【麻海新知】第600篇：腹部大手术后急性疼痛的管理策略

　术后镇痛不佳会增加相关并发症发生率，导致慢性疼痛以及阿片类药物滥用，不利于改善患者生活质量和缩短功能恢复时间。多达10%的无阿片类药物使用史的患者，在经历各类大小手术后持续使用阿片类药物。因此，低剂量阿片类药物、多模式镇痛策略(硬膜外/鞘内技术、神经阻滞和注射利多卡因)对减轻阿片类药物相关副作用和避免阿片类药物滥用尤为重要。

大多数择期或急诊手术都会涉及腹部。2009-2013年美国有1000万开腹手术后患者出院，英国每年有超过3万例急诊开腹手术。腹部大手术类型多、涉及人群广，对镇痛要求高，因此，镇痛策略应考虑患者和手术因素。术后镇痛不佳是造成患者长期使用阿片类药物、阿片类药物依赖以及慢性疼痛的风险因素。多模式镇痛旨在最大程度地减轻疼痛引起的应激反应，降低疼痛强度以及大剂量单一药物(通常是阿片类药物)的副作用，并加速术后康复和促进早期活动。使用最低剂量且有效的阿片类药物的多模式镇痛是ERAS的核心原则。2022年7月，BJA在线刊发一篇综述，就当前腹部大手术后急性疼痛的管理策略及进展予以全面介绍。  

本篇文章也是麻海新知栏目第600篇文章。自2017年1月开办以来，栏目始终秉承学术公益分享的初心，及时将麻醉及围手术期研究领域内最新颖、最重要、最前沿、最全面的各类研究，予以深入浅出地解读，及时呈现在广大的麻醉科医师及相关医护人员群体中，希冀为进一步提高本专业领域内的理论及技术水平做出贡献，为改善患者围手术期管理做出助益，为促进患者术后康复和生活质量做出努力。 

1.镇痛选择    

　腹部手术后镇痛有多种选择，包括多种药物以及不同给药途径(如肠外、局部和椎管内镇痛)。

   1.1阿片类药物

   阿片类药物是围手术期主要镇痛药物。然而，阿片类药物的副作用(如恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、肠梗阻)限制了药物使用剂量，影响镇痛效果以及功能恢复。研究表明，阿片类药物与恶性肿瘤细胞增殖有关。血管内皮生长因子(VEGF)受体和阿片类受体过度表达促进了恶性肿瘤细胞增殖、新生血管生成以及肿瘤转移，提示阿片类药物似乎与癌症预后之间存在联系，但目前仍缺乏相关证据，需进一步研究。

   大剂量使用阿片类药物具有成瘾性。多达10%的无阿片类药物使用史的患者，在经历各类大小手术后持续使用阿片类药物超过90天，造成了严重的并发症发生率、增加了社会成本。研究显示，70%出院时仍服用阿片类药物的患者家中有阿片类药物，其中90%没有安全保障。

   阿片类药物在非癌性镇痛中占比逐渐增加，并成为日益严重的公共卫生问题。在澳大利亚及国际上，阿片类药物处方开具量创历史新高。因此在全球阿片类药物滥用的大环境下，围手术期尽可能减少阿片类药物的使用，同时优化患者舒适度和功能恢复本文探讨的重点。

   1.2静脉注射利多卡

   静脉注射利多卡因被认为具有延长镇痛时间、减轻炎症反应和神经病理性疼痛，以及预防痛觉过敏、促进伤口愈合和恢复认知功能的作用。高达40%的结直肠手术患者在术后出现胃肠道功能恢复延迟，恶心、呕吐和腹部不适，导致住院时间延长。而利多卡因具有抗炎和减少阿片类药物用量的特点，可能会加速胃肠道功能的恢复。目前进行的ALLEGRO试验是一项大型、实用的有效性研究，旨在评估围手术期静脉注射利多卡因对改善择期微创(腹腔镜或机器人)结直肠手术患者术后胃肠功能恢复的益处。静脉注射利多卡因也可能具有抗肿瘤效果，大型前瞻性实验(如NCT 04316013)研究其对癌症预后的影响。

