【醉智汇第十二期·精粹】程波教授《全麻诱导期间的循环管理》

知识讲座

全麻诱导期间的循环管理

诱导期间的循环要求：

· 削弱喉镜和插管过程的血流动力学反应

· 预防和处理诱导期间异常血流动力学变化

在胸腹主动脉瘤、颅内动脉瘤等血流动力学要求较高的手术、有左右心分流问题、维持前向血流等非心脏手术。维持心肌氧供需平衡，血流动学的稳定和循环的管理，就是手术中非常重要的一个主题。

诱导插管期间循环波动很常见，风险越高，循环波动越大，诱导期间循环管理的主要任务就是稳定循环。1994年的一篇文献显示，实验证明，插管过后，血压会陡然上升，如果我们在诱导过程中，维持循环稳定，如图中绿线时，接近基线血压需要的水平，是否会更好一些，这也是我这节课一直在思考的问题，

2017年JAMA发表的一篇文献研究了298例腹部手术，82%合并有高血压病，如果维持术中较小的血压波动（<10%基础血压），术后脏器功能不全发生率降低近20%（RR 0.73；95%CI 0.56-0.94）。

诱导期间影响循环的因素有三个：气管插管、辅助通气、诱导用药。

一、气管插管对循环的影响

轻柔手法、熟练、正常气道、一次成功的气管插管，相比于粗暴手法、新手、困难气道、多次插管，对病人的循环干扰相对较少。

二、辅助通气对循环的影响

静脉系统是高容量、低压力系统，对压力变化敏感。循环池和储藏池之间相互转换，维持有效循环血容量。受α受体支配，静脉收缩可将储藏池血液转移至循环池，也会增加静脉回流阻力。

静脉回心血量的生理受到肌肉泵、胸腔内负压、压力梯度∶Pmsf-Pra/RVr（静脉系统压力-右房压/回流阻力）的影响。

在麻醉状态下，病人处于安静状态，肌肉泵作用消失，胸腔内负压有助于回心血量回流，诱导插管过程中，胸腔内负压变成正压，因此在诱导插管过程中，肌肉泵作用、胸腔内负压都消失了，只有压力梯度影响，比如静脉系统压力和右房压/回流阻力，因此诱导麻醉过程中循环很容易波动。

辅助通气对循环的影响其中一个核心话题就是心肺相互作用。心脏和肺脏位于胸腔内的压力器官，并通过血管相互连接，胸腔内压力变化影响右房压力，右房压力升高，静脉回流就会降低(Pmsf-RAP)/RVr。

1.气道压力的影响

· 气道压越高，胸腔内压力越高，回心血量受影响就越大

· 气道压增高，肺循环阻力上升

·15cmH2O以下气道压，并不影响Pms-Pra压力梯度

2.PEEP的影响

15cmH2OPEEP增加右房压的同时，也增加了腹腔压力，并不影响Pms-Pra压力梯度

与5cmH2OPEEP相比，PEEP为10cmH2O时，RAP和MSFPRAO均升高，但RAP升高大于MSFPRAO（体循环平均驱动压）。诱导期急剧的循环与容量变化，PEEP可能对循环有影响，辅助通气过程中，呼吸球囊应处于松弛状态，避免出现PEEP。

3.通气频率

呼吸频率较高时（>20次/min），尤其是呼气流速受限患者如COPD，吸气可在呼气尚未完成前就发生。可出现动态肺过度充气和自发性PEEP，导致胸腔内压力增加。

 正压通气增加胸内压，导致静脉回流、肺灌注、心输出量及脑和冠状动脉灌注压下降，右房舒张末期压力升高。2004年circulation，比较12、20、30次/min的通气频率，观察胸腔内压力、冠脉灌注压、右房压力，得出结论：12次/min是更合适的通气频率。

