【衡道丨病例】肺曲霉菌病（Pulmonary aspergillosis）如何诊断？

肺曲菌病的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。本病大多数为继发感染，原发者罕见。本病在临床上分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三种类型。今天的干货内容是由上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑜琇老师来讲解肺曲霉菌病（Pulmonary aspergillosis）是如何诊断的，一起与大家分享。

上海交通大学院附属瑞金医院

住院医师   张瑜琇

 定义：  

由曲霉菌引起的肺部感染性病变。

 临床特点：  

1. 发病频率：在丝状真菌深部感染中居于第一位

2. 好发人群：免疫功能受损人群极易感染

3. 临床表现：咳嗽、咳痰、咯血、胸闷等

 影像学特点：

1. 曲菌球：CT示结节状、球形或团块状高密度影，结节影内可见到新月样或环形透光区，即“空气半月征”

2. 侵袭性肺曲霉菌病：CT示结节或肿块实变影，周围可见环绕磨玻璃样密度影，即“晕轮征”[6]

图 ① : 曲菌球：箭头示左肺中叶结节影，内可见新月样透光区（“空气半月征”）

图 ② : 侵袭性肺曲霉菌病：箭头示两肺多发空洞病灶，周围见磨玻璃密度影（“晕轮征”）

形态学诊断要点：

1. 大体表现

   ① 曲菌球：肺内空腔中大部分充满分叶状、黄褐色、易碎的肿块

   ② 侵袭性肺曲霉菌病：表现为结节性肺梗死，中央呈灰黄色，边缘伴有出血

2. 镜下表现

   ① 坏死性肉芽肿性炎：支气管和肺组织广泛坏死并形成空腔，腔内大量菌丝、散在的孢子和坏死组织，伴炎细胞浸润、组织细胞或巨细胞反应

   ② 过敏性肺泡炎和支气管炎：嗜酸性粒细胞在肺泡内、肺泡隔及气道周围浸润

   ③ 机化性肺炎：气道受压闭塞，肺泡间隔增宽可见增生的纤维组织

   ④ 血管炎及肺出血：炎症累及小动静脉和散在出血，肺泡腔内组织细胞吞噬红细胞

   ⑤ 曲霉菌形态：呈丝状，粗细较一致，有横隔，常呈45°锐角分支，缠绕呈珊瑚状，可见分生孢子[4][5]

图 ③ : 肺组织坏死，周围炎症细胞浸润[2]

图 ④ : 细支气管腔内见曲霉菌菌团，间质炎症细胞浸润

图 ⑤ : 曲霉菌呈45°锐角分支及孢子[3]

 特殊染色：  

图 ⑥ : PAS染色示菌丝和孢子为红色[1]

图 ⑦ : 六胺银染色示菌丝和孢子为黑色[1]

 鉴别诊断：  

1. 肺隐球菌病（Pulmonary cryptococcosis）

隐球菌形态呈圆形空泡状灰蓝色小体，大小不一，有荚膜，周围可见荚膜收缩遗留的透亮空晕

图 ⑧ : 箭头处示隐球菌，周围可见透亮空晕

图 ⑨ : 黏液卡红染色隐球菌菌体示红色[2]

2. 肺毛霉菌病（Pulmonary mucormycosis）

毛霉菌形态呈淡红色、菌丝宽大，呈丝带状，钝角或直角分支，无横隔，扭曲折叠

图 ⑩ [2]

图 ⑪ [3]

3. 肺念珠菌病（Pulmonary candidiasis）

念珠菌形态呈卵圆形或球形，伴出芽或串珠样排列形成假菌丝

图 ⑫ [2]

图 ⑬ [3]

4. 肺孢子菌肺炎（Pneumocystis pneumonia）

   ① 肺泡腔内有泡沫状、絮状蛋白渗出物及泡沫细胞团，内含残留菌体

   ② 肺孢子菌形态圆形或卵圆形，有明显的沟和褶皱，孢子荚膜呈圆形增厚有暗染的小点

图 ⑭ 肺泡腔絮状蛋白渗出[2]

图 ⑮ 孢子菌有明显的褶皱[2]

5. 肺组织胞浆菌病（Pulmonary histoplasmosis）

组织胞浆菌形态圆形或卵圆形，大小均一，成簇分布，周围有空晕，在泡沫样吞噬细胞内，很少在细胞外

图 ⑯  [3]

图 ⑰  [3]

6. 肺球孢子菌病（Pulmonary coccidioidomycosis）

球孢子菌呈圆形或卵圆形，厚壁球形体状，呈强嗜碱性，内含较多孢子

图 ⑱ [1]

图 ⑲ [2]

7. 肺马尔尼菲青霉菌病（Pulmonary penicilliosis marneffei）

真菌形态圆形或卵圆形，细胞中心常有一个黑色的小点，其中最特殊而具有诊断意义的为长杆状，粗细均匀，两头钝圆的腊肠状菌体，中央可见横行分隔

图 ⑳ [1]

图 ㉑ [1]

参考文献: 

[1]临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病/王恩华，张杰主编.

[2]  刘彤华诊断病理学-4版/刘彤华主编. [3]  Pulmonary Pathology-A Volume in the Series Foundations in Diagnostic Pathology.

[4]Davda S, Kowa XY, Aziz Z, Ellis S, Cheasty E, Cappocci S, Balan A. The development of pulmonary aspergillosis and its histologic, clinical, and radiologic manifestations. Clin Radiol. 2018 Nov;73(11):913-921. doi: 10.1016/j.crad.2018.06.017. Epub 2018 Jul 31. PMID: 30075854.

[5]El-Baba F, Gao Y, Soubani AO. Pulmonary Aspergillosis: What the Generalist Needs to Know. Am J Med. 2020 Jun;133(6):668-674. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.02.025. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32240631.

[6]医学影像诊断学-4版/韩萍，于春水主编

设计：鹏飞

编辑：yoyi

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