   围手术期利多卡因给药方案差异很大，仍然存在争议，需要考虑给药策略，以确保患者安全。给药策略要考虑患者体重、麻醉对肝血流的影响，蛋白结合变化，与输注相关的非线性药代动力学以及药物相互作用。特别是术前72h内服用CYP1A2和CYP3A4代谢途径的中效抑制剂(见表1，抗生素特别是“霉素”“沙星”类、抗真菌药物、抗逆转录病毒药物、抗抑郁药、钙通道阻滞剂、单克隆抗体和细胞色素P450 3A4抑制剂)的患者。

   静脉注射利多卡因镇痛的常见给药方案是给予1.5 mg/kg负荷剂量10-20min以上，然后以1.5 mg/kg/h微泵维持，根据患者疼痛耐受情况决定术后是否需要继续维持。最新的结直肠手术ERAS指南强烈推荐包括静脉注射利多卡因的多模式镇痛，以减少阿片类药物用量，然而作者认为需要有质量的证据来进一步证明安全性和有效性。最近一项针对乳腺癌手术随机试验(n = 150)表明，围手术期术中静脉注射利多卡因，术后皮下注射利多卡因12h是安全、有效和可行的。2018年的一项Cochrane的综述中，腹部大手术围手术期注射利多卡因的令人信服的证据明显少于先前的综述。作者认为，静脉注射利多卡因对降低术后早期疼痛评分、胃肠道功能恢复时间、术后恶心呕吐以及阿片类药物用量的作用尚不明确，对降低术后24h以上的疼痛评分无效，因此仍需进一步研究。

   1.3椎管内技术

   脊髓是疼痛信号传递的重要媒介，鞘内或硬膜外注射阿片类药物通过抑制脊髓背角的伤害信号通路产生显著而持久的镇痛效果。但相关副作用(低血压、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、过度镇静和延迟性呼吸抑制)，限制了其运用。

   2009年来自英国的一项对椎管内阻滞安全性进行的最大规模前瞻性研究表明，椎管内阻滞引起的永久性神经损伤的发生率为2-4.2/10万例(95% CI, 1.1 - 6.1)。保守估计与椎管内阻滞相关的死亡或截瘫发生率在1/ 140000 - 1/ 50000。在707455例接受椎管内阻滞的患者中，有30例患者(其中60%为硬膜外阻滞，23%为蛛网膜下腔阻滞，13%为腰麻-硬膜外联合阻滞)因椎管内阻滞造成永久性神经损伤，其中80%用于围手术期镇痛。

   尽管椎管内阻滞在世界范围内的普及率正在下降，但针对澳大利亚和新西兰麻醉科医师的调查发现，绝大多数受访者认为椎管内阻滞减少了阿片类药物用量(91%)，降低了交感应激反应(75%)，减少了肠梗阻发生率，提高了患者满意度。然而，只有43%的受访者在开放手术中使用硬膜外阻滞或鞘内镇痛，仅16%的受访者在腹腔镜大手术中使用椎管内阻滞。吗啡是首选的阿片类药物。

   1.3.1硬膜外镇痛

   (1)腹部开放手术

   目前最大的针对腹部大手术高危患者的多中心随机对照试验发现，硬膜外镇痛降低疼痛评分和肺部并发症发生率，且不增加其他并发症以及死亡风险。硬膜外镇痛在腹部大手术的作用仍有争议。

   许多综述探讨硬膜外镇痛在腹部大手术中的作用，可减少术后的静息痛，而对改善活动痛尚无结论性证据。Salicath等比较了腹部手术中硬膜外和全身使用阿片类药物，可轻度缓解静息痛(100分的量表减少5- 9分)，可能不具有临床意义，对减少活动痛仍不确定。正如前面提到的随机对照试验所证实的那样，无论疼痛减轻的类型和程度如何，这种影响都不能随意转化为对并发症发生率和死亡率的益处。

