低位局晚直肠癌老年男性根治保肛，佛山禅医规范化MDT显成效

本期肿瘤医学论坛病例来自佛山复星禅诚医院结直肠癌MDT团队，我们邀请数位专家一同讨论此病例的治疗思路，供医学专业人士参考。

【指南学习】

根据CSCO结直肠癌诊疗指南2022，对于cT3，任何N且MRF-的直肠癌，Ⅰ级推荐同步放化疗±间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗。对于cT3，4或N+，新辅助放化疗后cCR者，若经MRI危险度分层认为保留肛门括约肌不存在技术难度，Ⅰ级推荐直肠癌根治术±辅助化疗；若分层为保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者，Ⅰ级推荐观察等待。

直肠原发肿瘤局部复发风险评估采用ESMO-2017指南分类方法，高度风险、不良预后的类型包括：cT3c/d或极低位，未累及肛提肌；cN1-2（结外种植）；MRF-；EMVI+；局限性cT4aN0。

直肠癌随访/监测的主要目的是发现那些还可以接受潜在根治为目的治疗的转移复发，同时要考虑卫生经济学效应。如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗肿瘤治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。

【注释】

[1] 直肠癌位置判断多以与肛缘距离作为标准，至今尚无统一标准。随着研究证据的积累，腹膜反折、耻骨直肠肌等解剖标志可能成为临床决策的依据。MRF阴性指肿瘤到直肠系膜和肛提肌的最近距离均大于1mm，且未侵入括约肌间平面。

[2] 目前对于cCR（临床完全缓解）的国际公认标准：①肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；②内窥镜下可以发现白色、扁平的黏膜癜痕，伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；③盆腔高分辨率MRI检查，T2加权图像仅表现为黑的T2信号而没有中等强度的T2信号，且无肿大的淋巴结征象；DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴ADC图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号。

[3] “观察等待”策略目前国际和国内都在探索，应用时需要与患者有充分沟通和较高频度的随访。此外，应详细告知拟选“观察等待”的患者以下信息：鉴于目前诊断手段的局限性，cCR与pCR（临床部分缓解）之间的判断符合率仍然不尽如人意，存在肿瘤残留以及随之而来的肿瘤原位再生长乃至远处转移的风险，患者需要遵医嘱接受密切的治疗后监测；肿瘤复发或转移后的补救治疗措施及后果也应该详细告知。

[4] 增加放化疗后肿瘤退缩的处理措施：①延长间隔期；②巩固化疗；③采用TNT（全程新辅助治疗）模式。

患者基本情况

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2021-06-01

现病史：患者因“反复便血伴肛门坠胀半年”就诊，门诊指检考虑直肠恶性肿瘤，收入普外科。无腹痛、发热及体重下降。

既往史：高血压病史3年，口服降压药，血压波动110-130/60-70mmHg，无放化疗病史，否认“结核”病史。

个人史/婚育史/家族史/过敏史：佛山出生，久居本地，无吸烟史及饮酒史，无肿瘤家族史。

入院检查

体格检查

PS: 1分，NRS: 0分。血压: 130/80mmHg，身高: 173cm，体重: 80kg，BMI: 26.7kg/m2，体表面积1.92m2；

营养良好，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未及异常。腹软，无腹壁静脉曲张，腹部平软，无压痛反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常；

肛门指检：距肛缘3cm处触及肿物，占据肠壁一周，质硬，表面凹凸不平，不可推动，肠腔狭窄，指尖未能触及肿物上缘，退指血染。

辅助检查

血常规：HGB 116 g/L, 粪便OB (+)；

生化：ALB 36.3↓(40~55)g/L，PA 0.20↓g/L，UA 432 µmol/L，HbA1C 5.4%；

肿瘤标志物：CEA 1.49 ng/ml，AFP 2.11 ng/ml，CA19-9: 0.80 U/ml，CA24-2: 0.908 U/ml；

术前4项：HBsAg (+),  梅毒/丙肝/HIV (-)；凝血常规：正常；

EKG：正常；

心脏彩超：EF 66%, 高血压心脏改变，主动脉退行性变；

CT：无远处转移情况（肝脏、肺部、腹膜种植），无肿瘤穿孔，无肠梗阻。

结肠镜检查

肛门：痔核隆起；

直肠：近肛门4cm处见一巨大溃疡型肿物，大小约3.5×4.0cm，表面凹凸不平；

降结肠：距肛缘大约40cm见一亚蒂息肉，大小约0.4×0.3cm，表面光滑。

2021-06-03病理学检查 

2021-06-04影像学检查（MRI)

