输尿管镜术的并发症

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Pickens, R.B., Miller, N.L. (2013). Complications of Ureteroscopy. In: Nakada, S., Pearle, M. (eds) Surgical Management of Urolithiasis. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-6937-7_11

输尿管镜术的并发症

输尿管镜检查（URS）并发症发生率低，大多数是轻微的，但仍然会发生重大并发症。外科医生有责任识别和管理这些并发症，无论它们是在术中还是术后发生。  讨论  ：URS是现代泌尿科医生的主要治疗方式，用于治疗上尿路结石和尿路上皮癌。技术进步和较小的仪器降低了URS并发症的发生率，但它们仍然发生，在某些情况下可导致显着的发病率甚至死亡率。URS并发症可分为术中和术后类别，并进一步分为主要和次要并发症。  术中并发症包括  ：出血、热损伤、技术故障、黏膜下或失石、输尿管穿孔、输尿管撕脱、黏膜损伤和假通路。这些损伤大多是轻微的，在手术过程中很容易识别。通常延长输尿管支架放置将有助于治愈这些损伤，但它们可能导致术后狭窄，因此这些患者必须进行连续影像学检查。输尿管撕脱通常需要延迟有时复杂的重建程序。  术后并发症包括  ：感染或脓毒症、一过性膀胱输尿管反流 （VUR） 和输尿管狭窄。VUR通常通过观察来解决。输尿管狭窄如果不通过内镜或开放/腹腔镜治疗，可导致肾功能丧失。感染和脓毒症通常可以通过术前和围手术期措施来预防，但如果发生，早期识别和治疗可改善结局。 结论：  输尿管镜检查后并发症发生率低，大多为轻微并发症，但可发生重大并发症。大多数这些并发症可以通过保守治疗治疗，但有些需要辅助治疗。对于任何医生来说，一个重要的工具是能够识别这些并发症，并以对患者最好的安全方式进行相应的治疗。此外，了解这些并发症可以理解用于防止其发生的策略。 硬质和柔性输尿管镜检查 （URS） 是一种成熟且广泛使用的用于治疗和诊断性治疗影响输尿管和肾脏的泌尿系统疾病的方法。技术和器械的不断改进，拓展了URS在泌尿外科领域的应用，大大提高了其安全性。最初主要用于治疗输尿管结石，输尿管镜检查已将其用途扩展到包括：肾结石，恶性肿瘤，先天性异常和这些器官内的医源性损伤。然而，意外事件或技术不良仍可能导致输尿管镜检查的并发症。本章将探讨与 URS 相关的并发症，并讨论其识别、预防和适当的管理。

现代输尿管镜检查中的安全技术

      在过去的几十年里，腔内泌尿外科领域取得了重大的技术进步突破。与泌尿科医生使用盲篮技术的早期几十年相比，直视URS降低了与该手术相关的并发症发生率[1，2]。此外，高清技术提供的图像清晰度，可以帮助识别医源性并发症，例如尿路上的小穿孔;或以前遗漏的小尿路上皮肿瘤。URS安全性的另一个重要进步是安全线的广泛使用。这些电线提供从肾脏到尿道口的受保护通道。它们可以帮助矫正可能因梗阻而曲折的输尿管，并且还可以在由于出血或管腔狭窄而视力下降的情况下帮助引导输尿管镜向上。这些导线可以识别输尿管内的狭窄，并通过为使用球囊扩张器提供通道来帮助治疗这些狭窄。当激光在输尿管中激光打结石时，可以用导线作为参考点来判断结石何时足够小，可以自己通过或用篮子安全取回。也许安全线最重要的用途是提供一种即时工具，以便在URS期间发生并发症时指导输尿管支架的放置。        使用造影剂的能力也帮助泌尿科医生在URS期间绘制出收集系统。通过术中透视，这允许外科医生可视化输尿管的直径以及由于结石，肿块或狭窄引起的输尿管内梗阻程度。造影剂可以识别并发症，例如穿孔或撕脱引起的外渗，并提供有关狭窄长度的重要信息。造影剂和透视检查还可以在可弯曲的全景镜检查期间帮助外科医生确保所有腔隙都已可视化，并通过可视化进入憩室的造影剂来确定是否可以通过内窥镜手段进入导管憩室。应在低压下注射造影剂，以防止造影剂外渗或肾盂静脉回流。在感染系统的情况下，造影剂注射期间腔内压力增加可导致菌血症和败血症。  由于外科医生能够多次通过输尿管，用于柔性输尿管镜检查的输尿管通路鞘使大面积的近端输尿管和肾结石的治疗更加可行。安全线可以穿过或沿着通道护套放置，或者没有导线的“裸”输尿管镜检查可以通过这些护套进行，具有合理的安全性[3  ]。通路鞘使外科医生能够安全地将多块结石送入篮子，特别是在近端输尿管内，其中肌肉层较薄且输尿管更容易受伤[4  ]。这些鞘还可使肾脏盆内压保持在较低水平，对感染性结石患者可能具有显著益处[5  ]。        即使使用较小的器械和安全线，一些结石仍然难以接近，或者可能会受到严重炎症的影响，从而阻止一个阶段的治疗。如果遇到这种情况，建议外科医生放置输尿管支架10-14天，以使输尿管被动扩张，这将更容易进入输尿管，以便在第二次手术期间对结石进行明确治疗。 钬：YAG激光器是一种多模态工具，极大地帮助了腔内泌尿外科领域。其目前的用途包括：结石碎裂，输尿管短时狭窄的内镜治疗，以及输尿管和肾盆肿瘤。它通过其精确末端点火能力和在水中高度吸收的事实增加了URS的安全性，这使得输尿管和肾结石的治疗比电液石块石（EHL）更安全。

