冲击波碎石术的并发症

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de Cógáin, M.R., Krambeck, A.E. (2013). Complications of Shock Wave Lithotripsy. In: Nakada, S., Pearle, M. (eds) Surgical Management of Urolithiasis. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-6937-7_14

冲击波碎石术的并发症

冲击波碎石术（SWL）在20世纪80年代通过Dornier的HM3碎石术被引入临床泌尿外科实践，并已成为尿石症的常见一线治疗方式（Chaussy等人，J Urol 127：417-20，1982）。最初的SWL结果是有希望的，从那时起，SWL已成为肾和输尿管结石最常用的治疗方法（Chaussy和Fuchs，J Urol 92：339-43，1986;Pearle， J Urol 173：848–57， 2005）。

由于SWL是一种无创治疗方式，它最初被认为对肾脏和周围器官无害（Chaussy and Fuchs， J Urol 92：339–43， 1986）。然而，自早期经验以来的多项研究表明或证明了成功结石碎裂所需的重复冲击波的有害影响。这些包括对肾脏和其他邻近结构的急性损伤，包括胰腺，结肠，肝脏，脾脏，胸膜和大血管（McAteer和Evan，Semin Nephrol 28：200-13，2008）。虽然SWL通常耐受性良好，但执业临床医生必须意识到该手术的潜在并发症。

目前的SWL需要为每个患者适当选择有限数量的参数，包括传递的冲击次数，冲击率和功率。然而，SWL 治疗的安全应用必须包括适当的患者选择，并注意共病的疾病、结石位置、大小和成分。一些并发症可能仅出现在SWL治疗选择不当的患者或结石中。本章重点介绍SWL可能的并发症，以及优化患者预后的技术，同时降低并发症的风险。

血肿/出血

在接受超过200次电击的患者中，经常发生肉眼血尿，这可能是急性肾损伤的指标[  5  ]。在大多数患者中，血尿在12小时内消退，无进一步后遗症[  6  ]。然而，也可能发生急性或持续的肾损伤。SWL产生的肾实质损伤区域似乎取决于施加的冲击波数量和碎石机的功率[  8  ]。SWL 最常见的并发症是急性囊下血肿形成。这种并发症的发生率因碎石剂的类型而异，据报道发生率为0.6-12%[  7  ]。在Willis及其同事的一项猪研究中，SWL相关的肾损伤从肾囊延伸到延髓[  9  ]。小静脉似乎特别容易因 SWL 而受伤。然而，其他肾血管成分，即血管直肠、皮质毛细血管、小叶内血管和弓形血管也容易受到损伤[  9  ]。

SWL后有症状的肾周血肿发展的研究指出，0.2-1.5%的患者发生这种并发症（图  14.1  ）[  5  ，  7  ，  10  ，  11  ]。尽管大多数研究都集中在HM3治疗的结果上，但较新型号的碎石剂（具有较小的局灶面积，因此具有较高的峰值压力）似乎仍然具有显着的治疗后血肿形成率[  12  ]。有时，大血肿可导致输血甚至血管栓塞的需要[  10  ，  13  ]。这种出血可能产生急性肾功能衰竭状态，如果不能及时发现病情，甚至死亡[  14  ]。幸运的是，大多数血肿在临床上是微不足道的。SWL后常规筛查联合计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）显示，肾周血肿发生率高达20-25%[  6  ，  11  ]。此外，63-85%的肾脏在SWL后24小时被发现有水肿或有出血[  6  ，  10  ]。水肿和亚临床出血最常被发现消散而没有永久性影响。肾周液吸收迅速，在几天内消退，而包膜下液或出血可能需要长达6个月才能消失[  10  ]。