第一次MDT讨论

讨论问题

1. 目前诊断？

2. 治疗目标？

3. 治疗方案？

讨论结果

1.目前诊断：低位直肠中分化腺癌(cT3cN1bM0 IIIB期, UICC/AJCC8th, pMMR)。

2. 目前情况：老年男性，PS1分，有高血压基础病，重要器官功能无明显异常，全身情况较好，治疗耐受性中等，不能耐受过高强度治疗。

3. 肿瘤学评估：生物学行为中等偏好，但肿瘤负荷大。

4. 局部肿瘤浸润深度T3c，距肛门4cm，左侧髂内、直肠系膜淋巴结转移，为低位局部晚期进展期直肠癌，不能直接保肛手术。

5. 2017版ESMO直肠癌指南术前危险度评估：属于晚期(极差)。

6. 病人保肛意愿较强，但仍坚持以疗效优先。

MDT团队意见

影像科：初诊mrT3cN1bMx，CRM+，MRF-，EMVI-，侧方淋巴结-。根据结构化报告参数，病灶位于直肠中下段，上缘非常高，到了乙直交界水平。病灶下缘距离肛缘折线求和约4.9cm。在标准矢状位上病灶累及全长约6.9cm。在斜轴位横断面上肠壁的最大厚度有26mm，病灶累及浆膜面，在直肠系膜内有多发的长毛刺状的棘状突起，最长的有15mm。病灶最末端距固有肌层垂直距离15mm，短的也有约10mm。病灶上缘超出腹膜反折水平约3.5mm。在弥散加权成像上，直肠系膜内可见多发小结节状高信号。在髂内血管区域有结节状的高信号弥散受限。在T1WI压脂的增强图像中，整个直肠系膜内可见非常多的增粗血管。从与肿瘤的相关性来说，未见明确的壁外血管受累征象。在矢状位上，可见增大的直肠系膜淋巴结。整个主病灶的肿瘤载荷强化非常明显，血供非常丰富，直肠系膜内的棘状突起也有明确强化。在弥散加权上测量出直肠系膜多个结节短径均在3.5-4mm左右。

肿瘤内科：患者诊断明确直肠中分化腺癌，cT3cN1bM0 IIIB期，治疗目标是NED。根据2021CSCO指南，对于低位cT3、T4、N+直肠癌Ⅰ级推荐是同步放化疗±间隔期化疗之后再评估加根治术，然后再加术后辅助化疗。所以内科意见是先行术前的同步放化疗加减间隔期化疗。

外科：由于患者是局部晚期直肠癌，而且MRF是阳性，做手术可能达不到保肛效果和R0切除。所以我们非常同意先做术前的新辅助治疗。

放疗科：患者是低位局部晚期的直肠癌，肿瘤浸润深度大且有淋巴结转移，根据ESMO2017年指南，属于晚期预后极差的分型，不能直接保肛手术。患者全身情况较好，保肛意愿强烈，我们应该坚持疗效优先兼顾功能保留。目前我们CSCO指南推荐是标准的术前放化疗±间歇期化疗加直肠癌根治术，再加辅助化疗。在这个基础上，考虑到浸润深度T3c，距肛门4cm的情况，我们目前标准的术前放化疗只有20%PCR率，若要达到最大程度降期，还要加上间歇期化疗。

第一次MDT后治疗计划

治疗目标：根治性治疗，争取治愈并期望获得保肛机会。

治疗方案：新辅助化放疗（长程）+间隔期化疗+直肠癌根治术（或局部切除、或观察等待密切随访）+/-辅助化疗。

化疗方案：围手术期化疗6月，XELOX。

治疗过程

2021-6-9采用长程化放疗。

放疗技术：IGRT，每天CBCT验证。

放疗剂量：PTV45Gy/25F,PTVp50.4Gy/28F，髂内PTVnd 56Gy/28F。

放疗靶区：根据2018年发表在《中华放射肿瘤学杂志》的直肠癌术前术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱，关于直肠癌术前放疗的不同T/N分期和位置的CTV勾画原则设计,低位直肠癌T3伴左侧髂内淋巴结与直肠系膜淋巴结转移（无闭孔淋巴结转移及前盆腔器官受侵）,CTV+CTVp靶区包括盆腔前区、直肠系膜区、髂内、闭孔、淋巴引流区、肛门括约肌复合体、部分坐骨直肠窝，上界为骶骨角水平、下界在肿瘤下缘下2CM。

同期化疗方案：单药卡培他滨825mg/m2 bid  d1-5 qw。

2021-6-9开始首次放疗,7-19放疗结束，过程顺利，期间出现II度放射性肠炎反应，常规对症治疗后缓解。

2021-07-20治疗结束疗效初步评估：SD

查体：PS1分，浅表淋巴结无肿大，直肠指检:距肛缘4.9CM触及肿瘤下缘，占据肠壁4/5周，表面凹凸不平，质硬，肠腔狭窄，指尖未能触及肿物上缘，退指见血染。

肿瘤标志物：CEA：1.77 ng/ml；CA19-9：0.8 U/ml。

影像检查：上腹部CT+盆腔MRI平扫/增强扫描。

上腹部CT：未见肿瘤转移征象。

盆腔MRI平扫/增强：直肠癌放化疗后复查：下段直肠局部壁稍增厚；解剖同层比较肠壁厚度及强化程度递次退缩、减弱。

2021-07-20影像学检查（MRI)

