腹腔镜和机器人辅助肾部分切除术：热点问题概述

Laparoscopic and Robotic-Assisted Partial Nephrectomy: An Overview of Hot Issues

Li M, Cheng L, Zhang H, Ma L, Wang Y, Niu W, Liu Z, Song Y, Liang P, Zhao G, Wu B, Song Y, Bu R: Laparoscopic and Robotic-Assisted Partial Nephrectomy: An Overview of Hot Issues. Urol Int 2020;104:669-677. doi: 10.1159/000508519

（内部学习资料)

腹腔镜和机器人辅助肾部分切除术：热点问题概述

   腹腔镜肾部分切除术和机器人辅助肾部分切除术越来越受到泌尿科医生的关注。它们可以达到与根治性肾切除术相同的肿瘤控制效果；此外，它们可以更好地保护肾功能，从而获得长期的生活益处。适应症也在扩大，使更大、更难治疗的肿瘤成为可能。腹腔镜肾部分切除术和机器人辅助肾部分切除术可以通过经腹膜和腹膜后入路进行，各有优缺点。此外，肾肿瘤评分系统已在腹腔镜肾部分切除术和机器人辅助肾部分切除术中得到广泛应用和研究。为了更好地保护肾功能，零缺血技术被广泛使用。术中影像技术的应用提供了方便和更大的好处。此外，是否可以在不停止抗血小板治疗的情况下进行微创肾部分切除术仍存在争议。临床医生进行大量探索和实践，以实现手术的“三连冠”：完全切除肿瘤、最大限度保护肾功能、无并发症。

腹腔镜肾部分切除术 (LPN) 最初于 1993 年进行 [ 1 ]。在过去的 2 年中，该程序的发展逐渐完善。在过去十年中，部分肾切除术 (PN) 已成为 T1 肾细胞癌手术治疗的金标准 [ 2 ]。PN 与根治性肾切除术 (RN) 具有可比的肿瘤学结果，据报道其与更高的死亡率和更大的肾衰竭可能性有关 [ 3 ]。尽管在技术上具有挑战性，LPN 以及最近的机器人辅助肾部分切除术 (RAPN) 已获得广泛应用。在这篇综述中，我们系统地描述了热门的 LPN 和 RAPN 问题的现状，特别是适应症、腹膜后和腹膜后入路、术前评分系统、零缺血 PN、有助于手术和结果的术中图像以及口服抗血小板药物治疗的患者和并发症。

尺寸边界的扩展

      微创肾部分切除术（MIPN）已成为小肾肿块的金标准治疗策略。对于大于 cT1a 的肿瘤，MIPN 已成为一种可选的治疗方法，因为它可以更好地保存肾功能，而不会增加手术切缘 (PSM) 阳性率 [ 4 ]。最近，越来越多的复杂肾肿瘤通过 MIPN 进行治疗。虽然在技术上具有挑战性，但可以实现完整的肿瘤切除 [ 5 ]。帕万等人。[ 4 ] 进行了系统回顾和荟萃分析，包括 13 项病例对照研究，比较了 MIPN 对 >4 cm 的肿瘤（n = 4,441）和 <4 cm 的肿瘤（n = 1,024）的数据。>4 cm 组的热缺血时间 (WIT) 更长。术后估计肾小球滤过率（eGFR）和术后慢性肾脏病发病率无显着差异。此外，PSM 率没有差异 [ 4]。RAPN对于大于cT1b的肾肿瘤也取得了满意的效果，并发症可以接受。长期肿瘤控制和肾功能结果需要进一步观察，但从开放部分肾切除术和 LNP 的数据来看，长期结果应该是可以接受的 [ 6 ]。随着 LNP、影像技术和肾脏解剖技术的发展，越来越多的技术具有挑战性的肿瘤如肺门 [ 7 ] 和中央或大病变 [ 8 ] 得到治疗。MIPN 在完全肾内肿瘤 [ 9 ]、肾结石 [ 10 ]、输尿管盆腔交界处狭窄 [ 10 ] 和肾静脉肿瘤血栓 [ 11 ]的患者中在技术上也是可能的]。但对于临床分期>T1b 的肿瘤，预计需要大样本、随机对照研究来评估和比较 MIPN 与微创根治性肾切除术的长期肿瘤学结果。

