独家丨裴志强、潘文志教授解读JACC重磅综述：重度二尖瓣环钙化的管理【下】

伴随着社会老龄化，二尖瓣环钙化（MAC）成为了一种常见且具有挑战性的病理状态。MAC患者的外科治疗困难，根据瓣环钙化解剖选择不同针对的方法，而近年来经导管瓣膜介入治疗的出现为这类患者提供了更多的治疗选择。影像学的进展为心脏团队讨论和制定针对患者个体化治疗决策提供了基础。

近期，JACC杂志发表了关于重度二尖瓣环钙化的最新综述，重点讨论MAC患者的预后、术前计划和治疗策略。医心特别邀请复旦大学附属中山医院潘文志教授、太原市中心医院裴志强教授对本综述进行了深度解读。在【上篇】推文中  ，介绍了   重度二尖瓣环钙化   的临床进程和预后、如何制定   手术策略， 本篇将重点介绍重度二尖瓣环钙化的具体治疗，包括外科手术、经导管介入治疗等。   外科手术 长久以来，外科医生和心脏科医生早已认识到MAC引起二尖瓣膜功能障碍所带来的技术挑战。一般来说。轻度MAC定位在后环， 影响不到三分之一的瓣环周长，不影响使用常规技术进行瓣膜置换或修复的手术。相比之下。中度/重度MAC的手术需要一系列的创新方法。在MS或MR的情况下，有明显MAC的患者往往年龄较大，有多种并发症，加上手术技术的挑战，因此手术风险较高。手术仍是治疗伴随MAC的严重二尖瓣功能障碍的金标准，伴随MAC的严重二尖瓣功能障碍，手术的短期和长期疗效一直不如无明显MAC的患者。根据标准的手术流程，手术可能出现的并发症包括：损伤冠状动脉、房室沟的破裂、传导障碍、瓣周漏以及病人与器械不匹配。手术死亡率包括包括小型或单中心研究的回顾性数据。机构数量少（<50例/年），手术死亡率从6%到14%不等，与手术死亡率增加有独立关系。   

手术患者评价  

在处理严重的MAC相关二尖瓣疾病的第一步是以病人为中心全面评估手术风险和适合手术适应性。如前所述，MAC患者往往年龄较大，有多种并发症，而且他们通常表现为较晚期的疾病。具体来说，经常有其他因素存在使手术干预变得复杂，包括纵膈放射病史、慢性肾脏疾病和身体虚弱，心脏手术后心血管死亡的风险增加。对MAC在分布进行详细的三维解剖评估是手术规划的一个重要组成部分。瓣膜受累情况，是否延伸到左心房或心室，以及与冠状动脉的临近程度都是考虑治疗策略的重要因素。钙化架上面有足够的组织，可以进行瓣膜修复或置换。那些钙化架延伸到环状面以下的患者适合进行部分脱钙和常规手术。

直接外科的经导管二尖瓣置换术

外科ViMAC是通过左心房切开术在直视下置入可扩张的二尖瓣，可以避免高危手术患者的瓣环脱钙。额外的心房缝线可以避免在高危人群防止移位，心包/聚四氟乙烯毡条可以减轻PVL。改进后的外裙边技术的改进（如Sapien 3和Sapien Ultra THV上的技术）可能会减少对补充补片的需求。与外科假体相比，使用THV可产生更大的有效瓣口面积。二尖瓣前叶切除也可以直接通过心房入路进行，与经导管技术相比显著降低了LVOT梗阻的风险。在高危患者中的小规模病例研究中显示了良好的超声心动图和症状的改善，但住院和30天内的死亡率很高（19%和27%）。虽然这一方法为高危和有合并症的患者中提供了一种可行的替代方案，但回顾性研究表明，1年时的长期死亡率为>30%。正在进行的SITRAL研究，将提供该队列30天和1年的综合结果。  

图7 直接经心房经导管二尖瓣置换术

经心房经导管二尖瓣置换术的术中图像，在暴露二尖瓣和切除二尖瓣前叶后，环缝合时要小心，尽可能避免二尖瓣环的钙化。(A) Sapien 3型经导管主动脉瓣瓣膜在植入前用聚四氟乙烯毡条加固瓣膜裙部。(B) 瓣膜展开时，裙边朝向输送系统手柄。(C)通过系紧环缝线来固定瓣膜。

