得了乳腺癌，如何守护“乳房的抉择”

2021年，一则新闻轰动全球，世界卫生组织国际癌症研究机构 （IARC） 发布了2020年全球最新癌症负担数据：乳腺癌首次超越肺癌，成为全球最常见的癌症，约占新发癌症病例的11.7%。对于经历过乳腺癌手术的女性来说，活下来，和活得“更像个正常人”是同等重要的，如何尽可能弥补“身体缺失”带来的伤害呢？

若干年前，一旦确诊为乳腺癌，患者首先考虑的是“保命”的问题。而近年来，乳腺癌综合治疗领域取得了飞速的发展，乳腺癌的治愈率大幅提高，5年生存率高达90%以上。

在这样的前提下，为追求更好的生活质量，患者对术后身体外形的要求也在逐步提高。

全切还是“保乳”“保乳”也能保命

我们作为专科医生，要告知广大群众的是，得了乳腺癌，接受保留乳房的手术同样能“保命”。“保乳”与“保命”并不是一个硬币的两个面只能选择其一，而是鱼与熊掌可以兼得。

但在现实中，即使在一些国际大都市如上海，一旦确诊为乳腺癌，很多患者的第一反应是什么？还是“切除乳房，要‘保命’”！

究其根本，保留乳房的乳腺癌手术观念在我国尚未广泛普及。据调查，我国大型三甲医院目前乳腺癌患者接受保乳手术的比例平均在20%～30%，然而在县域级城市中远低于这一比例，可能仅为5%～10%。数据显示保乳比例在美国为50%～70%。

乳腺癌患者保留了乳房就不能保命吗？显然不是！

关于保乳的多项大型前瞻性试验，如米兰Ⅰ期 （MilanⅠ）、美国乳腺和肠道外科辅助治疗计划（NSABP B-06）、欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）等项目长达20年的随访结果告诉我们，保乳联合放疗与乳房全切相比，远处转移率及生存期无显著差异，保乳手术作为早期乳腺癌的治疗方式是安全的。

“保乳”适应证

目前，我国专家共识推荐的保乳适应证为：

1.早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。

2.临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤3厘米，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。

3.同一个象限有多个病灶（假定为同一个肿瘤来源）的患者。

4.临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗，降期达到保留乳房标准的患者，可慎重考虑。

在外科医生严格掌握保乳适应证后，术后联合放疗就能降低、避免乳房局部的复发风险。同时，因乳腺癌在发病初期就是一种全身性疾病，无论保乳还是切乳，根据疾病的特点（包括病理、分子分型等），术后的全身系统治疗（即化疗、靶向治疗、内分泌治疗等） 的治疗方案是相似的。

也就是说，是否出现远处转移与是否切除乳房无关，而是与疾病本身的特点及药物治疗有关。

因此，当医生告诉患者可以考虑保乳治疗时，请放心接受医生的建议、配合医生，能保乳是不幸中之幸事。

全切后要不要佩戴义乳、义乳的必要性

我们不能忽视的是，仍有很多患者由于主观或客观原因，最终做了全乳切除术。这造成的后果不仅是乳房缺失、外形受损，长期的体态不平衡还会导致斜颈、斜肩、脊柱侧弯、肋骨变形。

据一项调查显示，全乳切除术后1年未佩戴义乳的患者，56%出现斜肩情况，其中轻度占39%，重度占17%。

脊柱侧弯

义乳优缺点

义乳，也称假乳房，指代替真乳房的外置人造乳房。

在没有乳房重建手术的年代，义乳是乳房切除后女性改善外形的唯一选择。其有助于体态平衡，预防脊椎弯曲（如上图所示），无需做手术（重建）从而避免了手术风险。

但其缺点同样显著，患者需要佩戴特定的义乳文胸来固定它，初期需时间适应，定期需更换，与真实的乳房有一定差距，存在闷热不透气、脱膜、破裂、硅胶渗漏、气泡等问题。故而很多患者并不爱戴，尤其是夏天。