图 14.1  

SWL 后肾周血肿。腹部冠状切口非增强 CT 显示 SWL 后出现严重的会阴周围血肿  

SWL后囊下血肿形成似乎与某些危险因素有关，包括：高血压、治疗前尿路感染（UTI）、糖尿病、冠状动脉疾病、肥胖和年龄[  10  ，  11  ，  15  ]。正如Knapp及其同事所证明的那样，高血压不仅与SWL后血肿的发病率相关，高血压的严重程度似乎也显著[  10  ]。与高血压控制良好的患者相比，高血压控制不佳的患者在SWL后血肿形成率为3.8%，为2.5%[  10  ]。SWL后血肿的发生率也与年龄成正比[  16  ]。Dhar及其同事于2004年进行的一项多因素分析排除了出血性疾病患者，发现包膜下血肿形成的风险随着生命的每10年翻一番[  16  ]。

素质出血患者出血和大量腹膜后出血的风险特别高。如果凝血功能障碍可以在治疗前得到适当纠正，SWL可以安全地用作尿石症的治疗[  17  ]。然而，如果患者的医疗状况排除了逆转，例如在机械心脏瓣膜或药物洗脱心脏支架的情况下，则应采用输尿管镜检查。Watterson及其同事证明，输尿管镜检查对于出血素质或需要抗凝治疗的患者是一种安全有效的治疗方法，无需逆转抗凝[  18  ]。

功能性肾损伤

与SWL治疗相关的肾功能变化可分为短期和长期（持续）作用。SWL相关肾功能不全的机制尚不完全明确，但可能源于多种途径。除其他原因外，空化力在早期组织改变中起重要作用，而对肾功能的持续有害影响可能与初始肾脏损伤后的实质瘢痕形成有关[19]。Dalecki及其同事的一项小鼠体内研究证实了这一观点，该研究显示，在SWL期间，将Albunex（一种为空化提供细胞核的微气泡造影剂）注射到循环中会增加肾出血[20]。剪切力似乎也会导致实质损伤，特别是在快速冲击波速率下。使用装有空化抑制反射器的改良HM3碎石机对猪进行的SWL检查显示血管肾损伤减少[21]。然而，SWL后肾出血仍被注意到，指出除空洞以外的原因单独是损伤源。  ®

SWL后1周从患者身上获得的肾活检显示急性组织学改变，即明显的肾小管、血管和间质损伤[  22  ]。Rigatti及其同事表明，局限于冲击波平面的肾小球受伤，而肾单位的其余部分表现出退行性变化。微血管结构也发生了变化，表现为静脉扩张伴有内皮损伤和血栓形成。Seitz在1991年的一项研究中指出，皮质疏松液交界处的实质出血纳入4例接受压电SWL治疗的患者[  23  ]。出血的严重程度与施加的冲击波数量直接相关。一项尸体研究发现，治疗性SWL持续损伤肾单位以及中小型血管[  24  ]。同样，这些影响似乎与施加的冲击次数相关。

不仅在显微镜水平上注意到SWL后的初始实质变化，而且注意到对肾脏结构的损伤也可能转化为肾功能的明显短暂性恶化。根据核肾扫描确定，SWL后立即肾血浆血流量减少30%[  6  ]。此外，Grantham及其同事注意到，在SWL无遮挡的肾脏后，静脉造影剂排泄延迟[  25  ]。这些研究中肾功能不全的程度与发生的电击次数相关。

虽然在 SWL 之后，肾脏结构和肾功能的急性变化可以立即显现出来，但如果没有对肾功能的持续影响，这些改变就没有显著的临床意义。持续功能障碍领域的数据有限;然而，一些间接证据确实证实了SWL治疗的长期后果的存在。如上所述，急性血管病变可进展为肾实质瘢痕形成，伴有肾单位功能丧失。