   多篇综述认为，硬膜外镇痛可明显缩短胃肠道功能恢复时间，但是对肠梗阻或吻合口漏的发生率无影响。其对住院时间的影响存在争议，仅一篇系统综述报告显著减少了1d，但证据质量较低。事实上，在最近的研究中，唯一的死亡病例发生在硬膜外镇痛组。一项大型队列研究基于美国外科质量改进计划数据库(NSQIP)，对手术类型和麻醉方式进行匹配(264 421例患者接受全身麻醉，64119例患者接受椎管内或区域麻醉)。结果表明，与全身麻醉相比，局部麻醉的几种术后并发症，尤其是呼吸系统并发症的发生率显著降低，住院时间缩短，但死亡率没有降低(不包括全身麻醉的局部镇痛)。

   各类腹部手术中，上消化道手术往往伴随着严重的手术创伤和更剧烈的术后疼痛。最近一项胰十二指肠切除术患者术后镇痛的综述包涵了涉及25089例患者的随机试验和非随机队列研究，硬膜外镇痛组术后疼痛评分略低于静脉注射吗啡组(平均差=-0.5; 95% CI, -0.8 to -0.21; P<0.001)，但与伤口持续浸润镇痛患者相似。重要的是，28.5%接受硬膜外镇痛的患者出现治疗失败，主要因为镇痛不足或血流动力学不稳定。然而，硬膜外镇痛组患者的住院时间、并发症发生率和死亡率有统计学意义的显著降低。2018年发表了一项比较食管和胃切除术后硬膜外镇痛与替代镇痛技术的随机试验，主要结果为术后总并发症发生率，次要结果为肺部并发症、住院时间和术后24h疼痛评分。研究发现，胃切除术后，硬膜外镇痛组患者的总体并发症发生率和住院时间无显著差异，但术后24h的活动痛及术后肺部并发症减少。食管切除术后，硬膜外镇痛组的活动痛有所改善，但对静息痛或住院时间无影响，未报告总体病残率。但因硬膜外镇痛组患者中微创手术的广泛开展，作者对其作用也提出了质疑。一项单中心回顾性队列研究对癌症患者进行了2年的随访发现，有效的硬膜外镇痛(镇痛时间＞36h且不需要补救性镇痛)的患者，癌症复发时间延长(HR=0.33; 95% CI,0.17-0.63; P<0.0001))、总体生存率HR=0.42; 95%CI, 0.21-0.83; P<0.0001)提高。

   硬膜外镇痛效果的不确定性与技术相关。硬膜外镇痛失败是一个常见的临床问题，据报道高达37%，主要包括硬膜外导管移位，渗漏、堵塞，以及因镇痛不足、血流动力学不稳定或局部感染造成的需要拔除导管。腹部手术硬膜外镇痛失败风险与静脉镇痛的2倍以上，低血压的风险高达7倍且需要处理。因此对患者术后管理、手术结果以及住院费用都有一定的影响。硬膜外镇痛的患者出现的低血压尽管血容量正常，仍需要血管活性药物支持及额外的静脉输液治疗，这可能导致与液体过量相关的容量超负荷以及吻合口漏。然而，尚无证据证明硬膜外镇痛与吻合口漏存在直接联系。

   在采用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的多模式镇痛策略中，使用椎管内镇痛的重要性不可忽视。最近一项多中心随机对照试验，研究了胃切除术患者在进行胸段硬膜外镇痛的同时静脉注射对乙酰氨基酚的影响，结果显示术后前3d胸段硬膜外镇痛补救剂量显著减少，疼痛评分显著降低。

   总之，硬膜外镇痛在降低总体并发症发生率和死亡率方面证据存在矛盾。与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛可略微减少静息痛并缩短胃肠道功能恢复时间，对减轻活动痛和缩短住院时间可能有效，但治疗失败率和医疗成本较高。对接受上消化道手术的患者可能会有更大益处，但临床意义仍有待商榷。