分类

为了便于讨论，URS并发症可分为轻微或重大并发症，并按其发生的时间线与手术，术中或术后有关。虽然大多数并发症发生在手术过程中，但有些并发症仅在术后才变得明显，外科医生必须能够识别这些问题。幸运的是，URS的大多数并发症是轻微的，但主要并发症的发生率仍为1%或更低[6  ]。主要并发症可导致显着的发病率甚至死亡率，包括长时间住院，甚至多种手术，如开放或腹腔镜手术来纠正这些并发症。

术中并发症

出血

    URS期间出血可导致可视化度下降，是再手术的最常见原因。它发生在所有URS病例的0.3%中[7]。在放置安全丝，结石或肿瘤碎片，激光治疗狭窄或积极取缔结石期间，可能会发生出血。URS期间发生的出血通常是轻微的，大多数情况下，移除输尿管镜和放置输尿管支架就足够了。对于膀胱颈高、前列腺肥大或正中叶的患者，由于器械，前列腺可能发生出血，并且可能需要术后放置导尿管。术后很少需要连续膀胱冲洗。在一项包含290例患者的系列研究中，出血严重到足以停止手术的发生率为2.1%，但输血率为0%。 严重出血是罕见的，但可导致严重的并发症甚至死亡。这通常是由于输尿管盂交界处（UPJ）、肾内动脉或髂总动脉等部位的血管附近或交叉血管[9]。了解动脉解剖结构及其与输尿管或肾盂的关系可以避免这些损伤，特别是在尝试对这些血管结构附近的输尿管狭窄进行内镜治疗时。在这些手术过程中，输尿管应在附近血管对面的一侧切开。在 UPJ，输尿管应切开在管腔的外侧后侧，以避免前交叉血管。在极少数情况下，在后方识别交叉血管，则应在前侧切割UPJ。腹部和骨盆术前 CT 联合静脉造影剂和 3D 重建有助于勾勒血管解剖结构。在远端输尿管中，应在内侧切开狭窄，以避免盆腔侧壁血管。在髂血管处，输尿管狭窄应在前侧切除。如果确实发生严重出血，可以使用球囊来填塞出血，直到出血停止。如果出血没有停止，可能需要进一步的治疗，例如使用介入放射学或血管手术进行栓塞。严重出血的一种罕见但通常具有破坏性的原因是输尿管疻。如果遇到这种情况，建议立即放置输尿管支架和导尿管。如果患者病情稳定，可通过介入放射学或血管手术放置血管内支架，如图11.1a–c所示;然而，如果患者血流动力学不稳定，应尝试紧急开放探索以获得髂动脉近端控制。 图 11.1  