合适的通气频率，可以避免PEEP，避免过高的气道压，尽可能降低辅助通气对循环的干扰，避免误判麻醉深度。

三、诱导用药

（一）阿片类药

· 抑制循环应激∶钝化喉镜置入、插管时的应激反应，防治心动过速和高血压

· 抑制气道反射抑制呛咳、支气管痉挛等气道反射

· 协同效应∶减少麻醉诱导药物的剂量

阿片类药对循环的影响

·阿片类药轻度舒张小动脉和容量血管效应

·对心脏的直接作用，特别是对心肌收缩机制的影响，明显小于许多其他静脉和吸入麻醉剂

·阿片类药物可刺激迷走中枢核导致心动过缓

1. 舒芬太尼诱导用剂量

图中研究显示，与对照组相比，0.1/0.2/0.3ug/kg舒芬太尼，随剂量增加，抑制插管效应逐渐增强，诱导后高剂量组血压下降幅度更大，低血压发生率更高。

大剂量舒芬太尼效应，舒芬太尼使用剂量与抑制插管的心血管反应（心率、MAP）线性相关。

2.舒芬太尼起效时间

单次注射，舒芬太尼效应室浓度时间约为3-9min，平均约为5.6min

研究显示， 0.5、1.0、1.25ug/kg瑞芬太尼用于诱导，插管即刻血流动力学变化优于对照组。1μgkg-1和3μgkg-1瑞芬太尼用于插管后血流动力学变化的比较，1μgkg-1几乎没有变化（仅仅增加了2.1mmHg）。

瑞芬太尼注射后，效应室浓度时间为1-2min，效应时间相对固定。

3.舒芬太尼不足

舒芬太尼诱导

时间：起效慢，3-9min

剂量：有效抑制插管反应的剂量范围相对较大，大剂量应用，副作用多，不符合加速康复的要求

可选择的剂量和时间区间大；特定个体，诱导期血流动力学差异较大。

4.其他辅助用药

利多卡因∶1-1.5mg/kg联合使用，抑制插管反应

氯胺酮∶1-2mg/kg，在部分低血容量、心功能不全患者中应用价值较高

肌松剂 

（二）静脉麻醉药的影响

1.丙泊酚

丙泊酚主要抑制血管α效应，扩张静脉及动脉，降低动脉血压，而对心脏β效应影响较小，是否直接抑制心肌收缩力尚有争议。压力感受器受抑制，心率变化较小或者不变。催眠镇静效应时间为2-3min，心血管抑制效应为7min ， 患者年龄、去脂体重、容量状况等作为判断用量依据。 

2.依托咪酯

外周阻力轻度降低，压轻度下降，心肌收缩力和ＣＯ保挣不变，大剂量也不能抑制喉镜植入及插管的应激反应，诱导期间血压升高，心率加快常见，恶心呕吐率高，肌痉挛作用，术后谵妄等，不作为一线用药。

异丙酚在插管时和插管后导致的高血压和心动过速更少，但是低血压发生率相对较高，依托味酶不能防止插管时和插管后心率和血压的上升。 

3.辅助用药∶咪达唑仑

单独应用，轻度降低SVR，降低静脉回心血量，轻度抑制心肌收缩力，降低心输出量。血浆清除半衰期1.7-3.5h，具有较长的血药浓度持续时间。2015年JAMA报道，苯二氮卓类镇静并不改善患者术后体验，并且延长拔管时间及认知功能障碍有关，不建议单独用于诱导麻醉。 

静脉麻醉药影响循环的机制∶降低外周血管阻力，容量血管床扩张，减少静脉回心血量，和/或直接抑制心肌收缩力。 

（三）低血压的干预

容量的补充，血管加压药物的干预。 

1.麻醉前补充容量 

术前液体治疗将显著低血压（<65mmHg）发生率降低了5倍，无液体治疗患者为57.5%（23/40例），术前液体治疗为12.5%（5/40例） 

研究组SVV>10%被定义为低血容量，给与250ml液体治疗目标导向液体治疗后，再行麻醉诱导。目标导向组和对照组血流动力学不稳定发生率（MAP<55mmHg），没有显著差异。麻醉前容量不足患者，诱导前补液治疗并不一定能预防血流动力学不稳定。

一项危重病人随机多中心试验，插管前给予500ml静脉液体与不给液体组相比，并没有降低严重低血压等心血管衰竭的发生率（21%vs18.2%）。

任何与诱导相关低血压都最好通过血管加压药治疗，而非液体预输注。这种治疗策略将针对血压变化的真正来源，即全身血管阻力的变化，而不完全是前负荷依赖。 

2.血管加压药的干预 

较强α+弱β效应：去甲肾上腺素

较强α效应：去氧肾上腺素、甲氧明

去甲vs去氧肾上腺素

一项研究表明，与50ug去氧肾上腺素相此，5ug去甲肾上腺素外周静脉注射治疗诱导期间动脉低血压，对每搏量（-14±70%VS-18±9%）和动脉顺应性影响较小。

去甲可以促进周边池血液转移至循环池增加回心血量，增加静脉Pmsf，也会增加静脉回流阻力(VR)。去甲对CO的影响，取决于有效循环血容量增加、静脉收缩和左心室后负荷增加之间的平衡。 

