尿石症术后的随访

Follow-up after urolithiasis management

Stritt K, Bosshard P, Roth B. Nachsorge nach Steinsanierung bei Urolithiasis [Follow-up after urolithiasis management]. Urologe A. 2022 May;61(5):500-507. German. doi: 10.1007/s00120-022-01816-5. Epub 2022 Apr 5. PMID: 35381865; PMCID: PMC9072455.

尿石症术后的随访

年轻人也经常受到泌尿系结石病的影响。因为复发的风险很高，所以定期检查有风险的人很重要。检查了泌尿系结石病的程度及其对人群的健康和经济影响，并给出了一般和结石特异性随访的建议。第一次结石事件后复发的风险可能很高，具体取决于风险状况。结石治疗后应迅速进行第一次代谢澄清。应根据风险状况通过针对结石的饮食调整来加强一般饮食调整。营养咨询可能会有所帮助。结石治疗后的影像学检查实现了检查治疗成功和早期发现复发的目的。由于结石成分的不同，复发的风险会有很大差异，因此不仅要调整成像的类型，还要调整其频率。这同样适用于各种结石疗法，这也决定了影像学随访检查的频率和类型。急性尿石症对患者来说是一种痛苦的经历，因此他们愿意在事件发生后不久接受元反应和随访检查。由于第一次出现结石后复发的风险可能非常高，因此必须在结石治疗后进行良好的后续护理并定期进行随访检查。随访频率应根据结石复发的可能性进行调整。

关键词:泌尿系结石, 影像学, 结石过敏反应, 复发, SWL

无论年龄、性别和种族如何，泌尿系统结石病（尿石症）的发病率和患病率都在全球范围内不断增加 [  1  ]。因此，泌尿系结石患者的治疗已成为泌尿科医师日常生活中不可或缺的一部分。更是如此，因为以下经常适用于尿石症：“治疗后是治疗前”，初次出现结石后未经特定治疗的复发率在一年内为 10-20%，在 5 年内为 40%， 75% 在 20 年内 [  2  ]。在结石复发事件后，这些数字明显更高。这篇文章中描述的关于结石预防性治疗和定期善后护理的正确建议更为重要。

泌尿系结石病（尿石症）的发病率和患病率在全球范围内呈上升趋势

尿石症是一个日益严重的健康问题，在西方世界，男性的终生发病率高达 18.8%，女性高达 9.4% [  1  ]。因此，人们可以说一种生活方式疾病，它也与富含蛋白质的饮食有关，因此在较贫穷的国家非常罕见。在美国，与尿石症相关的住院、手术和缺勤费用超过 50 亿美元/年 [  3  ]。

尿石症通常被忽视，即使它本身就是一种诊断，应该寻找根本原因。代谢综合征、2型糖尿病、高血压和骨质疏松症等重要疾病可能与此有关。许多因素有利于尿路结石的形成；最重要的因素是遗传变异和环境条件，特别是饮食因素。因此，尿石症可以被认为是一种需要特殊治疗的全身性疾病。出于这个原因，复发性肾结石病或严重合并症的患者应转诊至专业会诊。瑞士全国肾结石登记工作组（Swiss Kidney Stone Cohort [SKSC]； www.nccr-kidney.ch  ) 提出了相应的建议 (Tab.  1 ）。如欧洲指南中所述，需要进一步代谢澄清的风险因素在很大程度上对应于高危人群。通过这种方式，可以进行代谢评估并提出个性化治疗，以降低尿路结石复发的风险并支持合并症的早期诊断和治疗。

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代谢随访和metaphylaxis

代谢澄清的基础是尿结石的化学成分。出于这个原因，在干预期间自发排出或保存的结石应进行尿路结石分析。还建议对复发性结石进行尿路结石分析，因为尿路结石的成分会随时间而变化 [  4  ]。建议对所有尿路结石患者进行基本诊断。它使结石患者能够被分配到低风险或高风险组。除尿结石分析外，以下检查是强制性基本诊断的一部分：病史、临床检查（包括肾脏超声检查）、血液实验室（电解质、尿酸、尿素、肌酐）和尿液检查（沉积物、尿液文化）。

基本诊断可以将结石患者分配到低风险或高风险组

对复发风险高的患者进行扩展代谢诊断（表 2）。  1 ）。除了验血之外，它是基于对两个 24 小时尿液样本的分析，来分析尿液中的成石和抑制物质的排泄情况。为了获得公正的结果，患者在检查时应尽可能无结石，最后一次干预应至少在 3 周前 [  5  ]。在接受药物过敏反应的患者中，应在 3 至 6 个月内进行随访检查，包括评估 24 小时尿样，以验证治疗是否成功。如果治疗成功，每 12 个月进行一次新陈代谢检查就足够了 [  6  ,  7  ]。