(a） 输尿管口脉动性血液后输尿管支架放置的透视图像。（b）右髂总动脉和右输尿管之间连接的动脉造影图。（c） 成功放置血管内移植物以闭合狭窄   术前5-7天保持抗凝治疗可能有助于降低术中或术后出血的风险。对于某些患者来说，由于药物洗脱性心脏支架的使用增加或近期肺栓塞或深静脉血栓，这可能是不可能的。幸运的是，URS在抗凝患者中的安全性已在文献中得到证实。最近一项研究纳入了37例接受URS抗凝治疗的患者，结果显示出血风险或无结石率降低没有增加。

黏膜损伤

     据报道，输尿管或肾盂的粘膜损伤发生率为2.5%-24%[6，11]。这些损伤可能发生在放置导丝、输尿管球囊扩张、放置输尿管通路鞘、激光碎石术或石篮提取过程中。与大口径仪器相比，近年来小型仪器的发生率从24%降至6%[12]。这些损伤通常可以保守治疗，大多数不需要终止病例。然而，识别有助于指导在手术结束时放置输尿管支架的决定。预防这些类型损伤的最重要方法是URS期间的适当技术。如果需要多次通过输尿管镜，则应使用输尿管通路护套或将范围穿过导线以帮助防止与输尿管壁接触。每当输尿管镜在输尿管上下推进时，应在直接视觉下进行，以避免与输尿管壁碰撞。

假道

     导丝放置过程中的错误通过可形成黏膜瓣或黏膜下隧道，伴或不伴全输尿管穿孔。当外科医生试图将导线放置在阻塞或受阻结的结石附近时，最有可能发生这种情况，并且当导线不容易前进时，应怀疑这一点。即使在手术过程中被发现，假通道也与术后输尿管狭窄率为0.4-0.9%相关。对比度的外渗，特别是在周围模式中，可以识别出错误的通道，并有助于将电线插入正确的位置。如果发生错误通道，不应使用导线进一步扩张或放置导管，因为这会导致更严重的损伤。有时应将导线置于直视下，在输尿管镜的帮助下进入输尿管腔和肾盂，然后放置输尿管支架以使其愈合。

热损伤

     输尿管的热损伤在使用EHL时更为常见。这些损伤可以是浅表或深部擦伤，可导致输尿管坏死。在一项纳入207例患者的研究中，EHL可导致腔内温度显著升高，并且与1%的穿孔率相关。钬：YAG激光器的广泛使用降低了热损伤的风险，这主要是由于其精确的端面点火应用和0.4毫米的穿透深度。然而，使用激光时不正确的可视化仍可导致热损伤，导致1%的狭窄形成，一项纳入598例患者的研究报告[14  ]。Nd：YAG激光的穿透深度是钬激光的五倍，因此在用这种激光消融输尿管或肾盂内的尿路上皮肿瘤时应小心。如果不小心使用，这种穿透能力可导致肠道或血管损伤[15  ]。通过在输尿管或肾盆粘膜附近小心使用激光，并将EHL探针平行于粘膜边缘放置，可以预防热损伤。此外，充分的可视化是防止热损伤的关键。如果在手术时URS期间明显或怀疑热损伤，则单独使用输尿管支架置入术应是充分的治疗。然而，取出支架后应进行影像学检查，以确保这种损伤没有晚期后遗症，例如输尿管狭窄。

输尿管穿孔

     多年来，输尿管穿孔的总体发病率有所下降，原因是器械较小，范围灵活，在最近的一项研究中低至0%[16]，在早期研究中为17%[17]。Francesca等人报告，常规输尿管镜（9.5-11.5 F）的输尿管穿孔率为11%，而较小口径（6.5-7.5 F）输尿管镜的输尿管穿孔率为2%[12]。一项纳入5，000多种URS手术的大型研究显示，输尿管穿孔的总发生率为6.1%[18]在一系列超过1，500例URS手术中，有29例报告输尿管穿孔，20例为轻微粘膜损伤，5例需要长期支架置入，4例需要开放手术来修复重度损伤。        输尿管穿孔可以是轻微的，也可以是主要的，这取决于导致穿孔的器械。识别输尿管粘膜甚至输尿管周围脂肪内的缺陷可以帮助外科医生诊断这些损伤。穿孔可能是由于导丝穿过阻塞或阻生结石（如本章前面所述）、输尿管扩张器过猛通过或由于腹膜后病变导致输尿管固定的情况下引起的。在导线前进之前将对比度放入收集系统中可以帮助识别或防止导线穿孔，如图11.2所示。较硬的电线更容易引起穿孔，因此应首先放置具有亲水性尖端的电线，例如滑动电线或传感器，™并确认其处于正确的位置。如果需要使用硬质导丝来放置通路鞘，则应在透视引导下首先将开放式输尿管导管放置在亲水丝上直至肾盂。一旦开口导管进入肾盂，可以移除亲水性导线，并且可以通过导管将硬导丝放置到正确的位置。 图 11.2  

