文献速递丨多电解质平衡溶液与生理盐水对成人危重患者的影响

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01 背景

危重患者的静脉输液选择会影响预后，如4%白蛋白与外伤性脑损伤患者死亡率增加有关，使用羟乙基淀粉与肾损伤和死亡风险增加有关。在全球范围内，生理盐水一直是ICU患者最常用的液体，但其可能增加急性肾损伤风险，甚至可能增加某些群体的死亡风险。

因而平衡盐溶液的使用增加，但是使用平衡盐溶液能否改善ICU患者的预后仍是不确定的。为了解决这种临床不确定性，作者在澳大利亚和新西兰进行了这项PLUS研究。

研究假设：与使用生理盐水相比，使用Plasma-Lyte 148(BMES)进行液体复苏治疗的危重成人患者，其90天死亡率较低。

02   研究方法

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03 研究结果

04 讨论  

优势

• 试验设计：多中心，双盲试验，研究者经验丰富。

• 主要结局：以患者为中心的主要结局，对进行调整和多重插补后的分析是稳健的。

• 试验规模：与之前的试验相比，试验患者接受BMES或saline的时间更长，容量也更大，被认为是介导saline不良影响的关键生化指标在两组之间显著不同。

• 统计分析：遵循预先设计的统计分析计划，包括调整后的二次分析，以解释开放标签试验液体的影响，并通过多重插补来估算主要结局的缺失值。

局限性

• 招募目标的减少:招募目标减少，并且一些结局数据不可用。但是结论是可靠的，因为结局数据跨过了无效性边界，进一步的招募不太可能改变最终的结论。

• BMES组saline的使用:BMES组超过一半的患者使用了≥500ml的saline，主要用于输送未与BMES测试相容性的药物；这可能削弱了BMES的保护作用，但是二次分析和逆概率加权分析的结果并不支持这一观点。

• ICU外液体的忽略:没有控制或记录患者在ICU外输入液体的情况。

• 未对创伤性脑损伤患者进行比较:没有对比BMES与saline在创伤性脑损伤患者中的影响，作者认为生理盐水或具有同等张力的液体均适用于此类患者。

对比

在SMART研究中，生理盐水的使用增加了30天内发生主要肾脏不良事件的患者比例，但是其30天死亡率，血清肌酐水平以及透析患者比例没有显著增加。SMART的二次分析显示，在脓毒血症患者中使用生理盐水会增加死亡率，但是本试验没有发现这种影响。

探索

• 本试验数据表明，在ICU使用BMES或Saline进行液体治疗的结果相似，但也发现其死亡或进行肾脏替代治疗的风险有大概3个百分点的差别。

• 平衡溶液的使用可能对特定的患者群体有益，仍需进一步的试验确定BMES能否改善代谢或电解质紊乱患者的预后。

• 来自BaSICS的数据表明，BMES对创伤性脑损伤患者可能有害。仍需进一步评估BMES在非创伤性急性脑损伤患者中的安全性。

结论

• 这项随机对照试验比较了BMES与Saline在成人危重患者中的液体治疗，并未显示BMES组90天死亡率更低。

• 与BMES相比，使用Saline可显著提高血清氯离子水平和降低PH值，但对肾功能无明显影响。

• 在这个试验中，没有证据表明相较于Saline,在ICU使用BMES可以降低全因死亡率或急性肾损伤的风险。但是，所有结局置信区间的范围均有适度的增加或减少。

05 思考

1.液体复苏治疗要求中的“毛细血管再充盈时间＞1s”作为纳入标准是否合适（正常值为≤2s）？

手指发白测试，是当前临床上评估crt的方法。检查者挤压患者手指，随后释放，对手指恢复其原本颜色所需要的时间进行计数。

测试结果的主观性很强，检查者挤压力度，挤压时间均会对其产生影响。而且确定颜色是否恢复，对2或3秒阈值的时间进行准确计数更是困难，因而测试的临床价值受到限制。

2.分组后一些非试验液体的使用不尽相同。文中提及，此类数据的分析目标仅为描述干预过程，而非估计其影响。这类数据对结局是否有影响？

3.为什么不将年龄和是否存在肾损伤也纳入协变量调整分析？协变量调整和亚组分析变量选择的原则有什么异同？

4.文中提及，使用Hummel和Wiseman方法将优势比OR转换为调整风险差异(adjusted Risk Difference)。这里的调整风险差异是否为Absolute Difference？意义是什么？

5.“当招募的患者数量达到最初预期数量的56%时，无效性边界范围在−0.57和0.57之间，此时z值(−0.12)越过了无效性边界。”如何理解这个结论？

6.本文以OR值及其95%CI代替了传统的P值，两者之间是怎样的关系？取消P值有什么意义？统计显著性应该如何衡量？

编辑：王艳飞 审核：刘   苏  

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