   (2)腹部腔镜手术

   大多数关于腹腔镜手术硬膜外镇痛的证据都与结直肠手术有关。研究发现硬膜外镇痛可明显改善术后早期疼痛，但对并发症发生率、胃肠道功能恢复和住院时间的影响不确定，因此很难有定论。

   对腹腔镜胃切除术患者而言，与静脉注射吗啡相比，硬膜外镇痛可缩短胃肠道功能恢复时间(仅缩短不到9h)，降低术后6h内阿片类药物用量以及术后1h内疼痛，其临床意义甚微，对住院时间无影响。

   镇痛技术对腹部大手术后恢复质量的研究有限。一项老年患者行胸腔镜-腹腔镜下食管切除术后硬膜外镇痛与静脉镇痛比较的单中心随机试验发现，硬膜外镇痛组患者术后30d内生活质量得到改善，通过测量血清S100b水平发现神经炎症反应降低。此外，老年患者腹腔镜结直肠手术后应用硬膜外镇痛，通过15项恢复质量(QoR-15)评分发现与单纯静脉镇痛相比，患者早期恢复质量得到改善。以患者为中心的包括恢复质量在内的结果，应该是未来研究的方向。

   (3)硬膜外阿片类药物(无局麻药)镇痛

   在硬膜外给予低浓度局麻药联合阿片类药物及肾上腺素等辅助药物之前，人们就发现硬膜外可以给予阿片类药物，这在上世纪80、90年代较为常用。硬膜外注射吗啡和输注吗啡具有相似的安全性和有效性。研究发现，与同等镇痛效果的吗啡相比，硬膜外注射氢吗啡酮降低瘙痒发生率。两项大型前瞻性队列分析研究了1000多例接受大手术患者术后采用硬膜外阿片类药物镇痛，结果是静息痛1分(IQR=3)和活动痛4分(IQR=4)，证明镇痛有效。该项镇痛技术的常见副作用包括瘙痒(11-24%)、恶心呕吐(29-34%)和尿潴留(42%)。重要的是，他们证明了这种镇痛技术的安全性，呼吸抑制发生率低(0.2-0.9%)且无远期并发症。然而，一项纳入55例患者的随机对照试验证实，术后2d硬膜外都注射吗啡5mg或二氢吗啡酮1mg，结果9例患者镇痛失败，4例患者需要纳洛酮治疗呼吸抑制。鉴于这些研究相对于目前的围手术期实践已经过时，它们的发现可以参考，但其价值可能有限。

   1.3.2鞘内镇痛

   (1)腹部开放手术

   与静脉注射吗啡相比，鞘内注射吗啡镇痛持续时间长，镇痛效果佳，但最佳剂量尚无定论。Fares等在腹部肿瘤手术中进行了研究，比较了鞘内注射吗啡200ug、500ug和1000ug的镇痛效果。研究发现，鞘内注射吗啡1000 ug较好的缓解术后48h内疼痛，三组患者之间的副作用无显著差异。由于只有30例患者接受了1000 ug吗啡治疗，因此对呼吸抑制等罕见事件的最终结论需要谨慎。事实上，到目前为止，包括腹部开放大手术在内的有关鞘内吗啡的所有随机试验都是单中心研究，只有不到90例患者。

   术后首日鞘内注射吗啡显著降低阿片类药物用量，使术后24h静息痛和48h活动痛情况得到改善，住院时间也略有缩短。腹部大手术鞘内注射吗啡除了引起剂量依赖性瘙痒外，其余恶心呕吐和过度镇静等并发症的发生率与静脉注射阿片类药物相似。Gwirtz等进行的纳入6000例患者的大型前瞻性队列分析证实，鞘内注射高达600ug吗啡后满意评分8.51分(最高10.00分，代表“完全满意”)。