RAPN 与 LPN比较

   研究表明，LPN 比 RAPN 更经济有效。最近，Zhang X 和他们的小组评估了 LPN 和 RAPN 在完全内生性肾肿瘤中的作用，报告说在手术时间、估计失血量（EBL）、WIT、PSM RATE 率和术后并发症方面没有发现显着差异；然而，LNP 与较低的成本相关 [ 9 ]。Froghi 等人。[ 12 ] 进行了一项荟萃分析，其中包括 6 项非随机对照研究，包含 256 名 T1a 期肾肿瘤患者。结果表明，LPN 和 RAPN 在 WIT 和并发症等围手术期结局方面相似。阿布马尔祖克等人。[ 13] 进行了一项类似的研究，评估了 7 项针对 RAPN (>300) 和 LPN (>400) 患者的非随机观察性研究。最终，RAPN 显示 WIT 显着缩短，但在 EBL、手术时间、转化率、并发症发生率和住院时间 (LOS) 方面没有显着差异。另一方面，Choi 及其同事 [ 14] 进行了一项荟萃分析，其中包括 2,240 名患者。RAPN组和LPN组在并发症、肾功能改变、手术时间、EBL和PSM方面没有发现差异。然而，RAPN 组在中转开放手术和 RN、WIT、eGFR 变化和 LOS 方面表现出明显更好的结果。这些好处可能归因于机器人的优势，包括出色的图像放大率、3D 成像、7 自由度腕式设备和震颤过滤 [ 15 ]。

经腹膜入路与腹膜后入路

PN 可通过经腹膜或腹膜后入路进行。两种方法都有优点和缺点，总结在表 1中。

表格1。

MIPN不同入路在保留肾单位手术中的优缺点

帕万等人。[  16  ] 对 886 名和 513 名患者分别进行了一项系统评价，以评估 RAPN 经腹膜和腹膜后入路的围手术期结果。发现腹膜后组的肿瘤稍大，更常见于后部或侧部。后部肿瘤仅包括在 2 项研究中。发现腹膜后入路显着缩短手术时间和降低 EBL。此外，腹膜后入路显着缩短了 LOS。总体并发症、术后主要并发症、WIT和PSM无差异（p值分别为0.67、0.82、0.96和0.95）。阿罗拉等人。[  17 ] 在一项多机构研究中评估了腹膜后和经腹膜 RAPN；经腹膜组394例，后腹膜组99例。经腹膜和腹膜后入路的中位 LOS 分别为 3 天和 1 天（p < 0.001）。EBL 在腹膜后环境中显着降低，分别为 100 和 125 mL（p = 0.007）。手术时间、WIT、PSM RATE、术中并发症、转为RN、术后主要并发症、eGFR变化均无差异（p值>0.05）。Mittakanti 及其同事 [  18 ] 回顾了 2006 年至 2016 年接受机器人腹膜后 PN 治疗的 281 例患者和 263 例经腹 PN 治疗的患者。他们对 166 对病例进行了配对研究。在复杂性、WIT、PSM 率、病理学、并发症和肾功能变化方面没有发现差异。但是，腹膜后 PN 组的手术时间显着缩短，EBL 更少。

在适当的患者中，腹膜后 LPN 可以达到与经腹方法相同的结果。此外，它可能更适合后/上部位置和肾门周围的肿瘤，从而减少手术时间和住院时间 [  16  ]。医生应掌握两种入路的手术技巧，根据肿瘤的位置、大小以及患者是否做过腹部手术，选择最合适的入路。

肾功能评分系统

为规范肿瘤评估、规范肿瘤评估偏倚、预防并发症、预测缺血时间、改善临床结果和临床决策，已开发了多种肾肿瘤术前评分系统。下面讨论一些常用的肾功能评分系统。

RENAL 肾功能评分 (RNS) 是肾脏肿块的解剖学分类系统。它由 Kutikov 和 Uzzo 于 2009 年首次提出[  19  ]，并在临床实践中得到广泛认可和使用（图  1 ）。许多研究表明，RNS 与围手术期结局和并发症显着相关[  20-25  ]  。 Satasivam 等人的另一项研究。[  26  ] 表明，RNS 的增加与肿瘤侵袭性的组织学特征有关。菲卡拉等人。[  27  ] 开发了 PAUA 评分，它综合了肿瘤大小和肾脏肿块的解剖特征。2010 年，西蒙斯等人。[  28 ] 发表了 c-index 肾肿瘤评分系统，该系统需要计算并且在一定程度上对于临床实践来说是复杂的。后来，西蒙斯等人。[  29  ] 2011年进一步设计了Diameter-Axial-Polar（DAP）肾脏测量评分系统，整合了与肾脏相关的肿瘤特征的三个方面：直径、轴距和极距。2016 年，Spaliviero 等人。[  30 ] 开发了 ABC 评分系统，该系统可以评估肾肿瘤手术的复杂性，包括肾肿瘤侵袭性与肾动脉解剖结构之间的关系，尤其是 PN 中要解剖的动脉分支。评分系统不直接包括肾肿瘤与集合系统的接近程度，但集合系统在解剖学上与肾动脉系统平行，因此被间接纳入集合系统[  30  ]。