一般性尿路结石治疗的一般建议适用于所有尿路结石患者（表 2）。  2 ; [  6  ]）。增加每日液体摄入量是最重要的元反应。它的目的是通过在 24 小时内定期稀释尿液来降低尿液中成石盐的浓度及其过饱和度。一项随机对照试验表明，尿量 > 2 L/天可显着降低 5 年后复发的风险 [  8  ]。流体摄入量应在 24 小时内均匀分布，以避免成岩物质的浓度峰值 [  9  ]。

这种简单而廉价的措施已被证明非常有效，因此应该向所有患者传达。饮食咨询主要应关注 4 点：1) 充足的膳食钙摄入量（1000 毫克/天，主要来自乳制品；[ 10  ]）；2) 限制过多的盐摄入量（最大 5 g NaCl/天，符合世界卫生组织的建议）；3) 限制动物蛋白的摄入（从 1 g/kg 体重和天开始过量摄入；目标：≤ 0.8 g/kg 和天；[ 11  ]）和 4) 减少草酸盐随食物的摄入，尤其是强迫性的摄入（过量短时间内摄入）。

结石类型特异性澄清和预防复发是对一般泌尿系结石预防性治疗的补充，仅对高危人群 [  9  ] 患者是必需的：

草酸钙和磷酸钙结石

磷酸钙结石形成者的代谢诊断与草酸钙结石相同（甲状旁腺激素确认或排除甲状旁腺功能亢进，每日尿液 pH 值和 2 × 24 小时尿液检查）。一些磷酸钙结石形成者具有很高的复发风险。

磷酸钙结石主要存在于两种完全不同的矿物中：碳酸盐磷灰石和透钙磷石。碳酸盐磷灰石晶体在尿液pH值> 6.8时沉淀，因此通常与感染有关。因此，彻底的石材翻新是必不可少的，必须通过定期尿检进行检查。另一方面，磷钙石结石在 6.5-6.8 的狭窄尿液 pH 值范围内形成，它们的发生与尿路感染无关。透钙石晶体的形成还需要尿液中高浓度的钙和磷酸盐。

尿酸结石（纯尿酸）

高尿酸尿和酸性环境有利于尿酸结石的形成。尿酸结石形成的代谢诊断基于每日尿液 pH 值曲线，通常显示酸性强（尿液 pH 值恒定 < 5.8）。除了体积和尿液密度外，尿酸排泄也在 24 小时尿液收集中进行量化。血清中尿酸的测定已经通过基本检查进行。

高尿酸尿和酸性环境有利于尿酸结石的形成

除了增加液体消耗量以达到 > 2.5-3 l/天的尿量外，尿酸结石形成者还应限制动物蛋白的摄入，以减少食物中的嘌呤摄入量。碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠用于校正尿液 pH 值。理想情况下，尿液 pH 值应调整到 6.2 和 6.8 之间。对于尿酸结石的化学溶石，尿液 pH 值在 7.0 和 7.2 之间的更强碱化旨在 [  4  ,  12 ]。患者对尿液 pH 值的自我监测被认为是后续护理的重要手段，以识别昼夜节律波动并相应地调整药物治疗。如果证实有高尿酸血症，应使用别嘌醇 100 毫克/天降低尿酸水平。在伴有高尿酸血症的情况下，每日剂量在 100-300 毫克之间 [  4  ]。作为别嘌醇的替代品，非布司他也可以使高尿酸血症和高尿酸尿症正常化 [  13  ]。

司鲁维斯坦

化学上，鸟粪石由六水合磷酸铵镁组成，当与碳酸盐磷灰石混合时，通常会形成受感染的结石，这是由尿液中形成脲酶的细菌引发的。由于尿路感染是感染结石形成的病因，因此在这些病例中扩展的代谢诊断和后续护理仅限于进行每日尿液 pH 曲线和尿液培养。抗菌谱的制备对于启动靶向抗生素治疗至关重要。由于在一些患者中，尿液培养的细菌谱与附着在结石上的细菌不同，因此还建议对去除的结石进行微生物检查 [  14  ]。

