【麻醉实战】术后肺不张的处理

肺不张是最常见的术后肺部并发症之一，特别是在腹部和胸腹手术后。

临床表现

术后肺不张可能没有症状，或可能表现为呼吸功增加和低氧血症。术后肺不张引起的低氧血症通常在患者离开麻醉后监护病房以后发生。其通常在术后第2晚最严重，一直持续到术后第4或第5晚。

如果较早期(即在麻醉后监护病房)发生低氧血症，则应考虑肺不张之外的其他术后并发症，如残留麻醉效应所致通气不足以及气道组织水肿所致上气道梗阻。后者可能是由于咽部分泌物聚集、舌后坠，或者由于手术操作或过敏反应所致的舌水肿。

发病机制

术后肺不张通常由以下情况引起：肺组织顺应性下降、局部通气受损、气道分泌物滞留和/或妨碍自主深呼吸和咳嗽的术后疼痛。这些并发症通常不会在术后立即出现，因此术后肺不张所致低氧血症往往较晚、在患者离开麻醉后苏醒室之后才会发生。

处理

术后肺不张的初始处理方法取决于患者有无大量分泌物，而大量分泌物定义为频繁咳痰、咳出大量痰液和/或听诊闻及明显的干啰音。对于无大量分泌物的患者，持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)可能有益。对于有大量分泌物的患者，胸部物理治疗和吸痰较为合适。部分有大量分泌物的患者也可能获益于支气管镜；没有支气管充气征的患者获益于支气管镜的可能性更大，如下所述。

少量呼吸道分泌物

对于分泌物较少的患者，CPAP可能对术后肺不张所致低氧血症和/或呼吸功增加有益。

一项多中心试验证实了这一点，该试验纳入的209例患者因择期腹部大手术后出现肺不张而发生了低氧血症[动脉氧分压与吸氧分数比(PaO2/FiO2)≤300mmHg]，将其随机分配至接受辅助供氧加CPAP或仅接受辅助供氧。CPAP加辅助供氧组的以下发生率降低：气管插管(1% vs 10%)、肺炎(2% vs 10%)、感染(3% vs 10%)以及脓毒症(2% vs 9%)。该研究旨在只纳入术后肺不张所致低氧血症的患者，排除了术后低氧血症更可能由其他原因引起的患者，例如存在心脏或肺部共存疾病、高碳酸血症和呼吸性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、低血压或意识障碍的患者。该证据的重大局限性在于试验为非盲设计且因患者获益而提前终止。

虽然这些发现尚不普遍，但我们认为，对于大多数术后肺不张所致低氧血症和/或呼吸功增加的患者，如果无大量呼吸道分泌物，尝试CPAP治疗的潜在益处超过风险。在尝试CPAP期间，我们会密切监测患者，以便在临床需要时插管。

大量呼吸道分泌物 

 对于所有存在临床显著的术后肺不张和大量呼吸道分泌物的患者，应频繁吸痰并进行胸部物理治疗(即，体位引流和拍背)。对于能够咳出分泌物的患者，口腔吸痰较为合适，但很多患者无法咳出分泌物，需要经鼻气管内吸痰。吸痰和胸部物理治疗为风险相对较低、花费不大的干预措施，具有重要的潜在益处。由于没有术后患者的相关数据，人们认为可能获益的依据是临床经验，以及来自有大量分泌物的肺部疾病(如，囊性纤维化或支气管扩张)患者的间接证据。

尚不明确可屈性支气管镜的作用。我们认为不应在胸部物理治疗前常规进行可屈性支气管镜操作或以这一手段代替胸部物理治疗，但对于吸痰和胸部物理治疗无效的患者，该手段可能具有一定作用。以下证据支持该方法。

一些研究评估了使用可屈性支气管镜抽吸肺不张患者的分泌物。得到的结果并不相同，但总体而言，支气管镜几乎没有益处。这些结果可能是由于确实缺乏疗效(可能为分泌物再次聚集，使得支气管镜无效)或研究设计问题。就研究设计而言，很多研究同时纳入了有以及没有支气管充气征的患者(支气管充气征表明气道没有分泌物)。存在支气管充气征时可屈性支气管镜的作用最小，其在有支气管充气征的患者中无效可能会掩盖在无支气管充气征患者中的效果。

一项说明性试验纳入了31例胸部或腹部手术后发生急性肺叶不张的患者，将其随机分配至立即行支气管镜操作后行胸部物理治疗组，或只行胸部物理治疗组。每4小时进行一次胸部物理治疗，包括5分钟胸部叩击、5分钟体位引流、3分钟深呼吸至肺总量(采用诱发性肺量计，如果患者插管则使用麻醉呼吸袋给其肺多次充气，每次1-2L)，咳嗽(如果患者气管插管或咳嗽无效，则进行气管吸痰)以及吸入10次异他林(一种吸入性支气管扩张剂)。

当比较可屈性支气管镜操作后行胸部物理治疗的患者与只接受胸部物理治疗的患者时，支气管镜操作后肺通气体积损失恢复的平均百分比与一开始即进行胸部物理治疗的结果几乎相同，这表明与单独胸部物理治疗相比，可屈性支气管镜操作不会带来任何初始益处。

无论接受何种治疗，与有支气管充气征的患者相比，没有支气管充气征的患者在24小时肺通气容积损失恢复得更好。这表明存在支气管充气征预示着肺不张自发恢复更慢。

CPAP和黏液溶解剂乙酰半胱氨酸对有大量呼吸道分泌物患者的常规处理没有作用。分泌物过多是进行CPAP的禁忌证，因为人-机接口往往会妨碍吸痰。尚未研究乙酰半胱氨酸用于治疗术后肺不张，但该药似乎不太可能有效，因为其不能预防术后肺不张。