佩戴义乳还是乳房重建

随着医疗技术和材料学的飞速发展，越来越多的乳腺癌患者选择乳房切除后乳房重建，包括一期重建 （切除同时即刻重建） 和二期重建 （延期重建）。乳房重建的原则是不违反肿瘤根治原则，不延误后续治疗。全乳切除术后的乳房重建已被列入国内外乳腺癌诊疗指南中，每位患者都应享有被告知可行乳房重建的选择权。

重建术如何选择

从手术时机来讲，一期重建是乳房重建的最佳时机，可保留乳房原本的皮肤甚至乳头、乳晕，形态保存最佳。切除和重建手术一次性完成，减少住院次数、费用和恢复时间。

从手术方式来讲，假体重建和自体组织重建都是合适的方式，因人而异，各有利弊。具体要看患者的身体条件、疾病特点、价值观选择和医生的技术掌握程度。

重建术后的保养、维护成本也是很低的，尤其是自体组织重建，手感和温暖度是假体和义乳所无法比拟的，但代价是会造成额外的供区创伤和疤痕。

注重心理需求

对于年轻（尤其40岁以下）的患者，我们强烈推荐乳房重建术，而不是佩戴义乳。乳房重建可避免乳房缺失造成的心理创伤，可有效降低患者的焦虑情绪和自卑心理，有利于患者早日回归正常的家庭和社会角色。

另外，年龄也并不是重建的门槛，关键看患者的心理需求，并且家人的支持同样非常重要。笔者曾为一位66岁的患者做自体皮瓣乳房重建，手术恢复非常顺利，术后满意度很高。

华山医院甲乳外科全年收治全国各地来诊的乳腺癌患者约1800例，其中60%左右的乳腺癌患者最终接受了保乳或乳房重建手术。患者5年生存率达90%以上。同时，让患者能“带着完整的身体回家”，也是我们作为乳腺外科医生寄予患者的美好祝福。

术后如何尽快恢复正常生活

除了上文提到的正确佩戴义乳或乳房重建术可改善“术后含胸驼背”外，乳腺癌患者术后也应尽快融入正常生活中。 

进行适当的社交活动、体育锻炼，比如，每周进行45～60分钟中等强度的体力活动。有不当情绪时要学会输出，向家人、朋友或心理咨询师倾诉。

以锻炼为例，最近有许多研究调查结论显示，诊断出乳腺癌后进行适当的锻炼，可以改善围手术期预后，减轻手术对患侧上肢的影响，改善生活质量，提高总生存率。

总的来说，乳腺癌虽然发病率越来越高，但随着早诊早治的普及，生存率也越来越高，我们应当将该类疾病做为一类“慢性病”来管理治疗。

既然是“慢性病”，那乳腺癌患者们除了要活下来，更要活得有质量，绽放属于自我的生命之花。

小贴士：乳腺预防性全切需谨慎

乳腺预防性切除的指征是要严格把握的。

虽然乳腺癌患者的对侧乳房本身属于高危“对象”，但只有当同时合并乳腺癌家族史、BRCA1/2基因胚系突变或对侧乳腺合并有癌前期病变，如导管上皮不典型增生或小叶不典型等以上程度病变时，才考虑行对侧乳腺预防性切除，并建议行双侧对称性乳房重建术。

除此以外的预防性乳腺切除，因涉及到伦理问题，国内医疗相关人士都是非常谨慎的。

专家介绍

金贻婷

甲乳外科主任医师

复旦大学附属华山医院普外科甲乳外科主任医师，博士。中国抗癌协会乳腺癌专委会委员，上海市抗癌协会乳腺癌专委会委员、青委副主委，上海市抗癌协会甲状腺癌专委会委员，上海市中西医结合协会甲乳外科副主委，中国妇幼保健协会乳腺学组青委副主委，中国妇幼保健协会肿瘤整形学组委员，中国整形美容协会乳房修复与再造专委会委员，上海市医学会乳腺学组委员，长江学术带乳腺联盟常委。获华山医院骨干人才奖励计划，中华医学会肿瘤分会“中华肿瘤，明日名医”优秀奖，上海医学会普外科分会青年人才奖。

诊疗专长

乳腺、甲状腺良恶性疾病的外科治疗，乳腺肿瘤与甲状腺肿瘤的早期诊断与精准治疗，乳房整形与重建，乳房及甲状腺微创手术。

文章刊载于《家庭用药》2022 No.6 

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