硬膜外分娩镇痛给药方式对初孕产妇产后尿潴留发生的影响：程控间歇脉冲注射与连续输注的比较

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》 2021年第6期   

硬膜外镇痛是有效疼痛管理方式，产妇可在无痛或微痛环境下进行分娩[1]。但有研究表明，硬膜外分娩镇痛可增加产后尿潴留的发生率，继而不利于产后子宫收缩，使产后出血及泌尿系统感染风险增加[2]。临床上传统的硬膜外分娩镇痛给药方式为连续输注。程控间歇脉冲注射是一种新型的分娩镇痛给药方式，全程自动化脉冲给药，在降低爆发痛和减少药物用量等方面具有显著优势[3]。本研究通过比较程控间歇脉冲注射与连续输注，评价硬膜外分娩镇痛给药方式对初孕产妇产后尿潴留发生的影响。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准(2019KY0-42)，并与产妇和家属签署知情同意书。足月单胎、头位初孕产妇200例，年龄22～35岁，BMI 22.4～42.6 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：分娩前服用镇静或镇痛药物，存在排尿功能障碍、严重内科疾病、高危妊娠或椎管内麻醉禁忌证。采用随机数字表法分为2组(n＝100)：连续硬膜外输注组(CEI组)和程控硬膜外间歇脉冲注射组(PIEB组)。

入临产室后开放上肢静脉通道，以3～5 ml·kg-1·h-1静脉输注乳酸钠林格液。采用JPD-600母胎监测仪(深圳京柏医疗科技股份有限公司)监测BP、ECG、SpO2及胎心。2组均于第一产程宫口开至1 cm时实施产妇自控硬膜外镇痛(PCEA)：产妇取侧卧位，于L2，3间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管成功后注射含肾上腺素(1 ∶200 000)的1.5%利多卡因3 ml(试验量)。观察5 min排除硬膜外导管误入血管及蛛网膜下腔，负荷量为0.1%罗哌卡因(批号：H20140764，AstraZeneca AB公司，瑞典)+0.5 μg/ml舒芬太尼(批号：11A01131，宜昌人福药业有限责任公司)的混合液10 ml，PCEA剂量5 ml，锁定时间30 min，镇痛泵药液配方为0.08%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的混合液100 ml。CEI组负荷量后即刻给予背景量，输注速率8 ml/h；PIEB组负荷量后60 min，开始脉冲注入给药，80 s注入8 ml，1次/h。胎儿娩出时停止给药。分娩镇痛全程中维持VAS评分≤3分。

分别于入临产室即刻(T0)、宫口开至2、3、4 cm(T1～3)、宫口开全时(T4)和胎儿娩出即刻(T5)时记录Bromage评分(0分，髋、膝、踝关节可充分屈曲；1分，仅膝、踝关节可屈曲；2分，仅踝关节可屈曲；3分，髋、膝、踝三关节均不能屈曲)；记录2组产程持续时间、PCA有效按压次数和镇痛泵药液用量；记录新生儿出生1和5 min时Apgar评分和24 h时新生儿神经行为学(NBNA)评分[4](包括对光习惯形成、对声习惯形成、对格格声反应、对说话的脸反应、对红球反应、安慰、围巾征、前臂弹回、胭窝角、下肢弹回、头竖立、手握持、牵拉反应、支持反应、踏步或放置、拥抱反射、吸允反射、觉醒度、哭及活动度20项，每项评分0～2分，总计40分)；于产后第1次自主排尿后经B超测定膀胱残余尿量，记录尿潴留发生情况。剔除标准：分娩镇痛过程中因药物反应或其他原因停止给药。

采用SPSS 22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组产妇一般情况各指标的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表格

表1

两组产妇一般情况各指标的比较(n＝100)

组别

年龄(岁，±s)

BMI(kg/m2，±s)

孕周(周，±s)

ASA分级比例(Ⅰ/Ⅱ)

2组产妇各时点Bromage评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2

两组产妇各时点Bromage评分的比较(分，n＝100，±s)

组别

T0

T1

T2

T3

T4

T5

与CEI组比较，PIEB组产妇第二产程持续时间缩短，PCA有效按压次数降低、镇痛泵药液用量减少(P<0.05)，见表3。

表3

两组产程持续时间、PCA有效按压次数和镇痛泵药液用量的比较(n＝100，±s)

组别

持续时间(min，±s)

PCA有效按压次数(次)

镇痛泵药液用量(ml)

