鞘内注射芬太尼联合布比卡因对择期剖宫产患者血流动力学和镇痛作用的影响：一项前瞻性队列研究

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

剖宫产是产科最常见的手术之一，在过去的21年中数量不断增加。脊髓麻醉已成为剖宫产手术的首选方式，降低了孕妇的死亡率。脊髓麻醉的优点是技术简单、起效快、运动和感觉均可阻滞；然而，在接受脊髓麻醉的剖宫产妇女中，麻醉后低血压非常常见，发生率高达58.4%。低血压会引起产妇恶心呕吐，减少子宫胎盘血流量，并且可能导致胎儿酸中毒。低血压或许也是引起区域麻醉相关性产妇死亡的一个重要因素。  

据报道，剖宫产术后疼痛导致产妇下床活动延迟、出院时间延长、与新生儿不亲密、患者满意度降低和母乳喂养延迟。相反，有效的镇痛可以改善母婴关系、使产妇更早的活动和出院，提升患者满意度和尽早地进行母乳喂养。  

布比卡因是目前最常用的剖宫产脊髓麻醉药物。而使用局部麻醉药（尤其是布比卡因）进行区域麻醉时会出现剂量依赖性副作用，例如低血压、呼吸抑制、呕吐和寒颤。因此有研究尝试通过小剂量布比卡因或低剂量局部麻麻醉药混合阿片类药物完成剖宫产脊髓麻醉。无论是大剂量布比卡因引起的严重低血压还是小剂量布比卡因引起的阻滞平面不全，对进行剖宫产脊髓麻醉的麻醉医生都是巨大的挑战。  

在合成类阿片类药物中，芬太尼具有效力强，随着血药浓度降低快速再分布的优势，可增强术后早期镇痛效果。一项随机的系统评价和荟萃分析显示，与单独使用常规剂量布比卡因的产妇相比，接受低剂量布比卡因联合芬太尼的产妇发生术中低血压的可能性降低。分析显示，低剂量布比卡因联合芬太尼可降低脊髓麻醉后低血压的发生。本研究拟通过一项前瞻性队列研究，比较脊髓麻醉下剖宫产产妇鞘内注射芬太尼联合低剂量布比卡因或常规剂量布比卡因的镇痛效果和血流动力学变化。  

背景     

使用布比卡因进行脊髓麻醉具有一些副作用，例如低血压、呼吸抑制、呕吐和寒颤。布比卡因的副作用呈剂量依赖性，因此许多不同的方法已经被尝试来避免副作用的发生，包括降低局部麻醉药的剂量并将其与阿片类药物联合使用。  

目的     

比较鞘内注射芬太尼联合低剂量或常规剂量布比卡因对脊髓麻醉下择期剖宫产患者的镇痛效果和血流动力学变化。  

方法     

对90名患者进行一项前瞻性队列研究。通过图表回顾、术中观察和术后随访收集数据。将数据输入Epi info并传输到SPSS 23.0，使用单因素方差分析、K-W检验和卡方检验对变量进行分析。  

结果     

与低剂量布比卡因（8 mg）联合芬太尼（25 μg）（LBF）组相比，常规剂量布比卡因（10 mg）（CB）组和常规剂量布比卡因（10 mg）联合芬太尼（25 μg）（CBF）组低血压的发生更多。三组患者心率之间无显著差异。LBF组（248 ± 35.6分钟）和CBF组（260.3 ± 40.3分钟）的镇痛持续时间明显长于CB组（167.10 ± 31.45分钟）。LBF组（304 ± 47.8分钟）和CBF组（294.6 ± 99.5分钟）术后首次止痛时间明显晚于CB组（177 ± 25.88分钟）。  

表1. 三组患者的一般情况比较  

图1. 三组患者收缩压的比较  

表2. 三组患者手术期间心率的比较  

表3. 剖宫产产妇脊髓麻醉的特点及镇痛时间  

图2. 三组患者术后首次止痛时间的比较  

图3. 三组患者术中并发症的比较  

结论     

使用低剂量的布比卡因可降低剖宫产术中低血压的发生和加快产妇的恢复。剖宫产时，使用低剂量的布比卡因联合芬太尼进行脊髓麻醉可满足手术的需求、降低术中低血压的发生和提供更长的镇痛时间。

述评：

脊髓麻醉作为剖宫产手术最常用的一种麻醉方式会引起外周血管的扩张、回心血量的减少，使患者出现血压下降、心率减慢等一系列并发症。布比卡因作为一种局部麻醉药，在剖宫产脊髓麻醉中被广泛使用。本文研究发现，与低剂量布比卡因联合芬太尼组相比较，单纯使用常规剂量布比卡因或联合芬太尼使用，都会使患者在脊髓麻醉后的30分钟出现明显的血压下降。Bogra、Seyedhejazi和Madarek[1, 2]等人的研究中也发现了类似的结果。这可能是因为更高剂量的布比卡因对交感神经产生了更强的阻滞作用。  

作者通过因果分析发现，CBF组和CB组患者收缩压之间无显著差异，表明芬太尼的使用对患者的血流动力学无明显的影响。从侧面证实低血压的发生主要与布比卡因的剂量有关。  

Mhammed[3]等人的研究发现，与芬太尼组相比较，单独使用布比卡因进行脊髓麻醉需要更大剂量的麻黄碱来处理低血压的发生。而本文研究中没有患者需要使用血管活性药物来治疗低血压，可能是由于作者采用其他方法来处理低血压。  

本文研究发现，剖宫产脊髓麻醉时加入芬太尼可以显著延长患者的镇痛时间。这与之前Shashikala TK[4]等人的研究结果相一致。  

研究证实，脊髓麻醉时使用的布比卡因剂量越大，阻滞平面越广，当平面超过T4时就会心脏产生抑制引起心率减慢。而作者的研究中三组患者心率之间无显著差异，这可能与本次研究使用的布比卡因剂量较小有关。  

本次研究发现，芬太尼的使用可能引起部分患者出现恶心、呕吐、瘙痒，但也减少了患者寒颤的发生。虽然各组之间并发症发生并无统计学意义，但却为我们下一步的研究提供了方向。  

综上所述，本文作者通过比较不同剂量的布比卡因以及联合芬太尼在剖宫产脊髓麻醉的使用，对我们选择合适的药物组合，提高患者满意度具有指导意义。  

编译：沈亚南  

审校：张虓宇 徐子锋  

参考文献：

1.Bogra J, Arora N, Srivastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section. BMC Anesthesiol. 2005. May 17;5(1):5.

2.Seyedhejazi M, Madarek E. The effect of small dose bupivacaine-fentanyl in spinal anesthesia on hemodynamic nausea and vomiting in cesarean section. Pakistan journal of medical sciences. 2007. Oct 1;23(5):747.

3.Mebazaa MS, Ouerghi S, Ben Meftah R, Ben Cheikh M,Mestiri T,Ben Ammar MS. Reduction of bupivacaine dose in spinal anaesthesia for caesarean section may improve maternal satisfaction by reducing incidence of low blood pressure episodes. Middle East Journal of Anaesthesiology. 2010. Jun;20(5):673–678.

4.Shashikala TK, Srinivas VY. A clinical study of effect of spinal fentanyl on subarachnoid block in parturients. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2014. Aug 11;3(34):8980–91.

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