输尿管镜治疗阻生远端输尿管结石时远端输尿管穿孔（箭头）         在URS期间要记住的一件重要事情是仅将灌溉压力保持在所需的高度，以便具有良好的可视化效果。在没有护套的刚性或柔性URS期间，我们使用150 Hg的压力，在有接入护套的情况下，我们使用200 Hg的压力。需要缓慢地通过内窥镜进行手灌，以防止腔内压力的大幅增加。灌溉压力过高会导致输尿管穿孔或肛门破裂。如果结石和/或尿液感染，这可能导致菌血症甚至败血症。      激光纤维由于直接接触输尿管壁而引起穿孔，导致粘膜内出现小的甚至大的缺陷。再次了解激光的穿透深度可以防止这些并发症。如果将一块粘膜与结石碎片一起抓取，或者试图通过狭窄的输尿管拉出太大的结石碎片，则篮式取出结石可导致意外穿孔。如果所进行的活检太深，尝试篮式拔除输尿管或肾盂肿瘤可导致穿孔。如果在试图通过紧密的输尿管腔推进输尿管腔时对其施加侵略性力，则输尿管镜本身可导致输尿管壁大穿孔，或者在范围推进期间输尿管镜未保持在管腔中间，如图11.3  所示。在直视下小心推进和取出输尿管镜可以预防这些类型的损伤。如果患者在手术过程中突然移动，这可能会导致穿孔，因此在做URS时首选全身麻醉，特别是在上输尿管或肾盂工作时。对于输尿管中端或远端结石，脊髓麻醉是可以接受的。同样重要的是要记住，更长的手术时间与输尿管穿孔的发生率增加有关。 图 11.3  

输尿管镜激光碎石术期间由于大穿孔导致输尿管近端大量外渗   在URS期间使用良好的技术可以帮助预防大多数这些伤害，但是当它们发生时，最重要的是及时识别。输尿管穿孔的治疗包括终止手术和放置输尿管支架。通常，支架应留在原位4-6周，然后再进行切除或进行第二次手术。如果输尿管支架无法放置，我们建议放置经皮肾造瘘管对采集系统进行近端引流，以防止进一步外渗或形成尿路瘤/脓肿[6，21]。取出支架后，应在大约 4 周后进行影像学检查，以确保未形成狭窄或泌尿功能瘤。如果无法放置支架或经皮肾造瘘管，则需要进行开放或腹腔镜手术。

粘膜下结石或结石被从输尿管腔推出腹膜后

     粘膜下或丢失的结石对于治疗外科医生来说是一个有问题的问题，因为它很难治疗。在URS病例中，结石挤出的发生率高达2%]。迁移到粘膜下层的结石可导致结石肉芽肿和/或输尿管狭窄的形成。Grasso等人表明，嵌在粘膜下层的粘膜下结石在粘膜下形成中具有较高的长期狭窄形成率，应予以提取。去除黏膜下结石需要激光破片结石，将其从输尿管中取出以进行拔出，然后延长输尿管支架置入术。如果在激光取石期间不小心，这可能导致输尿管或腹膜后尿路穿孔。如果结石被从输尿管腔推出腹膜后，外科医生不应尝试切除结石，因为这可能会加重损伤[23  ]。图11.4  中显示了粘膜下结石的CT扫描和逆行肾盂造影。无法通过内镜手段切除的黏膜下结石通常会导致结石肉芽肿形成和最终输尿管狭窄，这通常需要腹腔镜甚至开放重建。 图 11.4  