   对延迟呼吸抑制的担忧限制了鞘内吗啡的广泛使用。但是，很难对呼吸抑制这一并发症进行定义。一项系统综述比较了鞘内注射低剂量(<300 ug)和高剂量(>300 ug)吗啡发现，与静脉注射吗啡相比，呼吸抑制无差异；然而，高剂量鞘内注射吗啡组的呼吸频率下降发生率较高。最新系统综述比较了鞘内注射亲水性阿片类药物(如吗啡、二乙酰吗啡)与静脉阿片类药物，该综述将呼吸抑制定义为需要进行干预者，包括机械通气或药物治疗。大多数研究中鞘内注射吗啡剂量为500 ug。当排除两项鞘内注射大剂量吗啡(>1000 ug)的试验后，两组间呼吸抑制发生率相似。Gwirtz等涵盖6000例患者的队列研究中，硬膜外注射高达600ug吗啡时呼吸抑制发生率低(3%)，且易于发现，无后遗效应。鞘内注射吗啡的监测与患者自控阿片类药物镇痛相同，即在给药后的前12h每小时观察一次呼吸频率、氧饱和度和疼痛评分，后12h每小时观察2次，并备有氧气和纳洛酮。

   (2)腹部腔镜手术

   单中心研究对肝切除术、机器人前列腺切除术、子宫切除术、胆囊切除术、减肥手术以及结肠直肠手术患者行鞘内注射吗啡(75-400 ug)或二乙酰吗啡(250 ug)与鞘内注射局麻药或静脉镇痛比较，结果显示术后3d鞘内注射阿片类药物降低了疼痛评分，减少了阿片类药物用量。

   1.3.3硬膜外镇痛与鞘内吗啡比较

   (1)开放手术

   比较硬膜外镇痛和鞘内吗啡镇痛的队列研究报告，鞘内吗啡镇痛降低了低血压的发生率，减少了血管升压药的使用以及静脉输液量，并缩短了住院时间。硬膜外镇痛组的患者术后24h内疼痛评分较低。一项小型单中心随机试验发现，胃切除术后硬膜外镇痛组的前24h疼痛评分和阿片类药物消耗降低，恢复活动时间缩短，肠梗阻发生率和呼吸并发症减少(P=0.05)。两组患者在住院时间上没有差异。本研究采用保守剂量(300ug)的鞘内吗啡注射。

   最近，在妇科肿瘤手术中的研究显示，虽然术后疼痛评分或生活质量没有差异，但鞘内注射组(吗啡200 ug，可乐定75 ug)的阿片类药物消耗量显著减少。鞘内注射组阿片类药物消耗中位数(IQR)为20(14-35) mg，硬膜外镇痛组为81 (67-101) mg (P<0.0001)。同样，鞘内组的住院时间中位数(IQR)也较低，为3.3d(1.5-56.3) vs 4.3d(2.2-43.2) (P < 0.01)。然而，在本研究中，未对镇痛辅助药进行标准化，缺乏非甾体抗炎药和硬膜外持续输注阿片类药物对硬膜外组阿片类药物消耗的潜在影响。

   (2)腹腔镜手术

   有关腹腔镜结直肠手术硬膜外镇痛和鞘内吗啡镇痛的直接比较只有两项研究。硬膜外镇痛组的早期疼痛评分降低，但是以牺牲肠功能恢复时间和增加住院时间为代价，术后恢复质量评分以及肺部并发症发生率均未降低。

   总之，有证据表明鞘内注射吗啡能够降低阿片类药物用量，可以降低静息痛(术后24h内)和活动痛(术后48h内)。在500ug或更低剂量下，呼吸抑制的发生率与静脉使用阿片类药物相似，但瘙痒发生率高。与硬膜外镇痛相比，鞘内注射吗啡术后24h内疼痛评分较高，但低血压发生率、静脉输液量和血管升压药用量较低。然而，另一项研究显示，与相对小剂量的鞘内吗啡相比，胃切除术患者采用硬膜外镇痛更有利于减少活动恢复时间、肠梗阻发生率、呼吸抑制发生率。