图。1。

RENAL 是 (R)adius 的缩写（将肿瘤大小评分为最大直径），(E) 肿瘤的外生/内生特性，(N) 肿瘤最深部分与集合系统或鼻窦的距离，(A)前（a）/后（p）描述符，以及相对于极线的（L）位置。在 5 个组件中，4 个 (RENL) 采用 1、2 或 3 分制评分。第五个描述符 (A) 是一个后缀，描述肿块主要位于肾脏冠状面的前部 (a) 或后部 (p)。如果无法指定前部或后部，则将后缀 x 分配给肿瘤。在肾脏的每个矢状视图上描绘了极线（实线）和轴向肾中线（虚线）。数字 1-3 代表归因于每个肿瘤类别的点 [19]。

已经进行了许多确定不同肾功能评分系统及其在 MIPN 中的临床意义的研究。表  2 总结了不同的肾脏肾功能评分和相关的临床意义。有新开发的肾脏评分系统和我们没有提到的参数；一些新系统和参数的稳定性和临床价值还处于初级阶段，需要进一步验证。

表 2。

不同的肾功能评分和相关的临床意义 [  21  -  25  ,  27  ,  29  -  31  ]

尽管这些基于图像的评分系统可以帮助预测 PN 的难度，但它们只关注肿瘤特异性因素。易于计算的 Mayo 黏附概率评分可以准确预测 RAPN 期间遇到的肾周黏附脂肪 [  32  ]。该系统可以预测肾周脂肪是否粘附或其特征，从而可以预测PN的难度。这是一个很有前途的风险评分，需要在更大的患者群体中进行验证，并在未来应用于不同形式的 PN。

零缺血 PN

零缺血技术最初用于避免热缺血损伤，这是由肾门阻塞引起的，以保持最大的肾功能。最近，肾动脉或静脉及其分支的选择性闭塞也包括在“零缺血”技术中。

脱钳 PN

刘等人  进行了一项荟萃分析，其中包括 10 项回顾性研究，涉及 728 例非钳位 (OC) PN 病例和 1,267 例非钳位 (ON) PN 病例。除肿块位置外，两组在性别、年龄、体重指数、肿瘤体积和前 eGFR 方面均无显着差异。OC组输血率高于ON组，但术后并发症发生率及PSM率低于ON组。重要的是，OC 可以提供比 ON 更好的肾功能保护（p= 0.005)。在对 14 项研究进行的荟萃分析中，OC PN 和 ON PN 在肿瘤大小、手术时间、EBL、PSM 率、LOS、输血率、总体并发症以及漏尿方面未检测到显着差异。然而，OC 组的失血率和输血率有增加的趋势，这没有统计学意义（分别为p = 0.12 和 0.07）。OC 组的肾功能结果明显优于 ON 组  。Kavoussi 及其同事  回顾性分析了包括 cT1a (313)、cT1b (62) 和 cT2 (15) 阶段的 390 例病例。OC LPN组126例，ON LPN组264例；OC组EBL较高，但围手术期输血率无显着差异。OC组和ON组在手术时间或LOS方面没有观察到不同阶段的差异。在对近 50 篇已发表的文章进行系统回顾后，Simone 和他的同事   得出结论，患有外周肾癌或小肿瘤的患者可以从使用 OC PN 中获益更多，而患有肺门部肾癌或位于中间的肿瘤的患者将是微缺血 PN 的良好候选者。与 ON PN 相比，这些方法的围手术期失血率和输血率增加。对于缺血时间较长或肾功能较差的患者，轻度缺血或 OC PN 将是最佳选择。经过 5 年的随访，研究人员未能发现 OC 组和 ON 组在 eGFR 或慢性肾病发病率方面有任何显着差异。在这种情况下，消除暂时性缺血似乎没有临床益处 [   37   ]。