第一产程

第二产程

第三产程

注：与CEI组比较，aP<0.05

与CEI组比较，PIEB组产后膀胱残余尿量、保留导尿例数及尿潴留发生率均减少(P<0.05)，见表4。

表4

两组产妇产后膀胱残余尿量、保留导尿例数和产后尿潴留发生率比较(n＝100)

组别

膀胱残余尿量(ml，±s)

保留导尿例数(例)

产后尿潴留发生率(%)

注：与CEI组比较，aP<0.05

2组新生儿出生1和5 min时Apgar评分和24 h时NBNA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5

两组新生儿Apgar评分和NBNA评分的比较(分，n＝100，±s)

组别

Apgar评分

Apgar评分

NBNA评分

评分(1 min)

评分(5 min)

评分(24 h)

讨　论

本研究以尿潴留发生率作为主要结局指标，参照文献[5]及小样本前瞻性研究结果，CEI组尿潴留发生率为37.8%，PIEB组为18.9%，将CEI组与PIEB组病例数比例设为1∶1，在α＝0.05，1-β＝0.8水平下，根据统计学公式计算CEI组与PIEB组临床病例各需86例，考虑10%的脱落率，每组设定100例。

产后尿潴留是指产后排尿障碍或尿残留量增加，可导致腹胀、腹痛和尿路感染，亦可抑制子宫收缩造成产后出血，严重影响产后恢复[6]。临床上将经B超筛查或导尿尿量测定膀胱残余尿量≥150 ml作为诊断产后尿潴留的标准[7]，膀胱残余尿量≥100 ml需保留导尿。产后尿潴留是分娩镇痛常见并发症之一，发生率为15.6%～37.8%[8]，其可能机制为硬膜外输注的镇痛药物抑制了痛觉神经冲动的传入，减弱了便意感觉，从而影响产妇主动用力而在正常范围内增加了第二产程持续时间[9]，使膀胱受压迫时间增加；同时镇痛药物在不同程度上影响了正常的排尿反射机制，降低了膀胱的收缩能力，使产妇膀胱残余尿量增加而出现产后尿潴留[10]。因此，实施分娩镇痛应选择最佳的硬膜外给药方式，在充分缓解产痛的前提下，尽量减少镇痛泵药液用量，降低产后尿潴留发生率，使产妇快速康复。

临床上分娩镇痛给药多采用连续输注模式，该模式由于药液流出硬膜外导管流速缓慢，药液成不均匀的圆球状扩散到硬膜外腔，易出现阻滞不全，产程中爆发痛出现机率高，需多次追加镇痛药物方能达到满意效果[11]；而程控硬膜外间歇脉冲注射模式全程自动化脉冲给药，较高的注射压力可使药物快速通过硬膜外导管前段与侧孔注入硬膜外腔，药物分散均匀、广泛，与首剂镇痛效应紧密衔接，避免药物滞后出现镇痛"窗口期"，可降低爆发痛的发生、减少镇痛药物用量[12]。本研究结果显示，与CEI组比较，PIEB组PCA有效按压次数降低、镇痛泵药液用量减少，2组各时点Bromage评分比较无差异，提示在充分缓解产痛且未发生运动阻滞的前提下，程控硬膜外间歇脉冲注射模式有效地防止了产程中爆发痛的发生，减少了硬膜外镇痛泵药液用量，文献[13]的观点支持本研究。

本研究结果显示，与CEI组比较，PIEB组第二产程持续时间缩短、产后尿潴留发生率降低，表明程控硬膜外间歇脉冲注射模式由于减少了硬膜外镇痛泵药液用量，从而减轻了对交感神经纤维的阻滞作用及痛觉神经冲动传入的抑制作用，使产妇在第二产程中便意感强烈而主动用力，缩短了第二产程持续时间，减少了胎头对盆底神经和膀胱组织的压迫，降低了其对正常的排尿反射的抑制，增强了尿道内括约肌和膀胱逼尿肌的收缩力及敏感性，减少产后膀胱残余尿量，使产后尿潴留的发生率较CEI组降低，促进了产妇的快速康复。

罗哌卡因具有很高的母血蛋白结合力，在新生儿体内平均半衰期较短，是临床上安全性较高的局麻药物；阿片类镇痛药舒芬太尼用于分娩镇痛后，仅在极少数新生儿的脐静脉血中检测到极微量，对胎儿和新生儿均不会造成呼吸抑制和其他不良反应[14]。本研究结果表明，2组新生儿出生1和5 min时Apgar评分和24 h时NBNA评分均在正常范围。

综上所述，与连续硬膜外输注比较，程控硬膜外间歇脉冲注射分娩镇痛用于初孕产妇产后尿潴留发生率降低。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略

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