完全去除结石是防止复发的重要部分，因为细菌可以继续粘附在剩余的碎片上，这会导致再次感染和更新，通常是快速的结石生长。尿路感染的抗生素治疗对于预防同样重要。抗生素的选择基于尿液和/或石培养的抗菌谱。感染成功治疗后，应密切监测患者，以便在尿路感染复发时迅速开始抗生素治疗。

胱氨酸

胱氨酸结石的形成是基于常染色体隐性遗传的胱氨酸尿症。结石分析是诊断性的，因为胱氨酸结石仅发生在胱氨酸尿症中。除了尿量和尿密度外，尿液 pH 值每日分布和 24 小时尿液收集中的胱氨酸排泄在扩展代谢诊断中确定 [  15  ]。必须在特定咨询中对胱氨酸结石患者进行密切随访，因为复发频率很高，并且相应的形而上学措施（每天至少饮用 3.5 升，将尿液碱化至 pH 值 > 7.5 [  6  ] ，必须检查通过 α-巯基丙酰甘氨酸的药用胱氨酸还原）。

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影像学随访

    在成功治疗尿石症（保守或介入）后，需要进行影像学检查以确认治疗成功并排除尿路梗阻。这就提出了两个关键问题：1. 什么样的成像？2. 无症状患者真的有必要吗？

治疗尿石症后，需要进行影像学检查以确认治疗成功

     原则上，有几种常见的结石治疗后护理成像方法：超声检查、常规 X 射线空白图像检查（Rx 腹部）、静脉尿路造影（IVU）和计算机断层扫描（CT）。不使用造影剂的 CT（“非对比增强计算机断层扫描”，NCCT）是检测肾结石和输尿管结石最敏感的方法，因此根据国际指南 [6、7、16 ] ， 它 优于 其他 方法。现代低剂量 CT（“低剂量 NCCT”）已经能够显着减少辐射暴露，同时分别保持 96.6% 和 94.9% 的高灵敏度 [  17 ]。使用现代低剂量 NCCT 协议时的辐射剂量在 0.97 和 1.9 mSv 之间，对应的值类似于腹部空白扫描的值，但明显低于 IVU 的辐射暴露量（1.3-3.5 mSv）。 18  ]。与普通腹部成像（如 Lodox 成像）相比，较新的方法可显着减少辐射暴露但更好地检测结石，但尚未在临床研究中得到充分评估，无法在日常临床实践中找到它们的方法 。

     关于无症状患者是否需要进行影像学检查的争论的核心是无症状疾病排除上尿路梗阻的可靠性问题。多项研究表明，结石治疗后上尿路无症状梗阻极为罕见（0.4-4%；[  20  ,  21  ]）。因此，需要大量的随访来检测和治疗单个无声梗阻，因此应根据临床情况调整成像方式。这适用于 一个。关于辐射暴露，由于反复成像，在结石形成者中不应低估辐射暴露。 然而，对无症状患者进行随访成像的绝对最低要求是在结石治疗后对上尿路进行超声评估。但是，有关检查的理想时间的数据尚无定论。监测过早可能会导致残留的碎片可以自发通过并且没有症状导致过度治疗，而监测过晚会导致由于阻塞性肾病导致部分肾功能不可逆转的丧失。根据现有数据，4 到 6 周后进行检查通常是理想的 [ 22  , 23  ]，尽管德国 S2k 指南建议在 3 个月内进行检查 。

非介入性结石治疗后

     接受保守或药物排斥结石治疗的患者需要随访以检查治疗是否成功。75% 的结石 < 5 毫米自发排出， 62% 的结石≥5 毫米，因此自发排出的时间取决于大小并且变化很大（6-29 天，平均 17 天；[  24 ]）。因此，大约 4 周后进行检查似乎是合适的，以便及时发现和治疗任何阻塞。有症状的患者（密切随访，也可能使用小剂量NCCT）和单颗结石情况下自发结石保留结石（无需CT随访控制）的患者临床情况相对明确。但情况不明者为无症状患者，未确认自发性结石排出，这组患者即使上尿路超声无异常，也应评估小剂量 NCCT，以确认结石排出或计划进一步结石。治疗，视结果而定。