选择性动脉夹闭

吉尔等人  在MIPN中应用了零缺血技术，目的是消除除肿瘤以外的其余肾脏部分的缺血。该技术需要对选择性肾动脉或静脉分支进行显微切割和钳夹，同时通过药理作用暂时降低血压，同时切除肿瘤的深部。初步结果是有利的。需要长期的评估和进一步的经验。他们还发现选择性动脉夹闭病例的术后出血率较低，这可能是由于出血，与肺门夹闭相比更容易被发现。这种方法可能更适合患有慢性肾病或孤立肾的肾肿块患者。最近，  39   ]。

术中影像技术

几十年来，术中成像技术已被用于优化 RAPN 和 LPN 的操作。最常用的技术是超声检查。纽约大学的一项研究表明，超声检查可以确认肺门结构和肾缺血，然后是肾动脉闭塞 [  40  ]。同时，腹腔镜多普勒超声可以减少肾门分离时间，提高肾门血管的检出率[  41  ]。另一方面，荧光成像在 MIPN 中的应用已得到广泛研究，该技术可以辅助肿瘤的识别，在切除过程中提供实时指导，以及指导选择性缺血和评估边缘 [  42 ]。增强现实技术通过在活体手术视频上叠加术前图像数据，为临床医生提供地下结构 [  42  ]。不同的术中成像技术有其各自的应用，以及优势和劣势，总结在表  3  [  42  ] 中。

表3。

MIPN 期间可使用的成像技术概述 [  42  ]

慢性口服抗血小板治疗患者的 PN

随着心脑血管疾病发病率的增加，肿瘤患者常因支架压痕而需要长期服用抗血小板药物。对于长期服用抗血小板药物的肾癌患者，MIPN前是否停用抗血小板药物尚无共识（表  4 ）[  43-46  ] 。何时停止，多长时间仍需进一步探索。不停用抗血小板药物可能会增加围手术期出血并发症的潜在风险，而停用抗血小板药物可能会增加心脑血管意外和支架内血栓形成的概率。

表 4。

不停用抗血小板药物的 MIPN 研究

并发症

已经进行了一系列研究，发现高 RENAL 或 PADUA 评分与并发症风险增加相关  。出血是 RAPN 和 LPN 期间的常见并发症。Kavoussi 及其同事 [   47  ] 回顾性分析 335 例 LPN 病例以确定临床病理因素与出血并发症的关系。他们发现，在吸烟者中，出血并发症的发生率是非吸烟者的 3.5 倍，是 ASA 3 级或更高级别的 2.9 倍。出血并发症对 LOS 没有显着影响，但年龄和手术时间与较长的 LOS 相关。转换也是 MIPN 的不利并发症。随着越来越多地使用 PN 治疗更大和更复杂的肿瘤，转化为 RN 的风险也越来越大。一项研究表明，肿瘤大小和肾脏评分的增加与更高的转化风险相关。术前肾功能差、肿瘤体积大和肾功能评分较高是转化的独立预测因素 [   48  ]。里士通等人。[   49   ] 报告在 347 名患者的队列中，从 LPN 到开放 PN 的转化率为 4.32%。吉尔等人。[   50   ] 描述了 16 名 LPN 患者 (2.1%) 的开放转换，其中包括 15 例接受 LPN 的病例和 1 例在 800 名患者队列中的早期经验中需要开放 RN 的病例。但是，开放PN或LRN的转换模式应进一步研究。临床医生的经验、疾病和患者特征可能会影响围手术期并发症的发生和程度。对我们来说最重要的是尽量避免并发症的发生；而且，一旦出现并发症，要及时发现，妥善处理。

结论

LPN 和 RAPN 正在成为符合保留肾单位手术条件的患者的标准治疗方法，并且包括更复杂的病例。MIPN 可以通过腹膜入路或腹膜后入路进行，具有优势和局限性；外科医生应掌握这两种方法来调整肿瘤位置并优化手术和结果。随着技术的发展，RAPN 似乎改善了与 LPN 相关的围手术期结局。为了规范肿瘤评估、规范肿瘤评估偏倚等，已经开发了许多肾肿瘤术前评分系统，这些系统在MIPN的围手术期结局中得到了很大的评价。为了最大限度地保留肾功能，在 MIPN 期间广泛使用零缺血技术。此外，术中成像技术，如超声检查、荧光成像和增强现实，已与 MIPN 一起使用，以改进手术和结果。另一方面，在 MIPN 前是否停药、停药时间、停药时间等方面尚无共识。外科医生进行了大量的研究和实践，以实现 MIPN 的“三连冠”，即完全切除肿瘤，最大限度地保留肾功能，无并发症。