图8 x线透视和CT显示的轻度和环周MAC示例。 

(A)右头 位可见轻度MAC ， (B) 相应的CT图像。 (C)正位轻度MAC，与(D)相应的CT图像。 (E)右侧前斜投 影中看到重 度MAC， (F)相应的CT图像。   经导管介入治疗 第一例经导管ViMAC手术是在2013年使用Sapien THV通过经心尖途径进行的，随后也报道了使用Lotus和Inovare器械成功植入的结果。在同一年，报道了经股静脉房间隔穿刺器械的成功植入，因为它具有避免经心尖入路的巨大优势，迅速成为首选技术。早期经导管ViMAC手术的结果变化很大，主要是由于瓣膜栓塞和 LVOT 阻塞的危险。在30天至1年内死亡率显著增高。   术中成像   在影像学指导下准确地释放THV有助于减少栓塞、LVOT梗阻和PVL的发生。   术中三维经食道超声心动图用于指导房间隔穿刺，确保左心室导引钢丝位置和 THV定位，以及评估瓣膜功能和释放后的血流动力学状态。严重的MAC在透视下通常是可见的，尤其是在术前CT成像中已经知道释放角度的情况下，可以为手术提供更多有用信息。   CT成像  

影像融合技术可以将两种或更多的成像模式集中在一个屏幕上，可以获得互补的信息。这样在ViMAC手术中，结合术前规划的MDCT图像实时操作，清晰的解剖细节，识别出重要标识，可以确保THV在预定的最佳位置进行释放，并减少并发症的风险。

图9 手术过程中图像融合

为了确保手术结果与术前计划一致，将THV植入最佳预测高度至关重要。(A) THV植入过程中可获得的标准透视图像。(B) CT有限元分析-解剖标志与透视图像配准的融合(橙色轮廓:左心房壁;橙色圆:卵圆窝;黄色水平椭圆:上腔静脉边界;绿色椭圆:下腔静脉边界;蓝色的跟踪:MAC;黄绿线:心房和心室边缘，用于最佳THV释放位置。(C)简化融合。(D)全CT模拟和边界透视融合。

临床结果

接受经导管ViMAC手术的患者一般都有高手术风险或外科手术禁忌证，而且大量的合并症（尤其是肺部疾病）比接受valve-in-valve 或者valve-in-ring的患者更常见。在该队列中，二尖瓣狭窄或混合性二尖瓣疾病是瓣膜功能障碍的主要模式，其中大多数患者为纽约心功能分级为IV级。并发症发生率差异很大，这也反映了不同中心术者经验和术前规划方法的差异。

TMVR in MAC全球注册、美国胸外科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗（STS/ACC TVT)注册系统和TMVR注册系统整理了关于经导管ViMAC手术结果的数据。经心尖和经间隔入路的使用相同（均为40%），其余病例采用直接心房入路。30天死亡率（21.8%-34.5%，与手术入路无关）、器械栓塞（1.6%-6.9%）、二尖瓣外科手术（6.3%-22.4%）和LVOT梗阻（10.0%-39.7%）相对较高。除手术死亡率外，分析也显示30日至1年的死亡率较高，尤其是在LVOT梗阻的患者中（1年死亡率为85%）。

溶血是经导管ViMAC手术的一种特殊并发症，在MAC全球注册的TMVR研究中，1年随访的发生率为3.8%。然而，在回顾性研究中，由于缺乏系统性筛查，发生率可能被低估，而且STS/ACC TVT和TMVR登记系统未报告溶血发病率。

MITRAL试验是第一个评估ViMAC安全性和可行性的前瞻性研究并对溶血进行了积极筛查，30天和1年的溶血发生率分别为10%和17%。其潜在机制尚不完全清楚， PVL相关的高血流量可能是最重要的原因，但血液通过THV支架支柱的高速流动也可能是一个促发因素。虽然一些列手术手术的研究表明，残留MR显著增加，但目前尚无明确的预测因素。在支架内皮化期间，通过支持性治疗，溶血可能会消退，但血流动力学、肾脏或血液系统并发症可能需要通过球囊再次扩张、植入第二个THV或PVL闭合装置或手术进行反复干预。