   (3)肝切除术

   肝脏手术是一类特殊的上腹部手术，因为术后存在凝血障碍的风险，影响硬膜外导管的留置。已证实，即使血栓弹力图和凝血指标正常，肝切除患者术后凝血系统也已激活。

   一项倾向评分匹配研究纳入110例患者，硬膜外镇痛组比非硬膜外镇痛组患者术后1年严重疼痛的发生率和死亡率更低(9.1% vs 30.9%;HR=0.32;95%CI,0.11-0.90;P=0.031)。两组之间的住院时间、并发症发生率和严重程度也有差异。与硬膜外镇痛相关的住院时间、炎症反应和并发症发生率的研究结果不一致，有限了其对临床的指导作用。Bell等在一项系统综述中比较了硬膜外镇痛和肝脏切除术切口留置导管镇痛，显示硬膜外镇痛组第1天的疼痛评分较低。两组之间的其他结果相似，但硬膜外镇痛组的总体并发症发生率更高。

   有关肝胆手术鞘内吗啡镇痛与全身静脉镇痛的单中心研究均显示，鞘内吗啡镇痛可降低疼痛严重程度和减少阿片类药物用量，且不增加相关副作用或并发症发生率。

   几项队列研究直接比较了肝胆手术后硬膜外镇痛和鞘内吗啡镇痛，显示硬膜外镇痛组术后早期(24h内)疼痛减轻，但低血压和静脉输液总量的发生率高。肺部并发症发生率和住院时间的研究结果不一致。De Pietri等报道肝切除术后48h内硬膜外镇痛和鞘内注射吗啡均能充分镇痛。解释这些结果时，还应考虑到使用的是小剂量(200ug)鞘内吗啡。

   (4)鞘内辅助用药(α-2肾上腺素受体激动剂)

   可乐定和右美托咪定通过刺激中枢神经系统的α-2肾上腺素能受体发挥镇痛作用，通过椎管内给药能够延长镇痛时间。在大鼠模型中也显示α-2肾上腺素受体激动剂与阿片类药物的协同作用，鞘内注射可乐定25-50 ug与硬膜外注射吗啡5 mg或芬太尼30 ug具有相似的镇痛效果，但临床上可能引起的术后低血压、心动过缓和过度镇静，因此限制了该使用剂量下的广泛使用。

   一些小样本单中心研究发现鞘内注射可乐定或右美托咪定(与局麻药或吗啡合用)可以减少阿片类药物剂量，延长镇痛持续时间，改善术后静息痛和活动痛评分。基于这些研究的系统综述认为，鞘内注射咖啡同时注射可乐定(30-150 ug)延长镇痛时间(75min；95% CI，0.93-2.33)，减少阿片类药物用量(均值=4.45 mg；95% CI，1.40-7.49 mg)，但可乐定组低血压发生率增加(OR=1.78；95% CI，1.02-3.12)，因此总体效益在临床上仍有争议。

   1.4非椎管内阻滞技术

   随着腹部外科微创手术方法的日益普及，以及椎管内阻滞运用程度的下降，替代性的新型阻滞技术得到积极地开展。

   1.4.1腹横肌平面阻滞

   一项系统综述研究了开放和腹腔镜结直肠手术中腹横肌平面阻滞的益处，发现该技术有效降低了阿片类药物用量，且容易实施，有效降低了治疗成本。最近的一项综述建议，若椎管内注射吗啡是禁忌的，则建议在开放性结直肠手术中进行横腹平面阻滞。在一项涵盖19项研究的系统综述发现，在腹腔镜下实施的腹横肌平面阻滞与超声引导下的腹横肌平面阻滞镇痛效果相当，能有效控制术后早期疼痛，减少阿片类药物使用量，提高患者满意度。

    2021发表的一篇系统综述比较了腹部手术硬膜外镇痛和横腹平面阻滞效果，结果显示两组24h内疼痛评分无差异，但证据质量总体较低。硬膜外镇痛组24h内静脉注射吗啡量有小幅减少为5.91 mg(95%CI，2.34-9.49；P=0.001)。硬膜外镇痛患者术后低血压发生率几乎是横腹平面阻滞队列患者的6倍(相对风险=5.88；95%CI，2.08-16.67；P<0.001)，这可能比减少阿片类药物更有临床意义。

