TMVI筛选患者的特征及不同治疗策略预后的比较

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特邀嘉宾：陈静 

本期题目：经导管二尖瓣置换术筛选患者的临床特征和结局：来自CHOICE-MI注册研究1年结果（Characteristics and outcomes of patients screened for transcatheter mitral valve implantation: 1-year results from the CHOICE-MI registry）

文章来源：European Journal of Heart Failure (2022) 24, 887–898

二尖瓣外科手术或经导管二尖瓣缘对缘修复手术 (mitral transcatheter edge-to-edge repair，TEER) 是重度二尖瓣反流 (mitral regurgitation，MR) 现行指南推荐的标准治疗方法。TEER手术推荐用于外科手术高风险的重度原发性MR (primary mitral regurgitation，PMR) 患者，或标准化药物治疗后的重度继发性MR (secondary mitral regurgitation，SMR) 患者，但仍然有相当部分的患者因解剖结构或临床情况不符合TEER首选适应人群。而经导管二尖瓣置换手术（transcatheter mitral valve implantation, TMVI）利用不同二尖瓣置换装置达到消除或减轻MR效果，对于心功能的改善已显示良好的中短期结果；但是TMVI目前面临严格的解剖限制和挑战，也限制了其广泛应用。鉴于未经治疗的重度MR患者5年死亡率高达到50%，充血性心力衰竭再住院率达90%，迫切需要对上述非最佳适应症MR人群建立优化的治疗策略。 

CHOICE-MI回顾性注册研究 (NCT04688190) 纳入了2014年5月至2021年3月来自全球26个中心症状性MR≥2+的患者共746例。该类患者均为外科手术高危且不符合TEER最佳解剖结构适应症的人群。其中229例患者经临床、CT和超声筛查符合TMVI并接受了经心尖（89.5%）或经间隔（10.5%）途径TMVI治疗；TMVI筛选失败的患者共518例（图1A），其中216例接受了bailout TEER治疗（器械为MitraClip或PASCAL系统）（图1B），62例接受外科高危手术，240例仅接受药物治疗。总体研究人群中位随访时间为13.4月(IQR 12.0-15.3)， 其中TMVI组为23.2月(IQR 18.4-25.3)、bailout-TEER为11.5月(IQR 9.2-14.2)、外科高危手术组为7.1月(IQR 5.7-16.7)，药物治疗组为9.9月(IQR 8.4-13.7)。主要研究终点为1年全因死亡率或心衰再住院复合终点；次要研究终点为1年全因死亡和心血管死亡、残留MR和NYHA分级。

图1 TMVI筛选失败的原因(A) 以及接受bailout-TEER治疗的人群分布 (B)  

基线特征

TMVI组平均年龄76岁（IQR 71.0–81.0, 36.7% female)，多合并心源性和非心源性并发症，平均EuroSCORE II 6.3%（IQR 3.6–13.2）。SMR和PMR比例分别为58.4%和28.8%。TMVI组患者左心功能下降明显，平均LVEDV 153.4 ml （IQR 116.5–198.0），平均LVEF 40%（IQR 35.0–54.0），50.7%的患者合并2+以上的三尖瓣反流，13%的患者合并中到重度二尖瓣钙化（mitral annulus calcification, MAC）。

Bailout-TEER组平均年龄79岁（IQR 74.0–83.0, 42.6% female)，平均EuroSCORE II 4.2% （IQR 2.5–7.7），PMR比例高达47.6%。平均LVEDV 118.2ml （IQR 90.4–159.4），平均LVEF55.8%（IQR 40.1–61.9），15.3%的患者合并中到重度MAC。

外科高危手术平均年龄77岁（IQR 68.7–82.0, 54.1% female)，平均EuroSCORE II仅为 2.9% （IQR 2.0–5.7），71.7%患者为PMR。左心功能相对正常，平均LVEDV为98.8ml （IQR 78.2–121.0），平均LVEF为59.5%（IQR 50.0–62.7），34.7%的患者合并中到重度MAC。

药物治疗组平均年龄80岁（IQR 74.0–83.0, 55.0% female)，平均EuroSCORE II为 4.4% （IQR 2.6–9.4），58.1%患者为PMR，多合并中到重度MAC。

临床随访

1. 围手术期及30天临床结局

TMVI组器械成功率为95.2%，15.4%患者合并急性肾衰竭，3.0%患者出现致残性卒中，1.8%的患者术中死亡，30天全因死亡率和心源性死亡分别为9.9%和8.7%。外科高危手术组围手术期事件发生率与TMVI组相当（表1）。Bailout-TEER组平均夹子使用数为1.5±0.9，86.3%患者器械成功，无术中死亡，相较TMIVI组，急性肾衰竭仅为2.6%，致残性卒中发生率为1.5%，30天全因死亡率和心源性死亡分别为4.3%和3.0%。

2. 一年随访临床结局

TMVI组、Bailout-TEER、外科高危手术组和药物治疗组残余MR＞2+分别为4%，20.6%，0%，87.8%（图2）；一年全因死亡/心衰再入院主要终点发生率分别为39.2%，28.8%，42.9%，47.9%（图3）。其中TMVI组，较经心尖途径相比，经间隔途径TMVI的一年全因死亡/心衰再入院发生率相对较低，尽管未达到统计学差异 (心衰再入院率：transapical 41.3% vs. transseptal 26.8%, p = 0.22；全因死亡率：transapical 29.6% vs. transseptal 17.3%, p = 0.23)。