全球范围内实施的经导管ViMAC手术总数仍然很少。已发表的国际登记系统包括许多早期病例，但尚未反映出与完善的围手术期影像学检查和植入技术改进相关的结局改善。最近发表的MITRAL试验的2年结局表明，与注册数据相比，ViMAC手术的结果有所改善。2年时的全因死亡率为39.3%，优于PARTNER I试验中TAVI治疗患者的2年死亡率（43.3%）。   TMVR专用装置 与TAVI装置相比，专用TMVR装置通常裙边较大，径向力较小，以利于操作中更容易释放到预定位置，减少环形变形。尽管严重的MAC通常是使用这些设备的研究的一个排除标准，使用CE认证的Tendyne瓣膜治疗的36例重度MAC患者，在三个多中心的早期结果显示，有良好的结果，死亡率相对较低。Tendyne THV的d形瓣环有可能降低LVOT梗阻和PVL的风险，然而病例选择标准严格，约2/3的患者被排除出本研究。顺应钙化的瓣膜，其术后瓣膜和LVOT血流动力学也更容易预测。使用Tendyne和Intrepid THVs的研究正在进行中，将进一步了解TMVR装置在这一复杂队列中的作用。   在MAC诊治中多学科决策 患有MAC的患者主要是老年人，有多种疾病。在采取任何干预措施之前，指南指导下的药物治疗以及身体和营养状况的改善至关重要。正如本综述中所概述的，外科和经导管治疗方案非常复杂，非常依赖先进的术前影像学检查、当地专业技术和特殊器械。因此，考虑接受此类干预的患者应转诊到大心脏瓣膜专科中心，那里有相关的专业知识和经验，并且可以获得最佳结局。 因此，心脏团队在影像学和介入心脏科医师、心力衰竭专科医师、心脏外科医师、老年科医师和其他相关学科之间的密切合作对于确保为每例患者做出适当的决策和定制的治疗计划至关重要。   在考虑对有显著MAC的患者进行外科或经导管介入治疗时，有4个关键问题需要序贯考虑（Central插图）。   1.根据症状、生活质量影响、合并症和预期寿命的平衡，是否需要对特定患者进行干预?   2.是否需要预先优化药物治疗或改善功能状态?   3.该瓣膜在解剖学上是否适合常规二尖瓣手术?   4.如果不是，在可接受的手术风险下，THV植入在解剖学上是否可行?   

结论 

MAC在老年人群中更常见，并为心脏团队提供了独特的挑战。 本综述提供了一种标准化判断MAC严重程度的方法，并评估患者的外科或经导管介入治疗的可行性。先进、全面的术前影像学检查已迅速成为心脏团队为这些患者做出所有决策的基石。尽管证据基础有限，但外科瓣膜修复仍然是治疗的金标准，目前尚无外科手术瓣膜置换结果的可靠数据。外科和经导管ViMAC手术仍与较高的30日死亡率相关。此外，尽管即刻手术成功，但1年的死亡率仍高反映了这一高危队列的年龄和合并症，并强调了以心脏团队为指导的患者选择和管理的方法至关重要。  

专家介绍

潘文志

医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海市心血管病研究所最年轻主任医师。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1000余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利18项，国际PCT专利2项，转化11项，在葛均波院士指导下研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已完成上市前临床试验）及世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成探索性临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文50篇，中文论文160余篇，成果被引用1928次，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。

裴志强

复旦大学中山医院心内科博士，副主任医师，为中国医师协会心血管分会青年委员，中国心血管医生创新俱乐部对外联络部部长，山西医师协会心血管分会委员，山西省医师协会胸痛委员会青年委员，山西省医师协会高血压委员会青年委员，山西省医师协会心力衰竭委员会青年委员，山西省心脑同治委员会青年委员。

参考文献

1.Omar Chehab, MBBS et al.Management of Patients With Severe Mitral Annular Calcifification.JACC State-of-the-Art Review

来源：医心   排版：医心编辑部