   2021发表的另一篇系统综述纳入6项随机对照试验，比较硬膜外镇痛与腹横肌平面阻滞在结直肠手术中的应用。腹横肌平面阻滞的患者疼痛控制优于硬膜外镇痛患者，并且阿片类药物的总消耗量减少，术后活动恢复时间缩短，导尿管留置时间和术后低血压发生率减少。据我们所知，尚无研究比较腹横肌平面阻滞和鞘内注射阿片类药物的镇痛效果。

   1.4.2腰方肌阻滞

   最近一项关于腰方肌阻滞在腹腔镜肾切除术中作用的综述得出结论，与其他镇痛策略相比，腰方肌阻滞的患者疼痛评分改善，阿片类药物量减少，副作用减少。近期综述认为，腹部手术中腰方肌阻滞与其他止痛技术相比，阿片类药物有微量减少。然而，对降低疼痛评分、延长首次给予补救性阿片类镇痛药时间以及减少术后恶心呕吐的结果不明确。在腹腔镜结直肠手术中，腰方肌阻滞对减少术后疼痛评分或阿片类药物量并不优于静脉注射利多卡因。

   1.4.3竖脊肌平面阻滞

   2016年，Forero等描述了竖脊肌平面阻滞这一相对较新的技术。竖脊肌平面是从颅骨至骶骨的筋膜平面，将竖脊肌与横突分开，以进行单次注射阻滞或留置导管。据推测，局麻药沿着竖脊肌平面扩散到胸椎旁间隙，作用于脊神经的背侧支和腹侧支。

   自2019年以来，已有涉及各类腹部手术的竖脊肌平面阻滞的相关研究。2021年的一项综述认为，与对照组相比，竖脊肌平面阻滞可减轻腹部手术后疼痛以及降低阿片类药物用量。作者强调还需要将竖脊肌阻滞与多模式镇痛方法以及节段性阻滞方法(如硬膜外阻滞和腹横肌平面阻滞)进行比较研究。

   虽然目前针对竖脊肌平面阻滞的研究较少，但因其作为胸腹部手术后的镇痛技术相对简单，且不涉及凝血功能障碍，正受到日益广泛的关注。一项对竖脊神经阻滞相关并发症的系统回顾，评估了45项随机试验，共1904例竖脊神经阻滞。无不良事件报告。考虑到竖脊平面阻滞的实施数量较少，实际的并发症发生率很可能与周围神经阻滞的情况相似，约1/200005。

2.术后加速康复

　ERAS协会于2005年发布首份针对结肠手术患者的循证指南，致力于减少术后并发症和住院时间。应注意的是，ERAS代表的是一系列措施而非单一干预能产生的影响。结直肠术、胰十二指肠切除术和食管切除术的相关ERAS指南，分别不同程度的推荐术后采用硬膜外镇痛。值得注意的是，尽管手术向微创技术(腹腔镜和机器人辅助)转变，但似乎忽略了鞘内注射阿片类药物的优势，甚至相关指南近10年来一直没有更新。肝脏切除术不建议采用硬膜外镇痛，可以考虑采用伤口局部麻醉或者鞘内注射吗啡。(镇痛药选择汇总见表2)。

3.评估镇痛效果

　 疼痛严重程度评分有轻度疼痛(1-4分)、中度疼痛(5-6分)和重度疼痛(7-10分)三个级别，其与疼痛对功能(例如活动、情绪和睡眠)的干扰之间为非线性关系。大多数有关镇痛技术疗效的研究若仅仅比较疼痛评分，则很少或没有显著差异。因此，近期的国际共识认为，若临床试验旨在评估干预措施是否改善患者术后舒适度，则应纳入六项关键的观察指标，包括术后24h内疼痛程度(静息痛和活动痛)、术后恶心和呕吐(0-6h、6-24h，总体)、两种恢复质量量表(QoR评分或QoR-15评分)、胃肠恢复时间、术后恢复活动时间和睡眠质量。