HM3碎石剂SWL治疗1个月后，发现犬科动物有肾纤维化[  26  ]。此外，疤痕严重程度与传递的冲击波数量相关。一项研究证实了这些发现，该研究发现，与100次冲击波相比，接受2，000次冲击波治疗的兔子在1个月时的疤痕体积高出近10倍[  27  ]。一种猪模型显示，肾脏的髓内部分对SWL治疗的瘢痕形成和损伤最敏感，在SWL后3个月治疗的完全萎缩[  7  ]。SWL治疗后，瘢痕形成在人类中也具有放射学表现。采用光子发射CT评估SWL肾结石治疗后30 d患者的实质变化[  28  ]。所有研究的肾脏血管灌注不良，伴有瘢痕形成和SWL后Technicium-99摄取的丧失。

虽然已经记录了 SWL 后的肾瘢痕形成，但尚不清楚这种明显的实质变化是否与临床相关，并伴有肾功能下降。Karlsen和Berg发现，SWL治疗后3个月孤立肾患者的肾小球滤过率显著下降[29]。正如Brito及其同事的另一项孤立性肾脏研究所证明的那样，这种效应可能长期持续，该研究发现患者在SWL治疗后5年血清肌酐升高[30]。此外，各种研究都记录了肾血浆血流量减少、肌酐清除率恶化以及  131SWL治疗后的I-Hippuran[31，32]。然而，在Chaussy和Fuchs进行的一项研究中，患者在SWL后3个月至1年肾功能实际上有所改善[2]。另外2项后来的研究，随访时间为5年或更长时间，也发现SWL后肾功能没有明显恶化[33，34]。

高血压

SWL与肾瘢痕形成之间的联系已在文献中记录（如上所述）;因此，存在对 SWL 治疗后新发高血压可能发展的显著关注。该主题在文献中得到了广泛的评估和辩论，并且存在多个相互矛盾的报告（表  14.1  ）[  2  ，  19  ，  31  ，  33-47  ]。

表14.1 高血压和冲击波碎石术  

在1986年的一项研究中，Peterson和Finlayson首次描述了SWL后血压升高，从那时起，多名研究人员评估了SWL与高血压之间的关联[  33  ]。Janetschek及其同事的另一项研究发现，60岁或以上的患者在SWL后肾抵抗指数升高的风险增加，超声检测[  34  ]。45%的患者（几乎全部年龄在60岁以上）在26个月的随访期间抵抗指数升高，17.5%的患者注意到新发高血压，这促使人们担心在老年人群中使用SWL[  34  ]。

在随访19年内，与接受尿石症保守治疗的患者相比，SWL后患者的高血压风险也有所增加，而接受双侧治疗的患者的风险增加[  36  ]。然而，自该研究以来，已经发表的两份报告显示SWL与高血压之间没有相关性。Sato及其同事的一项研究比较了接受SWL肾结石治疗SWL的患者与接受SWL治疗输尿管结石的患者，结果显示高血压的风险没有增加[  39  ]。一项基于人群的大型研究还发现，在随访8.7年时，与其他尿石症治疗方式相比，接受SWL治疗的患者的高血压风险没有增加[  45  ]。

糖尿病

多项研究表明，胰腺在SWL时可能容易受到伤害;然而，目前尚不清楚SWL治疗是否会增加患糖尿病的风险。Kirkali及其同事发现血清淀粉酶、血清脂肪酶和尿淀粉酶升高，在没有明显胰腺炎的情况下，SWL后血清淀粉酶升高可维持长达1周，其他案例研究也报告了SWL后出现症状性胰腺炎[  45-51  ]。此外，在无症状患者中，SWL后已发现胰腺血肿和微血管改变[  52  ]。

最近一项基于人群的研究表明，在近9年的随访期间，在考虑年龄、性别和肥胖的单因素或多变量分析中，既往SWL并未增加糖尿病的风险[  53  ]。此外，Sato及其同事的一项早期研究显示，在随访17年后接受SWL输尿管结石治疗的患者与接受SWL肾结石治疗的患者相比，接受SWL治疗的糖尿病风险没有明显差异[  39  ]。然而，在2006年的一项回顾性综述中，与保守治疗的结石患者相比，接受SWL治疗的患者在随访19年时发生糖尿病的可能性更大[  36  ]。此外，糖尿病的发展与施加的冲击次数和治疗的总强度有关。