图2超声心动图结果。基线时的二尖瓣反流(MR)和出院时和1年后的残余MR(p值用于比较基线和出院或基线和1年)。小于2%的频率用*表示。TEER，经导管边缘对边缘修补术；TMVI，经导管二尖瓣置入术。  

图3  1年主要终点Kaplan–Meier 曲线 分析。主要终点事件为1年全因死亡/心衰再入院  

研究结论

1. TMVI组患者外科手术风险较高，左心功能下降明显，主要应用于SMR患者，中重度MAC患者比例较低。器械成功率高，可有效减轻残余MR和提高一年生存率，但围手术期并发症和死亡率不容忽视。与经心尖途径相比，经间隔途径TMVI事件率相对较低。

2. 对于解剖结构不符合最佳适应症的TEER和TMIV患者，仍有相当部分的人群接受了Bailout-TEER治疗。该类患者主要为LVEF保留的PMR患者，中重度MAC比例低。虽然残余MR≥2+发生率偏高，但Bailout-TEER对于改善一年临床结局事件而言，达到了满意的治疗效果。

3. 尽管外科高危手术组减轻残余MR具有明显优势，但一年全因死亡/心衰再入院发生率与药物治疗组都呈现较高发生率。

4. 残留MR≥1+与临床结局事件无显著性相关，但残余MR≥2+是TMVI和bailout-TEER组主要复合终点发生的独立预测因子。

专家点评 陈静教授   武汉大学人民医院    

TMVI对于解剖合适的MR患者可有效减轻残余MR，提高一年临床结局预后；然而TMVI因解剖不适合导致的高筛败率是真实临床世界中不容忽视的问题。CHOICE-MI研究提示，对于MR解剖结构不满足TEER或TMVI最佳适应症人群， bailout-TEER仍然是一种有效的治疗手段，较药物治疗组相比，可显著降低一年死亡率和心衰再住院率。

潘文志教授   复旦大学附属中山医院    

本文内容具有相当前沿性，一定程度上为今后二尖瓣介入治疗的发展指明了方向。虽然是注册研究汇总分析，结果难免存在偏移，但是对目前高危MR可及的四种治疗策略进行对比，一定程度上回答人们心中疑惑：当前阶段，高危的、不适合TEER的MR患者，哪种治疗策略预后更好。然而，该研究中所谓高危也并非非常高，各组平均EuroScore II 仅3-6分左右，基本处于中危患者期间。TMVI组虽然器械成功率高，但急性肾功能衰竭发生概率高达15.4%，我推测和瓣周漏溶血相关，30天死亡率10%；而bail-out TEER组明显安全得多，30天死亡率4.3%，虽然成功率只有86%。手术成功率较经典TEER研究（92%-95%）低，这是因为这些患者属于救援性手术，解剖上不是很适合TEER患者。随着TEER手术经验积累，一些既往认为解剖存在挑战的患者，也能成功完成TEER。外科手术组EurosCore II 评分2.9%，但30天死亡率为8.8%，也较高。一年随访中，TMVI组、Bailout-TEER、外科高危手术组和药物治疗组全因死亡/心衰再入院主要终点发生率分别为39.2%，28.8%，42.9%，47.9%。Bailout-TEER组最低，显示出TEER独特优势。这个研究提示，TEER技术，由于安全性很高，故能给外科手术高危患者MR带来明显获益，而TMVI安全性较低，长期预后仍需观察。值得注意，研究中患者并非是非常适合TEER的患者，如果是解剖更合适患者，TEER优势会更明显。另一方面，随着TMVI器械的优化改进（如本研究中经间隔患者预后更好），TMVI患者预后也可能明显提高，对于TEER解剖不合适患者，TMVI将来可能是一个较好治疗手段。本研究显示TMVI预后还是优于外科手术和药物保守治疗。

专家介绍

陈静

武汉大学人民医院

心内V科（急性心血管病救治中心）主任

主任医师，副教授，博士生导师，美国乔治亚理工大学访问学者   美国心脏病学会委员（FACC） 国家卫健委冠脉介入培训导师 中华医学会心血管分会急重症学组全国委员兼秘书 中国医师协会心血管内科医师分会心血管危重症学组全国委员 中国医师协会心脏重症专业委员会重症心肌病学组委员 中国研究型医院心力衰竭专委会委员 中国心衰中心联盟委员 中国中部复杂冠脉介入青年委员会组长 中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会全国委员 亚太结构性心脏病青年委员会委员 中国胸痛中心现场核查专家 “十四五”重点专项指南编撰专家 湖北省微循环学会心血管专业委员会 副主任委员 湖北省医学会心血管内科第八届委员会委员 湖北省医师协会心血管内科医师分会第一届委员会委员 湖北省急性心血管疾病医疗救治中心秘书长兼委员 湖北省闭塞病变俱乐部委员兼常务秘书 武汉市中青年骨干人才   科研成果： 湖北省科技进步奖 一项；湖北省自然科学奖1项；主持国家自然科学基金2项；主持教育部博士点和中央高校青年教师基金各一项；发表SCI论文50余篇；参编参译论著4部。  

来源：APSH青年俱乐部

编辑/排版：医心网协助编辑

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