(a） 患者右近端输尿管中可见的黏膜下结石。（b） 术中逆行肾盂造影显示采集系统外的结石        在这两种情况下，术后影像学检查都是必不可少的。对于黏膜下结石，输尿管狭窄或狭窄形成的风险普遍存在，因此应在术后 4-6 周（也许在术后 3-6 个月）进行影像学检查，以确保不会发生这种情况或诊断可导致肾功能下降或肾实质萎缩的“无声狭窄”。如果患者的结石完全位于输尿管外，术后影像学检查将显示结石的位置，以便将来该结石不会被误认为是引起梗阻或疼痛的腔内结石，如图11.4a，b所示。患者也应该意识到这一点，以帮助通知其他可能照顾患者的医生。

输尿管撕脱

    输尿管撕脱术是一种罕见但毁灭性的URS并发症，通常发生在输尿管近端的三分之一，输尿管壁内肌肉量最少。它是由输尿管本身的伸长引起的，随后在阻力最小的区域内破裂。这种并发症通常发生在使用腔内泌尿篮积极操作大块或阻生输尿管结石时。总发病率低于所有病例的1%，最近一项纳入1，000例病例的研究显示输尿管撕脱没有发生率。输尿管撕脱风险的降低主要受到透视下盲篮操作的取消的影响。使用激光将结石碎裂成非常小的碎片也导致输尿管撕脱的发生率降低。篮式取出术应仅用于小结石[27  ]。当结石被篮子接合时，在整个从输尿管中取出时，应将其保持在直接视野中。如果石头不会随瞄准镜一起落下，则应将篮子脱离，并将石头碎成更小的碎片，以便移除或通过。如果篮筐无法脱离，则应在手柄处拆卸，以便将输尿管镜取下篮子上方。然后，输尿管镜可以沿着篮子放置到石头的水平，并在石头上进行激光碎石术，直到篮子被释放。然后可以在直接视觉下移除篮子，然后可以允许石头碎片通过或使用新的篮子来移除碎片。在此期间应使用安全丝，以便在无法取出结石或输尿管完整性受损时放置输尿管支架。输尿管撕脱通常在手术时或逆行肾盂造影时发现部分输尿管附着在篮子上时被诊断出来。在后一种情况下，在撕脱水平上将出现完全的外渗，在此之上的收集系统中没有对比，如图11.5  所示。如果在手术时未诊断出这种损伤，患者通常会在术后立即出现发热，胁腹痛，腹膜后尿路瘤或可能的脓肿。诊断可通过以下方法确认：CT 尿路造影、静脉肾盂造影 （IVP） 或手术室进行逆行肾盂造影。诊断为损伤时，建议立即放置经皮肾造瘘管，用于采集系统的近端引流。 图 11.5  

输尿管撕脱术后输尿管近端造影剂外渗的顺行性肾造影图（箭头）。        这种损伤的治疗取决于诊断时间、损伤时间长短以及患者的年龄和肾功能。如果在手术时诊断出撕脱，并且可以在损伤上放置一根导线，那么输尿管支架几个月可能会允许二次愈合。支架可以使患者免于大手术;然而，由于狭窄形成的高风险，必须密切观察它们。放置输尿管支架的能力通常发生在部分输尿管撕脱而不是完全撕脱期间。如果输尿管的导线或连续性无法完成，应停止手术，患者应接受经皮肾造瘘管置入，因为建议进行分期修复，而不是立即修复，以充分准备并告知患者。这些损伤的修复需要开放性或复杂的腹腔镜/机器人辅助输尿管重建，具体取决于损伤发生的程度和长度。远端输尿管撕脱术可以通过将输尿管重新植入膀胱来修复，并且通常是腰大肌搭接手术。如果缺损较短，可通过输尿管内膜造口术或腰大肠挂件和/或包皮瓣（如果缺损较长）修复输尿管中段损伤。近端输尿管损伤可能需要Boari皮瓣或回肠输尿管，特别是如果缺损很长。在图11.6  中的顺行性和逆行性肾盂造影中可以看到长距离的近端输尿管狭窄，以及显示Boari皮瓣的术后膀胱造影。如果患者年轻时仅残留少量输尿管并取得良好效果，则可使用肾脏自移植至髂总髂[29  ]。回肠输尿管可导致明显的代谢异常，如果可能，应避免在年轻患者中使用[30  ]。经输尿管尿道切开术虽然可行，但禁用于成石器。 图 11.6  

