北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之手术室外麻醉（一）

手术室外麻醉

随着现代医学的进步，医疗仪器、器械及材料不断创新，手术方式向微创发展，各种体腔内镜技术日新月异；加之医疗模式向充分利用资源、提高效益、降低医疗费用转变，手术室外各种操作治疗对麻醉的需求越来越多。对麻醉医师来说，手术室外麻醉风险增加的原因主要包括：

1．术前准备方面 择期手术操作较少，急诊情况较多，或急诊与择期手术混排，患者术前准备可能不充分；病历资料等可能不齐全；手术操作者（合作者多非外科手术专业）对麻醉风险的认识不足。

2．硬件配置方面 麻醉相关仪器设备的配备和手术室差距较大，可能存在设备缺如、设备老化、型号杂乱或不熟悉；气源、电源等接口不统一；麻醉相关耗材、药品不齐全；空间狭小或布局不合理，严重影响麻醉医师及时接近和处理患者。

3．人员配备方面 其他科室的护士或助手对麻醉医师的配合帮助与手术室护士相去甚远；相关科室人员不遵守手术麻醉的标准流程；合作对象（术者及助手）不熟悉，可能缺乏必要的交流；远离手术核心区，遇见困难或发生危急情况时得不到及时有效的帮助。

为保证手术室外麻醉的安全，美国麻醉医师协会（ASA）关于手术室外麻醉的最新指南（2008年10月更新）提出安全施行手术室外麻醉必须达到以下要求：

1．可靠的氧源及备用氧供；

2．可靠的吸引装置；

3．可靠的废气排放系统；

4．正压通气时至少能提供90％吸入氧浓度的呼吸囊；

5．适当的麻醉药物、器材、设备；

6．适当的监护设备；

7．充分的电源插座和备用电源，有绝缘和漏电保护；

8．充分的照明；

9．装有除颤仪、急救药物和必要复苏设备的急救车；

10．足够的空间使麻醉医师必要时迅速靠近患者、麻醉机；

11．有受过专业训练的人员辅助麻醉医师；

12．两种可靠通畅的联络方式；

13．阅读该场所内所有安全条例及设备操作规程；

14．安全合理的麻醉后处理。

鉴于国内目前各地区经济发展不平衡及各医院内部对各学科支持力度存在着差异，手术室外麻醉尚存较多安全隐患，但麻醉医师有责任要求有关部门在满足上述条件，保证麻醉安全的前提下开展工作。

一、手术室外麻醉的一般原则

（一）麻醉前准备

1．麻醉前访视 和所有手术室内患者的麻醉前准备一样，最好能在麻醉前一天完成对患者的访视，非住院患者可在麻醉门诊完成，住院患者可在接到手术通知单后完成。急诊患者也应在麻醉前抽出时间对患者做快速、重点突出的病史了解、体格检查和实验室检查复习。

2．熟悉环境 麻醉前要求麻醉医师应熟悉工作场所的环境，包括麻醉设备仪器如何摆放，气源、电源、吸引器等如何连接，患者头位、体位及手术操作者、麻醉医师和助手各自的位置。

3．熟悉手术操作 遇见不熟悉的或手术通知单标注有特殊要求的操作检查时，麻醉者应提前与术者沟通，了解术者的操作步骤及对麻醉配合的要求。联系不到术者时可向熟悉者请教。

4．器材药品准备 麻醉者应于术前根据患者的病史、全身状况，环境设备配置情况及手术操作的特殊要求制订好麻醉方案，并根据方案准备好可能需要的器材、器械、仪器及麻醉药品。

（二）麻醉中处理

1．尽可能完善监测 ASA于2010年10月更新的“麻醉基本监护标准”要求：在任何形式的麻醉过程中，需要对患者的氧合、通气、循环和体温进行持续监测和评估。目前国情下，手术室外的麻醉一般受环境和条件的限制各种监护设备配置不全。因此，麻醉医师应根据患者的病史、一般状况和手术操作特点，从患者麻醉安全的角度出发，决定哪些是必备的基本监测。

2．可靠的静脉通路 手术室外的麻醉受环境和操作的影响麻醉医师经常远离患者，且术中不便查看或重新放置静脉输液导管。因此，必须保证静脉通路的可靠和畅通，尤其是在特殊体位、影像仪器反复移动及全静脉麻醉等一些情况下。

3．注意关键步骤的管理 每个手术操作都有其特殊关键点，某些关键点经常需要麻醉的特殊处理来配合。麻醉医师应熟悉这些特殊步骤，充分和操作者沟通，双方密切协作以使手术成功。如因患者病情不能满足要求时，可与术者沟通协商。

4．必备的应急预案 麻醉前应估计到可能发生的危急情况制订好应急预案。麻醉过程中应严密监测患者，尤其是时间接近危险易发点的时候，麻醉者应及时复习强化预案的每一步措施。一旦发生危急情况，便于迅疾而有条理地处理。

（三）麻醉恢复期处理

1．麻醉药物对复苏的影响 手术室外的麻醉一般无标准恢复室供患者麻醉苏醒用，故麻醉药物的选择应考虑用短效药物（如丙泊酚、瑞芬太尼）及有特异性拮抗剂的药物（如咪达唑仑）。手术操作的种类一般以镇静为主，对镇痛要求不高；或短时间刺激较强，但术后对镇痛要求不高。因此可以考虑减少阿片类药物如芬太尼的用量，或选用短效阿片类药物如瑞芬太尼以利苏醒。

2．复苏场所的配置 对简易复苏场所来说，血氧饱和度监测及呼吸囊面罩的配备为最低要求。遇术中特殊情况如出血多时，即便患者已经清醒，也必须要求配备血压，心电图等监测，否则必须在原操作台监护直至可安全离开。

3．并发症的处理 麻醉苏醒后早期，患者可能发生嗜睡、呼吸道梗阻、恶心呕吐等常见并发症。因此，应严密监护患者，及时处理各种异常情况。必要时可考虑将患者送至ICU、手术室内的麻醉恢复室等监护条件较好的地方继续治疗。

4．离开标准 因手术室外的麻醉大部分为非住院患者，因此对麻醉后恢复程度的要求高于手术室内麻醉患者。对需要步行离开医院的患者，要求基本恢复到麻醉前水平，最好要求有家属陪同，并禁止参与开车、骑车等复杂度较高的行为。住院患者最好以平车送返，并休息至完全恢复。老年体弱患者、高危患者、特殊手术患者（如颅内动脉支架植入）等可送至监护病房。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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