体外冲击波碎石术后

    在体外冲击波碎石（ESWL）后的后续护理中，应区分短期和中期介入后成像。在关于尿石症的 S2k 指南中 [  4 ] 建议进行短期的围介入放射学控制，以检查是否有足够的崩解。这种成像通常在 ESWL 后的第二天进行，可以让崩解不足的患者在短期内转诊到新的 ESWL，从而提高治疗的成功率。对于非不透射线结石（尿酸、黄嘌呤、尿酸铵结石等），不建议使用此选项。作为替代方案，可以进行低剂量 NCCT，但由于辐射暴露增加，这很少是合理的。同样，应在 ESWL 后不久进行肾脏超声检查，以诊断任何肾血肿或上尿路梗阻。 在进一步的过程中，评估最终的治疗成功。在越来越广泛的低剂量 NCCT 手术之前，通常在 6-12 周后通过空白腹部 X 线片和上尿路超声检查 ESWL 的成功。由于残留碎片可能丢失，文献中描述了初始治疗后长达 24 个月的随访 [ 25  ]。鉴于现代治疗方法具有更快的治疗成功率，这种方法越来越难以为患者辩护，这就是为什么通常根据 6-12 周后的随访检查来决定是否应进行进一步治疗出去。

输尿管镜检查后

     在输尿管肾镜 (URS) 后的后期护理中，初始干预的复杂性对于术后成像至关重要。在临床简单的情况下，可以在不进行碎石术的情况下去除单个结石，上尿路超声足以进行随访（排除梗阻）。这通常发生在 URS [  26  ] 后 6-12 周。对于有症状的患者或持续性梗阻，需要通过 CT（可能也使用造影剂）进行进一步成像，以检测任何残留碎片或梗阻原因。 在临床上更复杂的情况下，需要碎石术、结石负荷增加、解剖学特征或术中可见度差，放射成像可以提供除超声之外的有价值的信息，这对于进一步的治疗可能是开创性的。 虽然腹部平片通常可以提供更多关于不透射线结石的信息，但由于辐射显着减少，通常首选低剂量 NCCT。

经皮肾镜取石术后

经皮肾镜取石术 (PNL) 仍然是大肾结石的标准手术，尤其是（部分）铸型结石。由于经皮通路和通常刚性的肾镜，输尿管和某些花萼组（取决于穿刺部位）很难或不可能看到。因此，残留碎片被忽视的风险增加。这些缺点可以通过术中使用透视（不使用造影剂，必要时使用造影剂）和额外的柔性器械（膀胱镜、输尿管镜）来部分克服。 如果为 PNL 进行肾造口术，术后第一次成像通常是 2 至 10 天内的顺行成像。 因此，可以评估残余碎片和上尿路的流出物。 如果引流良好且没有结石，则可以移除肾造口术，几乎没有风险。 进一步的后续护理类似于 URS，通过上尿路的早期超声检查，额外的低阈值搜索残留碎片。 此外，由于经皮结石治 疗中结石情况普遍复杂，应紧急考虑使用腹部平片或低剂量 NCCT 进行额外成像。

结石治疗后残留碎片的后续护理与处理

输尿管中的残留碎片在治疗后持续 4-6 周，需要介入治疗以确保尿液从上尿道畅通无阻地排出，因为无论碎片大小如何，自发性渗漏的可能性都会降低。肾脏中的残留碎片很少引起症状，因此除非积极寻找，否则可能无法被发现。无论结石成分如何，21-59% 的患者残留碎片会在 5 年内重新治疗。> 5 mm 的残余碎片比较小的碎片更可能需要干预 [  27  ]。感染结石残留碎片的复发风险明显高于其他结石成分 [  28 ]。据报道，干预后绝对无结石的复发率为 0-10%，而持续残留碎片的复发率为 40-85% [  29  ]。因此，建议在介入后通过成像积极寻找残留碎片，并在必要时对其进行治疗以降低复发风险。

虽然定期随访检查和结石治疗不能预防结石治疗后结石复发，但通过密切的患者护理可以显着降低复发频率 [  2  ]。这不仅对患者产生积极影响，而且最终还有助于降低医疗保健成本。但是，缺乏这方面的良好数据。通常建议每年进行一次随访。但是，应根据结石复发的可能性（复发的次数和频率、结石成分、进行的化学反应等）调整随访检查的频率，因为“一刀切”不适用于结石治疗, 结石的后续护理和复方治疗。

实践总结

• 尿石症是一种非常常见的疾病，其发病率在全球范围内稳步上升。

• 西方的生活方式有利于尿石症的发生；可以说是一种文明病。

• 尿石症通常与基础疾病有关，早期发现和治疗很重要（例如代谢综合征、骨质疏松症）。

• 形而上学是极其重要的。就像代谢和影像学随访护理一样，它是个体化的，即。H。调整结石、治疗和患者因素。

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