个体化呼气末正压对后腹腔镜肾癌手术老年患者术中肺通气效果及术后谵妄的影响

【论著】

本研究评估了老年患者后腹腔镜肾癌手术中采用个体化呼气末正压（PEEP）的肺保护性通气策略（LPVS）对术中肺功能及术后谵妄（POD）的影响，为临床提供参考。 

1 资料与方法      

1.1　一般资料与分组

本研究纳入进行后腹腔镜肾癌根治术的患者138例，将患者分为两组：常规通气组（A组）和个体化PEEP组（B组），每组69例。

1.2 麻醉方法

麻醉前常规禁食禁饮，均无术前用药。入室后常规监测ECG、心率、血压、SpO2、PETCO2和BIS。建立外周静脉通路，局部麻醉下桡动脉穿刺置管行有创动脉血压监测。在患者脑中线两侧眉骨上方放置局部脑氧饱和度（rSO2）电极贴，实时监测rSO2。麻醉诱导采用咪达唑仑0.03~0.05 mg/kg、依托咪酯0.15~0.20 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15~0.20 mg/kg和舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg。气管插管后进行容量控制性机械通气。麻醉维持采用静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg−1·min−1、丙泊酚4~8 mg·kg−1·h−1、苯磺顺阿曲库铵0.1~0.2 mg·kg−1·h−1，维持BIS值40~60，手术结束前30 min停药。维持术中血压、心率波动幅度在基础值±20%以内。围手术期体温毯保温。待患者自主呼吸充分恢复后拔除气管导管，送入PACU监测，Steward苏醒评分6分以上送回病房。两组患者均进行患者自控静脉镇痛：舒芬太尼2 µg/kg+昂丹司琼8 mg，生理盐水稀释至100 ml，负荷剂量2 ml，维持剂量2 ml/h，单次给药剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 呼吸参数设置

患者潮气量（VT）按照预测体重（PBW）设置。PBW计算公式：50（男）/45.5（女）+0.91×［身高（cm）−152.4］。机械通气设置FiO2 60％，氧流量2 L/min。A组：VT 8 ml/kg，呼吸频率（RR）12~20次/min，无PEEP和肺复张（RMs）。B组：VT 6 ml/kg，RR 12~20次/min，插管后PEEP设置为5 cmH2O，在气腹建立后，进行PEEP递增RMs，将呼吸机设置为容量控制通气，从PEEP 0 cmH2O开始，PEEP以5 cmH2O的步长增加，直至气道平台压（Pplat）30~35 cmH2O（即PEEP为5、10、15、20 cmH2O）。每个递增的步骤至少持续30 s。若此期间出现血流动力学不稳定或Pplat>35 cmH2O，随后的PEEP增量可减少至2~3 cmH2O。RMs后呼吸参数设置同前，每分钟PEEP递减3 cmH2O直到2 cmH2O，期间观察肺动态顺应性（Cdyn），据此确定最佳PEEP值（当Cdyn突然下降时，重新进行RMs，调至Cdyn下降前的PEEP值即为最佳PEEP），联合低VT（6 ml/kg）及RMs（30 min/次），从上一次调整开始，PEEP至少每小时调整1次。

1.4 观察指标

记录两组患者麻醉诱导后（T1）、改侧卧位后5 min（T2）、气腹后每隔30 min（T3、T4、T5）、手术结束即刻（T6）的Cdyn、Pplat、氧合指数（OI）、PaCO2、rSO2。记录两组患者拔管时间、PACU停留时间和住院时间。于术前和术后第3天采集患者静脉血，离心后ELISA法测定患者血清IL‑6、TNF‑α和中枢神经特异性蛋白（S100‑β）浓度，试剂盒由南京建成生物工程有限公司提供，操作步骤根据制造商指南进行。记录术后3 d POD发生情况及严重程度。采用谵妄评估量表（CAM）评分评估患者术后3 d POD的发生情况（CAM评分>22分为发生POD）。采用中文版谵妄严重程度评估量表（CAM‑S）评估POD的严重程度，以术后第1、2、3天获得的平均CAM‑S评分评估POD的严重程度：0分正常，1分为轻度POD，2分为中度POD，3~7分为重度POD。  

2 结 果      

本研究起始纳入138例患者，4例患者手术计划变更退出本研究，最终纳入134例患者，每组67例。两组患者麻醉手术均顺利完成。

2.1 两组患者一般情况及术中情况的比较

两组患者性别比、年龄、肾癌、BMI、ASA分级、教育年限、术前Hb、糖尿病、高血压、冠心病、手术时间、术中出血量和输液量、简易精神状态检查（MMSE）评分差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 两组患者围手术期OI及呼吸力学参数指标的比较

T1、T2时两组患者Cdyn、Pplat、OI、PaCO2及rSO2差异无统计学意义（P>0.05）。与T1时比较，两组患者T3~T6时Cdyn及rSO2均下降（P<0.05）；与A组比较，B组患者T3~T6时Cdyn升高（P<0.05）,T4~T6时rSO2升高（P<0.05）。与T1时比较，两组患者T3~T6时Pplat及PaCO2均升高（P<0.05）；与A组比较，B组患者在T3~T6时Pplat均增高（P<0.05），但两组Pplat的差距从T5~T6时开始缩短；与A组比较，B组患者在T4~T6时PaCO2均降低（P<0.05）。与T1比较，A组患者T3~T6时OI均下降（P<0.05），B组患者T4~T6时OI均下降（P<0.05）；与A组比较，B组患者在T4~T6时OI均比A组高（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者拔管时间、PACU停留时间及住院时间的比较

与A组比较，B组患者拔管时间缩短（P<0.05）。两组PACU停留时间及住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组患者术前及术后第3天S100‑β、IL‑6及TNF‑α浓度的比较

两组患者术前S100‑β、IL‑6及TNF‑α差异无统计学意义（P>0.05）；与A组比较，B组患者术后第3天的S100‑β、IL‑6及TNF‑α降低（P<0.05）。见图1。

2.5 两组患者术后3 d POD发生率及严重程度的比较

与A组比较，B组患者术后3 d POD发生率降低（P<0.05）；而两组患者CAM‑S评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨 论

本研究显示，通过Cdyn指导最佳PEEP值制定的LPVS可改善老年患者腹腔镜肾癌手术围手术期的肺功能并降低了POD的发生率。

较高的术中驱动压（ΔP）与术后肺损伤密切相关，ΔP是Pplat与PEEP的差值，在本研究中，两组患者均出现气腹后Pplat的增高，但是随着手术时间的延长，B组患者Pplat趋于稳定甚至稍有降低，而A组患者Pplat逐渐升高，两者的差距逐渐缩短，同时B组患者在滴定PEEP后30 min，患者的Cdyn及OI显著改善，降低了PaCO2，这说明Cdyn滴定的最佳PEEP值联合小VT及RMs的个体化LPVS能显著改善后腹腔镜肾癌手术老年患者术中的氧合并优化呼吸力学。

本研究发现，个体化的PEEP显著缩短了拔管时间，对于PACU停留时间及住院时间无明显影响，说明个体化PEEP的呼吸力学及氧合的增益可能只是暂时的，仅有利于改善患者术后早期氧合。

本研究结果显示，与A组比较，B组患者手术中rSO2升高，术后3 d的IL‑6、TNF‑α及S100‑β浓度降低，这可能是导致POD发生率降低的重要原因。

张雨涵1 苏杨1 王立伟1,2

徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2徐州市中心医院麻醉科，徐州 221009

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(07):673-677.