初、复诊影像学主要征象对比：

转化效果评价：同层解剖层面肿瘤退缩。直肠病灶的上缘相对于反折线有所回缩，已到反折线以下，斜轴位的长度从69.1回缩到47.3左右。肿瘤下缘距肛缘的距离由4.9回缩到4.6左右。肿瘤的中心层面的肿瘤载荷厚度变薄。弥散加权上，初诊的斑点状小结节的高信号，同层比较，此次信号已明显减低，轮廓显示不清晰。

治疗过程

继续原计划方案，拟行强化化疗，积极加强口服营养治疗，提高治疗耐受性。

2021-08-11、09-01分别行XELOX方案2周期，过程顺利，无特殊不适。

2022-9-15复查评估肿瘤疗效：PR

47.3/69.1=68.5，缩小＞30%。

2022-9-15胸上腹部CT+盆腔MRI平扫/增强扫描

胸上腹部CT：未见肿瘤转移征象。

盆腔MRI平扫/增强：解剖同层比较肠壁厚度及强化程度递次退缩、减弱。解剖同层比较肠壁系膜内浸润灶长度及强化程度递次退缩、减弱。

第二次MDT讨论

患者目前情况

1. 低位直肠中分化腺癌cT3cN1bM0；

2. 高血压病；

3. PS1分，有高血压基础病，治疗后出现2度胃肠与血液毒性，乏力等不适,治疗耐受性中等；不能耐受过高强度治疗；

4. 肿瘤新辅助治疗后达到PR，肿瘤部分退缩。

讨论问题

1. 直肠癌根治术+辅助化疗？

2. 全程新辅助治疗（TNT），争取cCR后观察等待？

3. 局部切除术？

第二次MDT后治疗计划

1. 治疗目标：根治性治疗，保肛。

2. 治疗方案：直肠癌根治术+术后化疗。

治疗过程

2021-9-18 气管插管全麻下行腹腔镜直肠前切除+回肠造口术。

2021-9-18术后病理学检查

下一步治疗

术后诊断降期：低位直肠中分化腺癌（ypT2N0M0，Ⅰ期）。

2021-10-13、2021-11-3：辅助化疗：两个周期的XELOX化疗。

治疗耐受性中等，不能耐受过高强度治疗。

2022-5-25复查

肿瘤标志物CA199、CEA正常。

胸腹部CT：双肺未见转移，未见肝转移。

盆腔MRI：未见肿瘤复发与盆腔淋巴结转移。

临床诊断：直肠癌综合治疗后。

疗效评估：CR。

后续治疗：常规复诊。

时间轴

专家讨论

Q

广州医科大学附属第一医院普外科黄炯强教授：

这是个局部晚期的病例，术前使用放化疗后请问能否选择观察等待，如何判断是否达到cCR？

A

佛山复星禅诚医院MDT团队：

同步放化疗后，确实有部分病人能达到cCR甚至pCR。但是一般是在病人不能保肛或者已经不能保肛但是患者强烈要求保肛的情况下，我们经过评估证实是pCR或者cCR，这时再考虑选择等待策略。但是此病例经过评估后是可以保肛的，不做切除的话远期复发风险高，所以从这个角度考虑，选择根治手术可能对预后会更好。所以我们最终还是选择了做根治手术，这个手术也很成功，达到了保肛的效果，病人恢复也不错，最终的术后病理也是没有肿瘤的，说明这个策略是正确的。另外如果选择等待策略，怎么评价cCR？首先术前要做肠镜，还要做穿刺活检，甚至多点深的穿刺活检，如果病理结果是没有肿瘤的，可以选择等待策略。

专家点评

中山大学附属第一医院胃肠外科蔡世荣教授：

禅诚医院提供的病例的诊治比较符合现在的指南规范。经过讨论后，先做同步放化疗，再进行两个周期的化疗后，进行手术治疗，再加辅助治疗，总的来说这是一个非常规范的治疗模式。但是作为MDT大赛的病例讨论来说，整个治疗过程的展示就显得相对简单了。在结合最新的文献和指南方面，知识点的提供也并不算很丰富。尽管整个过程是比较规范，但内容不是太丰富，希望我们的MDT讨论可以有更多疑难点讨论过程的体现。

编辑：杜燕旋

实习编辑：李倇仪

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