【麻海新知】麻醉诱导和可视喉镜下环状软骨和气管旁压迫封堵上段食管的效果

背景                

   胃内容物的肺吸入是麻醉诱导的主要并发症。在快速诱导和插管过程中，采用防止胃内容物被动反流的手法可以有效地封堵食管。环状软骨压迫被普遍用于预防麻醉快速诱导期间的胃反流。但是，环状软骨压迫的有效性和安全性仍然存在争议。基于颈部食管下行时逐渐从中线偏移至左侧的解剖学基础，近来引入了气管旁压迫，通过堵塞位于锁骨上方气管旁区域的食管来替代环状软骨压迫，且有研究表明在面罩通气期间比环状软骨压迫更有效地防止空气进入胃窦。因此，该研究评估了在麻醉诱导过程和可视喉镜下环状软骨压迫和气管旁压迫在阻塞食管中的有效性，研究结果发表于2022年8月的Anesthesia & Analgesia。              

方法

   研究对象为成年患者，如果患者有预测的困难气道（改良Mallampati评分3或4，甲状腺距离<65 mm，切牙间隙<35 mm，颈部活动受限，体重指数>30 kg m-2），颈部、上呼吸道、咽部或食管的解剖异常或疾病，颈部或食管手术史，以及因肠梗阻或妊娠而增加肺吸入的风险，则排除患者。                  

   本研究共招募了48名患者，40例被纳入最终分析。40例患者麻醉诱导后，用超声测量食管入口相对于声门的位置和食管上部相对于气管的位置，按随机顺序接受环状软骨压迫和气管旁压迫，并在施加30N的环状软骨和气管旁压力前和作用时测量食管外径，然后在每种压迫下进行可视喉镜检查。在可视喉镜屏幕上检查环状软骨加压下食管入口相对于声门的位置，并在气管旁加压下应用超声评价上段食管。同时，还评估了可视喉镜下食管的闭塞率和使用声门开放百分比（POGO）评分系统的最佳喉视图。每种压迫下的食管闭塞通过将食道听诊器插入食管来确定。如果在不能将听诊器推入食管，则认为食管闭塞。            

   使用SPSS（IBM）进行统计分析。用Shapiro-Wilk检验食管开口、上段食管外径和POGO评分的正态分布。McNemar’s检验用于比较食管开口对于声门在环状软骨水平的相对位置，在麻醉麻痹状态和可视喉镜检查期间食管上部与气管在低位气管旁区域的相对位置，以及可视喉镜检查期间环状软骨和气管旁压迫之间的食管闭塞率。采用配对t检验比较环状软骨加压前后的食管入口直径和气管旁加压前后的上段食管直径。使用Friedman检验分析无干预、环状软骨压迫和气管旁压迫之间的POGO评分。使用单变量Logistic或线性回归分析来确定患者特征与结果的关系。            

结果              

   主要结果是在可视喉镜检查中，环状软骨和气管旁压迫之间的食管闭塞率。次要结果为麻醉麻痹状态下施加每种压迫前和施加每种压迫时的食管前后径，麻醉麻痹状态下和可视喉镜检查时食管口相对于声门的位置和食管上部相对于气管的位置，在可视喉镜检查中施加或不施加每种压迫时的POGO评分，以及患者特征与每种压迫下的食管闭塞率的关系，以及每种压迫下的POGO评分。            

表1 环状软骨和气管旁压迫时食管的闭塞率，以及在可视喉镜检查中的 POGO 评分

   在可视喉镜检查中，所有没有环状软骨或气管旁压迫的患者都可以很容易地插入18Fr食管听诊器。40例（100%）环状软骨压迫患者和23例（58%）气管旁压迫患者的食管闭塞（difference, 42% ; 95% CI 26-58; P < 0.001）。POGO评分在无干预，环状软骨压迫和气管旁压迫之间没有显着差异（77 [29] % vs 79 [30] % vs 76 [31] %, respectively; P =0.064）。            