   评估疼痛产生的干扰是了解疼痛程度和治疗效果的重要方面，也是未来镇痛策略研究需要考虑的重要因素。因此，比较椎管内镇痛与其他镇痛方式的副作用、失败率以及并发症发生率尤为重要，但大多数研究结果仍模棱两可。其他研究内容还包括住院时间和肠梗阻的发生率。以上任何一项因素单独或联合起来都会影响患者的康复和功能恢复，具有临床意义。关于以患者为中心的结果(如恢复质量评分和生活质量评分)的文献尤其缺少。这些评分是患者主观体验，而非客观表现，因此能更好地指导患者和共同决策。

4.认知差距

　   尽管ERAS对患者和卫生系统都有益处，但其成功实施依赖于所有方面的坚持，而非强调单一干预措施的重要性。  

   没有大型多中心随机试验直接比较硬膜外镇痛和鞘内吗啡对腹部(开放或腹腔镜)大手术的影响。尽管有显著的副作用、失败率高、普及率下降和微创手术的使用增加，但ERAS仍推荐腹部大手术采用硬膜外镇痛。指南仍然推荐在大型腹部手术后使用硬膜外镇痛。目前最大的多中心随机试验证明，硬膜外镇痛对腹部手术高危患者的临床益处微乎其微。相关的系统综述也存在矛盾。还应考虑到硬膜外镇痛的管理成本和经济成本，其涉及术后护理(例如HDU还是外科病房)和并发症处置(例如与该技术相关的低血压)。未来的研究应该考虑硬膜外置入的位置、隧道导管/非隧道导管、维持方案等。  

   鞘内注射吗啡操作容易，成功率高，术中和术后阿片类药物用量减少，以及有效的术后镇痛，因此是围手术期镇痛的不错选择。其缺点包括作用时间短，术后首日疼痛程度和镇痛药物需求量略有增加，恶心、瘙痒和呼吸抑制等副作用发生率高，以及椎管内操作固有的风险。最近一项可行性研究中对照组为鞘内假性注射，发现鞘内注射吗啡组的全身阿片类药物用量减少，而对照组由于全身阿片类药物需求增加，去饱和状态、呼吸抑制和纳洛酮需要量增加。两组恶心和严重瘙痒的发生率相似。  

   氢吗啡酮、丁丙诺啡和二乙酰吗啡作为亲水性阿片类药物，可通过椎管内途径给药，用于治疗术后疼痛。由于该类药物在各国获得的方式存在差异，因此使用椎管内阿片类药物镇痛受到限制。比如英国广泛使用的二乙酰吗啡，在澳大利亚或美国就无法获得。鉴于吗啡普及率高，因此对其研究最为广泛。  

   虽然椎管内技术优越性尚不明确，但很明显，结合了全身镇痛和区域麻醉的多模式镇痛方案将更能满足当前外科手术的临床需求。例如，鞘内注射吗啡辅以低剂量α-2肾上腺素受体激动剂可有效延长了镇痛时间，同时联合局部筋膜平面阻滞可能是一种更为有效的镇痛方案。关于静脉注射利多卡因有潜在抗炎、镇痛和抗肿瘤益处的研究也能巩固其在腹部大手术中的作用。  

   总之，有必要对腹腔镜手术、机器人辅助手术和开放手术的多模式镇痛方案进行大规模研究。对这些研究的价值评价应基于以患者为中心的生活质量评分、功能评分、无残生存期、医疗成本以及缩短住院时间和降低并发症发生率等指标。  

编译 徐业好  

评校 盛颖  

原始文献：  Pirie K, Traer E, Finniss D, Myles PS, Riedel B. Current approaches to acute postoperative pain management after major abdominal surgery: a narrative review and future directions. Br J Anaesth. 2022;S0007-0912(22)00286-0. doi:10.1016/j.bja.2022.05.029  

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