病例分享：开放性右肾癌根治性切除术+下腔静脉癌栓取出术的麻醉管理

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会出品

专精覃思

妙“麻”取栓

开放性右肾癌根治性切除术+下腔静脉癌栓取出术的麻醉管理

‍浙江省人民医院麻醉科刘巧艳

病例摘要

一般情况：患者，女性，64岁，身高155cm，体重48kg。

• 主诉：消瘦三月，检查发现右肾占位一周。

• 现病史：患者三月前出现无明显诱因消瘦，伴疲惫乏力，体重下降约10kg。一周前患者至当地医院就诊，超声检查提示：右肾占位，范围约47*32 mm。增强CT提示：右肾、肾上腺区占位伴右肾静脉、下腔静脉栓塞，考虑癌栓（MT）；右侧卵巢静脉走行区、后腹膜淋巴结肿大。现为求进一步治疗，门诊以“右肾占位”收‍入我院。

• ‍既往史：既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。

体格检查

T：36.0 ℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：132/88 mmHg。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心率88 次/分，腹平软，无压痛及反跳痛。

辅助检查

补充病历：患者入院后发现血糖升高，考虑2型糖尿病，予诺和龙（瑞格列奈片）1 mg PO tid降糖。

• 化验检查：血红蛋白83 g/L，红细胞压积0.268，余无特殊。

• 心电图：正常心电图。

• 腹部超声：右侧肾上腺可见偏高回声团块，大小(55 mm*31 mm)，边界清，内回声均匀，内未见血流信号，左侧肾上腺区未见明显异常回声团块。

• 下腔静脉CTA（危急值）：右肾、右侧肾上腺占位，右侧输尿管走行区肿块，考虑恶性肿瘤，右肾静脉、下腔静脉扩张伴充盈缺损，考虑癌栓。附见：右肾间隙周围渗出性改变，右侧肾周筋膜增厚。右侧输尿管中、下段局部囊样扩张，盆腔少量积液。右肺下叶肺动脉栓塞可能，右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，所示右肺静脉增粗伴肺组织磨玻璃改变。

• 肺动脉CTA：右下肺动脉散在充盈缺损影，右上肺动脉干边缘少量相对低密度影；左肺动脉未见明显充盈缺损影；肺动脉主干径约29 mm。

术前多学科会诊（MDT）

• 麻醉科：患者术中发生肺栓塞及心脑意外风险极大，须完善围术期抗凝治疗，与患者家属充分沟通围术期风险，医务科备案，做好术中抢救准备及术后ICU转运准备

• 呼吸科：建议：

  ①心电监护、监测血气分析、D-二聚体检查。

  ②排除禁忌情况下，建议低分子肝素抗凝治疗；

  ③建议完善肺动脉CTA检查，明确有无肺动脉主干有无栓塞。

  ④预防晕厥； 告知患者肺栓塞相关并发症和注意事项。

• 心胸外科：可于术中协助暴露及阻断下腔静脉。

• 血管外科：患者下腔静脉癌栓近端超过肝静脉接近心房，手术风险大，我科已无法行滤器植入预防肺栓塞。

入院诊断

1. 右侧肾肿物（1.1、右侧深静脉瘤栓可能；1.2、下腔静脉栓塞(MT优先考虑) )

2. 腹膜后淋巴结肿大

3. 肺动脉栓塞

4. 2型糖尿病

拟行手术

开放肾癌根治性切除术+下腔静脉癌栓取出术+右侧肾上腺切除术

麻醉经过

备各种抢救药品，阿托品、麻黄碱，升压药（肾上腺素、去甲肾上腺素等）、降压药（亚宁定、硝酸甘油等），葡萄糖酸钙针。患者入室后常规监测心电图、SpO2、无创血压（BP：178/96 mmHg，HR：100次/分，SpO2：96%）、BIS、建立外周静脉通道、超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管。