表2患者特征与结局之间的关系。

   单因素Logistic或线性回归分析显示，患者特征与结局（气管旁压迫下的食管闭塞率和各压迫下的POGO评分）之间无显著相关性（均P>0.05）。            

   在麻醉状态下，与未干预组相比，环状软骨压迫和气管旁压迫均显著减小了食管直径（P<0.001）。超声显示40例患者中有17例在可视喉镜检查时因气管旁压迫而被压迫的食管在麻醉麻痹状态下部分松解，即食管闭塞不成功。未干预组、环状软骨压迫组和气管旁压迫组的最佳喉切面差异无统计学意义。            

结论            

尽管环状软骨压迫和气管旁压迫都可以显着减小麻醉患者的食管前后径，但环状软骨压迫可能比气管旁压迫更有效地阻塞食管。并且环状软骨和气管旁压迫均不影响可视喉镜检查时的最佳喉部视野。

麻海新知的述评            

   这项研究表明，在可视喉镜视野下，环状软骨压迫可比气管旁压迫更有效地阻塞食管。然而，以前的一项研究表明，气管旁压迫可比环状软骨压迫更有效地阻止空气进入胃窦。另一方面，一项研究比较了在直接喉镜检查期间通过插入食道听诊器检测闭塞食管入口的有效性，结果显示74例患者中有46例食管入口被环状软骨压迫闭塞。由于食管入口附着在喉后壁上，15例喉镜扩大了食管入口。然而，在可视喉镜检查中暴露声门所需的提升力被认为小于直接喉镜检查。因此，使用可视喉镜观察食管入口会因为提升力较小而较少打开，并且环状软骨压力为30N时在可视喉镜检查时比直接喉镜检查时更有效地堵塞食管入口。因此，应考虑采用可视喉镜进行快速诱导插管。

   在本研究中，我们观察到40例患者中有22例食道入口相对于声门的位置发生了改变，但所有40例患者的食管入口均被环状软骨压迫阻塞。食管入口位于中线，前方与喉后壁相连，因此它与喉作为一个解剖单位一起移动。此外，环状软骨位于颈部中部，用前3个手指可以牢牢地对环状软骨的后方施加压迫。因此，虽然在一系列麻醉诱导和气管插管过程中，环状软骨后方改变了食管口与喉部的相对位置，但环状软骨压迫食管口的效果仍可维持。我们还观察到，所有患者的上段食管都位于气管的外侧，位于气管旁的下部水平，从麻醉状态到可视喉镜检查，其相对于气管的位置没有改变。超声结果还显示， 40例患者中有17例在可视喉镜检查喉部结构抬高暴露时，气管旁压迫的受压食管部分松解，食管未被阻塞。使用拇指或超声探头从气管外侧向气管施加气管旁压迫，可将食管压在椎体上。因此，尽管在麻醉状态下，食管被气管旁压迫阻塞，但气管旁压迫对食管阻塞的有效性更可能受到喉镜引起的相关解剖结构的动态运动的影响。

   在喉镜检查期间，预防胃返流的操作对喉部视野的影响也是一个重要的问题。环状软骨压迫对喉部视野的影响一直存在争议，但30N的环状软骨压力很少导致气道阻塞，甚至可以改善直接喉镜检查期间的喉部视野。在本研究中，应用30N的环状软骨或气管旁压力进行喉镜检查，因为这些操作应该应用于整个快速诱导和气管内插管以防止胃返流。在施加每种压迫期间评估喉部视野，然后在每种压迫释放后重新评估，我们发现，在可视喉镜检查期间，喉部视野不受环状软骨或气管旁压迫的影响，这与直接喉镜检查期间环状软骨和气管旁压迫很少影响视野的研究一致。