其他考虑因素

术前服用ARB/ACEI类药物患者，诱导期间更容易出现低血压，对血管加压药不敏感，需要更大剂量的去氧肾上腺素（>200ug），颈-股动脉波形速度（cfPWV）有预测诱导期间低血压价值。

小结

诱导用药：阿片类药起效时间、剂量等进行配伍，合适剂量的静脉麻醉药，适当的血管加压药干预；规范的辅助通气：合适的潮气量/气道压力、通气频率、避免PEEP；熟练轻柔的插管等都有助于维持血压接近基线水平。

讨论环节

黎平教授：程波教授结合自己的经验、大量文献阅读、循证医学证据给我们带来了关于全麻诱导期间如何进行循环的管理，维持血流动学稳定的精彩讲座，最后用一个病例的分享结尾。选择诱导药物、等待药物起效时间，通过调节呼吸、药物使用，抑制气管插管反应，每一项都详细而具体，收获颇多。

刘小男教授：全身麻醉之前都要经过诱导，但是往往我们会忽视它的作用，应深入探讨如何把诱导做到最好。诱导时有一个面罩快速加压去氮给氧的过程，有些麻醉医生刚开始推药就让病人深呼吸，但是教科书上表示快速去氮给氧是两种方法，一种是面罩给氧下平静呼吸两分钟，或者四次深呼吸就可以达到快速去氮给氧90%的目的。在诱导药物时候让病人深呼吸，等于在接下来的几分钟病人一直处于过度通气状态，造成呼减。如果诱导结束插管不顺利，我们往往会重新扣上面罩等待一会重新插管，也如教材所示，给病人通四次气就够了。很多美国医生做麻醉有个共同特点，他们兜里会放一支50μg/ml的去氧肾上腺素，如果麻醉诱导/维持过程中病人血压波动超过分之10-20%，他们就会立刻上去给1-2ml。对于危重患者、老年患者，适当给予预防性的去氧肾上腺素是可行的。很多下级医生在诱导的时候没有自己的思考，只知道托住下颌，上级医生不发话，也不插管。因此要教会他们学会独立思考，诱导时面罩给氧需要关注患者胸廓是否有起伏，呼吸机、麻醉机、潮气量、血压循环、心率等数值，以及手术中哪些人可以帮忙都要考虑到。全麻需要镇静、镇痛和肌松，如果考虑抑制应激，三者比例是否需要调整？抑制应激是否可以常规使用激素类药物如地塞米松?

程波教授：现在临床过程中并没有常规监测应激的手段存在，就今天主题循环管理而言，常规监测心率、血压、有创动力学变化，这是最直观的指征。这一方面的研究非常多，根据以往的文献分析，对于应激方面的指征，插管状态、疼痛刺激、应激状态都会有分泌物产生，不同状态下数值升高有所区别。在日常临床工作中，可能只有体征方面、心律、心电图监测应激反应。我个人在面临具体临床案例时，会考虑到用药的起效时间。舒芬太尼起效相对较慢，在使用麻醉诱导功能时，会复合一些起效相对较快的麻醉药如丙泊酚。肌松药的选择方面，罗库溴铵与丙泊酚起效时间大体一致，一分钟左右。时间是我主要考虑的方面，当然不同病人年龄、体重、容量状况都需要综合考虑。咪达唑仑我们科室一直在使用，但如今并不作为诱导镇静剂的主力，剂量会比之前少很多，作为复合用药使用。

张帆教授：很多医院会在麻醉诱导时候给予地塞米松，可能是在降低术后恶心呕吐起作用，而非抑制应激。地塞米松作为一个长效药物，起效还是较慢。在手术麻醉中可能会遇到特殊情况，类似于胃肠镜手术麻醉中，有部分或者少部分患者合并有心脏疾病。之前有一个患者心脏彩超显示左房42，左室58，右室34，左房增大，关闭不全，二尖瓣和三尖瓣轻度反流，严重的是EF值只有43。患者做无痛胃肠镜，他的血压收缩压只有80多，心率60多。基于以上情况，我当时给予12.5μg的舒芬太尼+10mg依托咪酯诱导+一点去甲肾上腺素，但是在诱导完之后，患者血压还是有所下降，从90降到70，之后继续使用一点去甲肾上腺素，血压很快恢复正常，也没有再波动过。请教各位有没有更好的方案？