（a） 逆行输尿管造影和顺行肾造影联合显示，对阻生结石进行输尿管镜下结石激光碎石术后，输尿管近端长期狭窄。（b） 术后膀胱造影图像显示博瓣直至肾盂  

技术故障

      URS高度依赖技术，设备或器械的故障会危及患者安全。Geavlete等人对2，500多例病例进行的回顾性研究显示，设备故障的总发生率为1.4%[11]。这些设备故障包括输尿管镜上的光学元件丢失，肾脏内柔性输尿管镜的锁定偏转，激光纤维或导丝断裂，或不会脱离的篮子。与往常一样，使用安全线将允许外科医生放置输尿管支架，并在发生任何重大技术故障时再次返回。防止这些故障的最重要方法是对激光器和输尿管镜进行常规维护。每个案例之前都应检查所有设备。检查柔性输尿管镜以确保其正确偏转并可以返回到直接位置也很重要。在接合宝石之前，应打开和关闭篮子。应检查激光光纤，以确保光纤在整个光纤长度上没有断裂或剥离，以防止对患者或手术室工作人员的伤害。所有表面都应是潮湿的，其中激光可能与患者发生任何潜在的接触，并且所有手术室人员都应获得激光安全认证。

术后并发症

感染/脓毒症

     感染是与 URS 相关的最常见的术后并发症。URS后尿路感染（UTI）的总发病率为6.9%，即使给予适当的术前抗生素和术前尿培养阴性。最常见的表现是术后发热，但可发生肾盂肾炎和脓毒症，但罕见时可出现。URS后脓毒症的发病率较低，发病率仅为0.3%，而UTI发病率仅为1.2%。随着氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药菌的增加，感染性并发症的发生率可能会增加，因为氟喹诺酮类药物仍然是AUA内镜病例术前首选抗生素。头孢菌素被证明在预防感染并发症方面与氟喹诺酮类药物一样有效，但成本效益不高，   术前抗生素已被证明可降低术后感染和脓毒症的风险。一项研究显示，在未给予任何抗生素治疗（除非被视为复杂病例）的患者队列中，发热发生率为22%，其中3.7%的患者仅被诊断为尿培养阳性。有感染结石病史的患者术后感染的风险可能增加。这些结石通常是鸟粪石，由尿素分裂细菌（如变形杆菌）制成。如果外科医生怀疑结石被感染，应在手术时将结石样本在生理盐水中研磨，并送去进行革兰氏染色和结石培养。       外科医生可以做的最重要的事情之一是预防感染和败血症，以确保患者为手术进行优化。术前应进行尿培养，并在将患者送往手术室前进行阴性培养。如果尿培养阳性，则患者应在推荐的时间内接受培养特异性抗生素治疗，并且在继续之前，再培养应显示无生长。即使没有症状感染，用细菌定植的患者（留置导管、尿路转移、神经源性膀胱）也应在术前接受培养特异性抗生素治疗，因为器械可能会增加术后感染并发症的风险。手术当天应浸入尿液，以确保患者尿液呈亚硝酸盐阴性。如果由于感染的结石而无法根除感染，我们建议患者使用经皮肾造瘘管或支架充分引流1-2周，并在这段时间内给予适当的培养敏感抗生素，以减少术后脓毒症或发热的机会。如果这些患者由于可能的感染/脓毒症而在病例期间发热或低血压，外科医生应立即停止并放置支架或经皮肾造瘘管，如果患者病情稳定，则48-72小时后返回。如果在病例发生时发现化脓性尿液，我们建议终止病例，并用支架或经皮肾造瘘管充分引流患者。     在处理受感染的结石时，在URS期间降低菌血症或败血症风险的另一种方法是使用最少量的灌溉压力，以使外科医生在病例期间有足够的视力。它还可能有助于通过输尿管镜去除液体来定期减压系统。此外，如果怀疑感染性结石，我们建议使用输尿管通路鞘，因为它提供了一种极好的引流工具，可以降低腔内压力，同时提供充分的可视化[5]。

膀胱输尿管反流

    URS后的膀胱输尿管反流（VUR）通常为一过性，发生率高达5-10%[4，6，37]。VUR通常是由于输尿管动扩张，使用输尿管扩张器、通路鞘或球囊扩张器[37]。主要症状是伴有排尿的胁腹痛，通常可口服止痛药治疗。持续性膀胱输尿管反流是罕见的，但如果患者有复发性肾盂肾炎的症状，可能需要使用内镜措施或开放/腹腔镜治疗。持续性膀胱尿路造影的诊断通过排尿性膀胱尿道造影进行。