8:40进行麻醉诱导：丙泊酚100 mg，依托咪酯10 mg，舒芬太尼20 μg，顺式阿曲库铵12 mg，在可视喉镜下置入ID为6.5的钢丝气管导管。以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷维持麻醉。然后在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，并置入静脉鞘管，监测CVP、 体温，自体血采集400mL，食道超声（TEE）动态监测癌栓指导术中取栓及处理，评估心脏收缩及前负荷，指导补液、血管活性药。氨甲环酸3g静滴。

9：00手术开始：手术医生切除右肾、肾肿瘤及肾上腺，术中见右生殖静脉至卵巢全长增粗，考虑癌栓。术中妇科急会诊，征得患者家属同意后行双侧卵巢、输卵管以及子宫全切术。肝胆外科医生游离肝门血管，待阻断。

肝素化后心胸外科医生开胸并打开心包暴露下腔静脉，阻断膈上下腔静脉、右肾下极水平下腔静脉、腰静脉、左肾静脉以及肝门血管等回流静脉，阻断后血压急剧下降至50-60/30-45 mmHg，予加快输血输液，葡萄糖酸钙针静推，间断推注去甲肾上腺素2 mg，去甲肾上腺素0.2-0.5 μg.kg-1.min-1泵注维持血流动力学稳定，癌栓取出过程中，手术野持续吹放CO2，以减少空气栓塞发生可能，完整剪除癌栓及右肾静脉后，缝合下腔静脉排出血管内气体。阻断时间共17分钟，下腔静脉开放后血压稳定在100-120/60-70mmHg。术中间断行血气分析，下腔静脉开放后出现代谢性酸中毒，予碳酸氢钠针纠酸，积极补充血容量，予冷沉淀、血浆、人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物等改善凝血功能等。术中失血量4500 mL,共输注晶体6000 mL，胶体1000 mL，红细胞13 U，血浆1350 mL、冷沉淀12 U，人纤维蛋白原1 g、人凝血酶原复合物600 IU，回输自体血采集400 mL，其他（碳酸氢钠400 mL），尿量600 mL。

术后处理：16:20手术结束，送病人入ICU。术后第一天从ICU转回病房。PCIA镇痛（舒芬太尼100μg，帕洛诺司0.25mg），术后第十三天痊愈出院。

讨论问题

一． 术中经食道超声（TEE）的使用?

TEE使用可动态监测癌栓、指导术中取栓、评估收缩及前负荷、指导补液、血管活性药的使用、围术期出现肺栓塞及时处理。

二． 术中阻断及开放下腔静脉的麻醉管理?

1. 麻醉前要点：通过术前访视了解患者基本状态（如心、脑、肝、肾等中药脏器功能，有无肺栓塞）；了解患者下腔静脉癌栓延伸程度，明确具体手术方式等。

2.术中下腔静脉阻断、开放对循环可能产生的影响有：大量出血、大量输注库存血、代谢性酸中毒、癌栓脱落、空气栓塞。

3.术中麻醉管理要点如下：

① 在下腔静脉阻断前适度扩容以维持CVP在正常值高限。

② 在阻断期间，限制补液、加用α受体激动剂及静脉扩张剂，维持CVP在正常值低限，MAP＞60mmHg。

③ 阻断开放后易出现代谢性酸中毒，应行动脉血气分析，必要时用碳酸氢钠纠酸，同时纠正水、电解质紊乱。

④ 肝、肾通常能耐受20分钟热缺血处理而无明显损害，阻断时间应每次＜20分钟。

三． 围术期液体治疗及容量管理?