程波教授：手术室外麻醉在一定程度上，病情复杂化、危险程度并不亚于手术内。其麻醉监测条件、有创监测、抢救条件、人员设备都不能完全和手术室内相比，因此手术室外往往面临着更高的风险。例如张教授刚才提到的这个病人，属于中度通气功能下降，推测患者心肌收缩功能已经有相当大的影响，左心扩大也有可能有肺循环、肺动脉高压方面的影响。在正常的生理状态下的话，当后负荷过高情况下，使用/过多使用α受体激动剂，打开主动脉瓣阻力相对较大，二尖瓣关闭不全，减少前向血流，增加后向血流。这对人体非常不利，尤其病人本身基础相对比较偏低，对于后负荷都非常敏感。因此此类患者我建议要谨慎使用α受体激动剂如去甲肾上腺素，个人更倾向于使用β受体激动剂，提高心率/心肌收缩力。如果血管扩张引起的血压降低，而不是抑制引起的，也应该使用滴定方式，可以把控随时停止。

点评环节

张亮教授：程波教授从气管插管、通气、用药三个方面对全麻诱导期间的循环管理进行了讲课，尤其是通气对循环的影响容易被大家忽视。刘小男教授与张帆教授也从药物的应用方面进行了比较深入的交流。个人认为，做到更精细的麻醉管理需要三方核查，循环管理方面也是如此。第一，外科方面，外科大夫能力决定了手术时间长短，短时间手术可选择喉罩麻醉，刺激较小，药物剂量和插管麻醉不一样。第二，患者方面，根据患者病情选择麻醉方式，综合考虑患者术前状态，容量、基础血压、电解质内环境、术前用药情况以及特殊患者（老年、肥胖、心功能不全）情况选择麻醉方式与用药。上周五我们科室抢救了一位脓毒症重症患者，患者来的时候血压90左右，心率160，没有用升压药，患者在麻醉诱导后血压直接降到50，之后我们用了大剂量去甲肾上腺素+一点肾上腺素，维持好血压，整个手术过程不到三个小时输了9000多毫升的液体。第三，麻醉方面，也分三个部分：药物、刺激、监测。我们在使用药物进行麻醉诱导时，更加注重药物的副作用，但其实可以更好地利用药物副作用。比如丙泊酚与依托咪酯复合使用，可以扬长避短，规避二者的副作用。规培住院医师操作时，需要特别注意手动捏皮球时可能产生内源性PEEP，有可能导致内源性PEEP，血压会下降，胃胀气等等。最好的监测肯定是有创血压监测，可以指导我们更好进行诱导。脓毒血症患者在明知患者血压会下降的情况下如何提前处理也需要进一步思考。

苗茜教授：程波教授的课程有多篇文献报道以及丰富临床工作经验的支撑，让人受益匪浅。我认为程波教授讲了两方面的内容，全麻诱导过后出现低血压，以及气管插管后应激反应情况，他从影响因素、干预因素、如何预防等进行了详细的解答。针对低血压的出现，诱导药物能否进行优化，之前是按照镇痛、镇静、肌松的顺序使用，有一些报道指出，可以从肌松、镇痛、镇静的顺序进行优化。这样一个顺序并不人性化，清醒状态下直接肌松可能有一些不合理的地方。但是如果打乱诱导药物顺序，不知会有什么样的影响。有关气管插管过后的应激反应的预防，程波教授也做了一个很好的解答。如何平衡瑞芬太尼剂量能够更好地抑制插管后的应激反应。在这个临床过程中，有一位55岁的男性病人，体力劳动者，检查出肺癌，要做限期手术，我们在术前进行了评估，发现患者EF只有39。在心内科住院调整了半个月后，EF上升到45，病人运动活动都没有问题，这种情况下我们能否进行限期手术做全麻诱导？另外一个80岁胃肠镜患者，EF只有55，心脏分级2-3级此时能否进行胃镜检查。

程波教授：特殊情况时有发生，如果患者能够满足我们正常的活动要求，一般来说耐受是足够的。二尖瓣返流的患者需要兼顾患者后负荷和前负荷，谨慎使用血管加压剂。张帆教授所讲的情况对于前后负荷要求高，还有反流，心率提不起来，这种患者对于麻醉耐受比较脆弱。我们要加强此类患者术中监测情况，保证围术期稳定。关于瑞芬和舒芬，诱导功能使用舒芬，剂量相对低一些，复合1-2μg瑞芬。用药顺序最好还是遵循镇静镇痛肌松的顺序，合理使用阿片类药物。脓毒症患者核心问题还是容量问题，需要使用血管加压素，β受体激动剂。激素一般都是作为二线用药，主要是因为我们现在不能常规监测激素。只有在血管加压药不足，容量不足的条件下可以考虑这个，具体的病人还要看具体分析。    

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