输尿管狭窄

     输尿管狭窄是输尿管镜检查的晚期并发症，可导致显著的并发症，包括疼痛、感染，甚至肾功能丧失。在过去20年中，输尿管狭窄的总体发病率已从近10%下降到最近的研究的0.5-4%[2，21，38，39]。 这种下降很可能是由于技术的进步，例如较小直径的输尿管镜，柔性仪器，激光和篮子。这种下降的另一个因素可能是患者常规成像的增加以及CT扫描的广泛使用，这允许在临床病程的早期诊断结石，以免它们成为受影响的结石。      输尿管狭窄的病因是多因素的。结石本身可能会撞击到输尿管壁中，导致严重的炎症和血管损害，从而导致狭窄形成。Robert等人显示，影响11个月的结石狭窄率为24%[31]。输尿管穿孔是输尿管损伤和随后的管腔狭窄导致狭窄的另一个原因。一项研究纳入了156例输尿管硬质镜检查，24例患者发现输尿管穿孔导致术后输尿管狭窄率为5.9%，而未被识别输尿管穿孔的患者为3.5%[38]。如果在手术时注意到穿孔，但文献中没有关于支架放置多长时间的共识，输尿管支架置入术可以帮助降低输尿管狭窄的风险。大多数泌尿科医生根据内膜切开术文献将支架放置6周[40]。盆腔放疗史或既往输尿管手术史可导致血管受损，从而增加 URS 后狭窄形成的风险。使用输尿管通路鞘被推测为输尿管狭窄的原因之一，但Delvecchio等人仅发现71例使用通路鞘的患者中有1例在鞘的路径上形成狭窄[39]。在输尿管内使用激光和篮子可导致由于前面讨论过的粘膜损伤，穿孔或热损伤而形成的狭窄。输尿管镜本身的创伤或穿孔可导致狭窄形成，URS期间应持续护理和勤勉，以防止并发症，如图11.7和11.8所示。 图 11.7  

逆行肾盂造影照片显示输尿管镜下取石伴近端输尿管扩张术后输尿管远端长时间狭窄   图 11.8  

输尿管狭窄的内镜视图       随着过去几年输尿管狭窄发生率的降低，对于无并发症的 URS 后无症状患者是否需要术后影像学检查，一直存在争议。Weizer等人显示，常规URS术后3个月内无症状患者的狭窄率为3.7%，目前建议术后前3个月进行常规影像学评估，以诊断无症状的“无症状”输尿管梗阻。作者在术后 6 周常规进行肾脏超声检查，以检查所有 URS 患者的输尿管肾盂积水。输尿管狭窄的当前管理完全取决于狭窄的长度和位置。短性非缺血性狭窄 （<2 cm） 既可通过钬激光切口进行内镜治疗，也可通过开腹/腹腔镜修复（通常为输尿管胃口造口术）进行治疗。出现短暂缺血性狭窄时，应采用开腹/腹腔镜/机器人辅助切除和修复术进行治疗。除非有禁忌证，否则超过 2 cm 的狭窄均应接受开腹/腹腔镜/机器人辅助修复治疗。这些类型的修复与输尿管撕脱修复的讨论相同，包括以下内容：输尿管尿道切开术，Boari皮瓣，腰大肌搭接，回肠输尿管和自动移植，如图11.8a，b  所示。

总结

    输尿管镜检查是治疗输尿管和肾结石以及诊断和治疗上尿路尿路上皮癌的安全有效的工具。幸运的是，输尿管镜检查的并发症较低，但主要并发症虽然罕见，但通常需要额外的手术干预。及时识别输尿管穿孔、撕脱或即将发生的脓毒症对于降低这些并发症的发病率或死亡率至关重要。此外，安全技术的应用，如使用导丝，滑动丝，术前尿培养，更小，更灵活的输尿管镜，更安全的激光和篮子，以及更好的图像质量，降低了这些并发症的发生率。这些并发症的列表可以在表11.1和11.2中看到。 表11.1 输尿管镜检查术中并发症   表11.2 输尿管镜检查术后并发症  

输尿管镜并发症

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表11.1 输尿管镜检查术中并发症

输尿管镜并发症

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