​上腹部不适伴呕血2小时，这次不仅是上消化道出血这么简单！

上腹部不适就一定是消化疾病吗？

病例速递：上腹部不适伴呕血2小时，原因为何？

张某，男，40岁。以“上腹部不适3天，加重伴呕血2小时。”为主诉入院。

▌ 患者病史：

患者3天前无明显诱因开始出现上腹部不适，具体性质描述不清，与进食无明显相关，伴纳差及排气、排便减少，间断口干，饮水后症状缓解不理想。

1天前开始出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，2小时前开始呕吐咖啡色胃内容物，具体量描述不清，黑便1次，自诉量少，今为行进一步诊治急来我院，急诊科以“1、腹痛待查；2、急性上消化道出血”收住消化内科。

曾外伤致左上肢骨折，于地方某骨科医院行手术治疗，目前活动正常，否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，否认输血及献血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

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▌ 查体：

体温：36.6℃，脉搏：122次/分，呼吸：18次/分，血压：105/83mmHg，体重：78kg，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹壁柔软，上腹部、脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

▌ 初步诊断：

1.急性上消化道出血；2.食管贲门黏膜撕裂症？；3.不完全性肠梗阻？

但上述诊断无法解释患者口干及饮水后口干症状缓解不理想的临床表现，难道患者合并糖尿病？甲状腺功能亢进症？干燥综合征？ 

追问家族病史，寻找蛛丝马迹   

为了明确诊断，追问家族史：父亲已故，死因不详，母亲患有糖尿病，1哥体健，1子2女体健，否认家族传染性疾病史。 母亲患有糖尿病，存在糖尿病家族史，难道是糖尿病高渗状态？糖尿病酮症？但反复追问患者，均表示近期曾体检监测血糖，无异常，该诊断暂无法确定。 

完善相关检查，终于明确诊断   

暂给予患者奥美拉唑、酚磺乙胺、氨甲苯酸抑酸止血治疗，因尚未完全排除糖尿病，所有液体均应用0.9%氯化钠作为溶剂，同时进一步给予完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、免疫八项等检查。行临时指尖电脑血糖监测+血酮体测定。 

电脑血糖监测：超过测量上限；血酮体：6.1mmol/L，均严重高于正常值。 

追加诊断：糖尿病；糖尿病酮症。 给予进一步加查动脉血气分析，加用胰岛素小剂量微量泵入，大量0.9%氯化钠注射液快速静脉滴注降糖、灭酮、补液治疗。 相关检查结果：   

血常规：    

糖化血红蛋白：    

  肝肾功能、电解质、葡萄糖、C反应蛋白：    

  动脉血气分析：    

再次修正诊断： 1.糖尿病：糖尿病酮症酸中毒（严重）；     2.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症、低氯血症；     3.急性肾功能不全（肾前性）；     4.急性上消化道出血：食管贲门黏膜撕裂症。   

经内分泌科会诊，因患者目前病情危重，以糖尿病酮症酸中毒为主，建议转内分泌科进一步诊治。 内分泌科继续给予奥美拉唑抑酸，普通胰岛素缓慢静脉泵入联合快速补液降糖、灭酮，碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，监测电解质，给予静脉纠正电解质紊乱治疗。 经上述诊治，患者临床症状缓解，后续给予餐前、睡前应用胰岛素控制血糖治疗，血糖控制平稳，排除禁忌证后建议胃镜检查明确出血病因，患者及其家属予以拒绝，后经治疗，患者大便转黄，未再呕血，且复查血常规提示：血红蛋白144g/L；粪常规检查：隐血试验阴性，考虑出血停止，病情好转出院。 

了解糖尿病酮症酸中毒   

糖尿病酮症酸中毒为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。 糖尿病酮症酸中毒分为几个阶段：①早期血酮升高称为酮血症，尿酮排除增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步进展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。 目前本病因延误诊断和缺乏合理处理而造成死亡的情况仍较为常见。 

▌ 诱发因素 

1型糖尿病有自发糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒。最常见诱因是感染。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。另有2%-10%原因不明。 

▌ 临床表现 

早期三多一少（多饮、多食、多尿、体重减轻）症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。虽然患者常有感染，但其临床表现可被糖尿病酮症酸中毒的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现。 

▌ 防治 强调预防为主。良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要的预防措施。 对早期酮症患者，仅需给予足量胰岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酸中毒甚至昏迷患者一旦诊断应立即积极抢救。 治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正嗜睡状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。 

（一）补液：是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。     

（二）胰岛素治疗：一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到100-200μU/ml。     

（三）纠正电解质及酸碱平衡失调：本症酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。但严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快。     糖尿病酮症酸中毒患者有不同程度失钾。治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量；氯化钾部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定期监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。     

（四）处理诱发病和防止并发症：在抢救过程中要注意治疗措施之间的协调及从一开始就重视防治重要并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿等。     

（五）护理：良好的护理是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量。   

经验总结   

1.腹部不适、恶心、呕吐、食欲减退为消化内科常见临床症状，多由消化系统器质性病变引起，同时需警惕高渗高血糖综合征、糖尿病酮症酸中毒、心功能不全、肾功能不全等疾病。     

2.因腹部不适、恶心、呕吐、食欲减退来诊者，应积极完善血糖监测，必要时同时完善血酮体测定，特别是糖尿病患者。     

3.入院后详细询问病史，家族史中存在糖尿病病史者，即使患者本人既往无糖尿病病史，仍需警惕高渗高血糖综合征、糖尿病酮症酸中毒。     

4.检查结果回报之前，应尽量避免葡萄糖应用，避免因误用葡萄糖而加重糖尿病患者临床症状。  

来源：医学界消化肝病频道

参考文献：

[1]葛均波,徐永健,梅长林,等.内科学[M].人民卫生出版社.2014,10(8):752-755.

[2]王旭东.重视糖尿病酮症酸中毒并发症[J].中国临床医生杂志.2017,45(1):1-3.

[3]谭晓娟,王慧,张瑞.新诊断合并糖尿病酮症酸中毒的1型糖尿病和2型糖尿病患者临床症状比较[J].中国医药.2020,15(2):235-238.