手术期间需要补充的液体包括以下五部分：

1.正常基础生理需要量

（1）计算公式如下：

（2）计算时间：入手术室开始至手术结束。

（3）每小时补充速度：4 mL*10+2 mL*10+1 mL*20 kg以后每个10 kg。

（4）患者≈50 kg，麻醉手术8小时，围手术期生理需要量为（4*10+2*10+1*30）mL/h*8 h=720 mL。

（5）液体选择：晶体液。

（6）术中匀速输注。

2.术前禁食后液体缺失量或累计缺失量

（1）麻醉手术前，病人可能存在因手术前禁食导致体液丢失、非正常的体液丢失和不显性液体丢失。

（2）累计缺失量=每小时的生理需要量*术前禁食时间。

（3）该患者≈50 kg，禁食12 h后液体的丢失量大约为：(4×10+2×10+1×30）mL/h

*12 h=1080 mL。

（4）液体选择：晶体液。

（5）麻醉手术前体液的丢失都应该在麻醉前或者麻醉开始初期给予补充。

3.麻醉手术期间体液在体内再分布和术中切口蒸发丢失量

（1）烧伤、炎症、严重创伤的病人、手术分离、腹膜炎，常常继发性引起大量液体渗出浆膜表面（形成腹水）或者直接进入肠腔内。

（2）术中切口蒸发丢失量

（3）手术创伤的体液再分布及切口蒸发量计算方法

（4）该患者≈50 kg，手术8 h，液体需要量=50×（8~10）mL×8=3200~4000 mL

（5）液体选择：晶体液。

4.围手术期间丢失的血液量

（1）术中失血量估计：总出血量包括吸引器内出血量和手术纱布含血量两部分。

（2）如何补充血容量：

①出血量少于总血容量的20%，不用输血，可给予晶体液或胶体液补充，晶体液需要量=4倍的出血量；

②出血量大于血容量的20%，则需要输血。

该患者术中估计出血量＞4500mL。

5.麻醉处理导致的血管扩张（CVE）

（1）麻醉药物、麻醉方法和围手术期处理（如：降压处理）会产生血管扩张和心功能抑制，导致有效血容量减少，麻醉后需要及时补充减少的血容量。

（2）需要补充量=（5~7 mL）×体重。

（3）液体选择：晶体液。

（4）补液时机：在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用startling定律以代偿心肌抑制造成的血容量降低。

该患者≈50 kg，需要补充量=50×7=350 mL。

四． 术中下腔静脉癌栓脱落的预防及抢救措施?

对下腔静脉癌栓患者来说，术中肺栓塞发生率为1.5%，一旦出现，死亡率为75%。游离肾静脉、游离下腔静脉及阻断下腔静脉时是肺栓塞高发时期。在缝合下腔静脉前，先开放远端下腔静脉，排除下腔静脉内的空气，以防发生空气栓塞。预防和处理肺栓塞是该类型手术麻醉管理的关键之一。

在此过程中，我们应该怎么做呢？

①该病人在下腔静脉癌栓取出过程中，予CO2吹气，由于CO2比重大，会沉淀在下方，且二氧化碳的溶解度比氧气高，溶解到血液后形成碳酸氢根，经呼吸系统代谢，不形成气栓，所以取栓过程中运用该方法，可有效减少空气栓塞发生可能。

②全程TEE的使用，评估容量和肺栓塞。

作者简介

刘巧艳  主治医师 

医学硕士，2018年至今就职于浙江省人民医院

任杭州医学院麻醉学（本科）专业秘书

指导老师

罗佛全 教授 

医学博士，教授、主任医师，博士研究生导师。浙江省人民医院麻醉科主任。2011年被评为江西省高等学校中青年学科带头人。2012年被列为江西省卫生厅第六批学术和技术带头人培养对象。曾于美国university of virginia从事博士后工作1年余。2020年援鄂抗击新冠肺炎。担任国家自然科学基金项目评审委员，中华医学会麻醉学分会青年委员，中国药理学会麻醉学专业委员会全国委员等十几个学术团体兼职。主持承担国家自然科学基金课题3项，参与完成国家自然科学基金重大项目1项。主持完成包括省自然科学基金课题重点项目在内的省、厅级课题10余项。发表学术论文80余篇。主编论著1部，副主编人民卫生出版社出版的医学教材2部。获省普通高校优秀教材二等奖1项。获省高校教学成果奖一等奖、二等奖各1项，获省级科技进步三等奖1项。

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