年龄相关性肾脏注意事项

虽然任何年龄组都可能出现并发症，但某些患者群体（包括老年患者和儿童）可能增加 SWL 治疗不良反应的风险。在这些脆弱群体中，以及既往存在肾功能不全和高血压的患者中，应注意限制传递的冲击波的数量和能量。Dhar及其同事在2004年进行的一项研究中发现，老年患者在SWL后更容易发生包膜下血肿[  16  ]。另一项研究发现，60岁或以上的患者在SWL后肾抵抗指数升高和新发高血压的风险增加[  34  ]。此外，老年患者更可能患有严重的共病和多药治疗，使他们发生其他SWL并发症的风险更大[  54  ，  55  ]。然而，如果进行适当的患者选择并改变冲击波递送以尽量减少SWL的影响，则可以在老年人中安全地进行这种治疗而不会增加并发症发生率。

虽然未被 FDA 批准用于儿童，但 SWL 是小儿尿石症的常见一线治疗。因此，人们担心SWL对儿科人群的肾脏生长和肾功能可能产生持续影响。SWL似乎确实对青少年肾脏生长有影响，正如Lifshitz及其同事所证明的那样。在1998年的一项研究中，他们发现，在随访9年时，接受SWL治疗的儿童不仅经历了治疗肾的肾脏大小减小，而且对侧肾的肾大小也减小了[  56  ]。Neal及其同事比较了成年恒河猴和婴儿恒河猴的SWL，发现SWL后6月婴儿组的有效肾血浆流量显著降低[  57  ]。此外，与接受SWL治疗的成年猪相比，幼年猪的实质出血量显著高于成年猪（7% vs. 2%）[  58  ]。还发现，与对照组相比，未成熟兔SWL治疗后4周和8周的平均动脉血压显著升高[  59  ]。虽然 SWL 似乎确实对肾脏生长和功能有影响，但对于尿石症患儿，它仍然被认为是可接受的一线治疗。

石街

Steinstrasse是用于定义输尿管中结石碎片积聚的术语，是SWL的已知并发症，报告的总体发生率为2-10%（图  14.2  ）  。Steinstrasse可分为简单，定义为长度小于5厘米而没有感染，或复杂，如果涉及较长的输尿管长度或存在感染。简单的斯坦斯特拉斯可以通过对症治疗和观察或输尿管镜干预来管理。然而，如果存在复杂的斯坦斯特拉斯，应通过紧急收集系统减压进行治疗。斯坦斯特拉塞的临床表现各不相同，一些患者在数小时内出现症状，而其他患者在 SWL 后数月内出现症状。斯坦斯特拉斯最常见的症状包括肾绞痛、尿路感染和肾功能不全。其他患者可能无症状。70%的斯坦流发生在远端输尿管[  7  ，   15  ，   61  ]。

图 14.2  

冲击波碎石术后腹部 X 线检查显示沿左近端和输尿管中部长度的斯坦形径  

Weinerth及其相关人员的一项早期研究显示，随着结石体积大、鹿角结石、双侧SWL治疗和既往输尿管梗阻，SWL后施泰因流失的风险增加[  62  ]。此外，steinstrasse的发生与结石大小直接相关，因为风险随着结石负担的增加而增加[  7  ]。Madbouly及其同事评估了4，600例接受SWL治疗的患者，并在多因素分析中确定结石大小>2cm、扩张的肾单位、冲击波电压大于22 kV和肾结石治疗是斯坦斯特拉斯发生的危险因素[  61  ]。