   这项研究有几个局限性。首先，预防胃反流的手法的有效性应该以流体或物质进入食管的方式进行评估，但是这种研究在人体研究中实际上是不可能的。因此，根据以前的研究，通过在每个压迫下插入食管听诊器来评估环状软骨和气管旁压迫封堵食管的有效性。然而，这可能不是肺吸入的实际替代结果。其次，试图将食道听诊器插入食管的研究者并没有对干预措施不知情，所以研究者遵循了标准化和详细的研究方案。第三，环状软骨和气管旁压迫由单一操作者施加，这将最大限度的减少操作者之间的差异。第四，在本研究中，将18F食道听诊器(外径6毫米)插入食管以评估食管的通畅性。然而，在某些插入失败的情况下可能可以插入更小号的。第五，预防胃反流的操作实际上需要在有肺吸入风险的患者中实施。然而，由于伦理原因，这些患者没有被纳入本研究。因此，我们的研究结果不可能在他们身上得到完美的体现。第六，研究者的目标是达到30N的压力，但施加的压力没有直接测量。研究者在施加环状软骨和气管旁压迫之前练习施加30N的力。虽然在适当的训练下可将误差控制在2N的范围内，但是不能完全排除实验中施加压力的可能误差。

   反流误吸是全身麻醉中严重的并发症，环状软骨压迫和气管旁压迫都是可行的防止胃内容物反流的手法。这项有趣的小型前瞻性临床试验，发现在可视喉镜引导下，应用30N的环状软骨压迫比气管旁压迫更有效地封闭食道开口，且两者均不影响喉镜暴露视野，这为反流误吸高危患者的快速诱导和插管过程提供临床指导。

   研究报道，麻醉期间反流、误吸的发生率为4~26%，且死亡率可高达9%。快速序贯诱导麻醉及插管技术是为了预防反流误吸常采用的一种诱导方式。由于可视喉镜暴露声门所需的提升力小于直接喉镜。因此，使用可视喉镜插管会因为提升力较小而较少打开食管入口，同时采用环状软骨压迫可比直接喉镜插管时更有效地堵塞食管入口。因此，考虑快速诱导插管时可使用可视喉镜。这与本研究结果一致，40名患者的食道入口在可视喉镜检查期间均被环状软骨压迫有效阻塞。

   环状软骨压迫被普遍用于预防麻醉快速诱导期间的胃反流，但其效果一直受到质疑。本研究的结果显示相比气管旁压迫，环状软骨压迫对食管的封闭更加有效。但也有研究结果显示在面罩通气期间实时超声下，气管旁压迫时，无患者观察到胃内伪影，但在施加环状软骨压迫时，在6/30名患者中观察到了胃内伪影。本研究未就面罩加压通气下的这一现象进行进一步研究，略有遗憾。

   尽管研究结果显示在30N的压力下环状软骨压迫较气管旁压迫能更有效地堵塞食管开口，而这一标准压力在临床实践中很难实施。虽然研究者经过训练可以把压力控制在误差范围很小的程度，日常工作中几乎无法做到这一点。但研究结果表明二种压迫食管的方法在可视喉镜插管时均不影响声门的暴露，提示实际操作者根据自己的经验采用不同的压迫方法对患者的结局可能并无明显影响。

   现实中麻醉诱导期发生的反流误吸是胃内容物尤其是液态物质在麻醉状态下被动逆向由食管反流而出所引起，因此，该研究结果可能与实际发生反流时环状软骨压迫或气管旁压迫的效果并不一致。但基于伦理关系所限，该研究的结果虽有缺憾，对临床实际还是有着很好的指导意义。

   总之，尽管环状软骨和气管旁压迫显着减少了麻醉和瘫痪患者的食管外前后径，但环状软骨压迫比气管旁压迫更有效地阻塞食管。环状软骨和气管旁压迫不影响可视喉镜检查时的最佳喉部视野。

编译 孙晨岩

述评 侯炯                       

原文：Hyerim Kim, Jee-Eun Chang, Dongwook Won, Jung-Man Lee, Tae Kyong Kim, Min Jong Kim, Seong-Won Min, Jin-Young Hwang. Effectiveness of Cricoid and Paratracheal Pressures in Occluding the Upper Esophagus Through Induction of Anesthesia and Videolaryngoscopy: A Randomized, Crossover Study. Anesth Analg. 2022 Aug 1;ANE.0000000000006154. doi: 10.1213/ANE.0000000000006154.      

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