在SWL治疗前放置输尿管支架可以减少症状的发生或限制症状，但不能消除斯坦斯特拉塞的风险[  63  ，  64  ]。Al-Awadi及其相关研究员进行的一项前瞻性随机研究比较了SWL放置或不联合支架治疗肾结石的结果，范围为1.5-3.5 cm [  64  ]。如前所述，结石负担较高的患者发生施坦氏路的风险增加。然而，支架置入后，斯坦斯特拉斯的发生率显著降低[  64  ]。另一项研究重点研究了SWL治疗大于2.0 cm的结石，发现在SWL之前输尿管支架置入术的患者，施泰因流域的发生率显著降低（15% vs 38%）[  65  ]。此外，术前支架置入术的患者在 SWL 后需要较少的住院时间。尽管有一些数据支持在SWL之前进行输尿管支架置入术，但其他研究显示，由于支架相关不适和结石清除率降低，输尿管无益处，斯坦斯特拉斯无显著差异，且术后可能恶化[  63  ，  66  ，  67  ]。SWL前支架置入仍然是一种有争议的做法，在肾结石大或孤立肾患者中可能观察到最大的益处[  7  ，  15  ]。值得注意的是，2007年美国泌尿外科协会/欧洲泌尿外科协会输尿管结石共识指南指出，在输尿管结石SWL之前放置输尿管支架没有益处[  60  ]。

对于单纯性斯坦斯特拉塞的无症状患者，可以进行保守治疗，因为60-80%的患者会发生自发性结石排出[  7  ]。然而，对于有复杂性斯坦谱、顽固性不适、大结石碎片、双侧梗阻或孤立性肾梗阻的患者，以及初始保守治疗失败的患者，应通过输尿管支架置入术、经皮肾造瘘管置入术或输尿管镜干预进行尿路减压治疗[  15  ，  62]  ].据报道，在高达75%的斯坦斯特拉塞患者中，单独置入经皮肾造瘘管可使所有结石碎片自发排出[  15  ]。

如果 steinstrasse 在尿路减压 3-4 周后持续存在，则需要进一步干预。选择包括重复SWL、逆行或顺行输尿管镜检查，成功率接近100%[  7  ，  15  ，  62  ]。然而，输尿管镜检查斯坦斯特拉塞在技术上可能具有挑战性，并有输尿管穿孔的风险。此外，一期输尿管镜检查的无结石率仅为近60%，尿路减压后的成功率明显更高[  62  ]。

多种治疗

一般而言，结石大小和总结石负荷增加与无结石率降低以及重复SWL或其他结石操作的需求增加有关[  7  ]。对于1 cm或以下的结石，SWL的平均无结石率为79.9%（范围63-90%），1-2 cm结石的SWL平均无结石率为64.1%（范围50-82.7%），对于大于2 cm的结石，则为53.7%（范围33.3-81.4%）[  7  ]。对额外结石处理的需求从1-2 cm结石的SWL增加到2-3 cm结石SWL的33%[  68  ]。此外，SWL的成功率随着后续治疗的每次下降而降低，使得两次治疗的累积无结石率为76%，三次治疗的累积无结石率仅略有增加至77%[  69  ]。由于再治疗率的差异，1988年美国国立卫生研究院共识会议建议，所有结石大于2 cm的患者最初均应接受经皮肾镜取石术（PCNL）治疗，重复SWL患者发现疗效下降进一步证实了这一点[  70  ]。

输尿管狭窄疾病

SWL后输尿管狭窄的发展被认为是一个问题;然而，尽管如上所述存在肾实质损伤、斯坦斯特拉塞和多种治疗的风险，但这似乎不太可能。一项Meta分析记录的SWL后输尿管狭窄率范围为远端结石的0%，输尿管中段结石的1%和近端结石的2%[  60  ]。

结石复发

多项研究表明，与其他治疗方式相比，接受 SWL 治疗的患者的结石复发率增加。一项研究将298例SWL患者与62例最初均无结石的PCNL患者进行比较，Carr及其同事发现，与接受PCNL治疗的患者相比，SWL患者在治疗后1年内新结石形成的风险增加[  71  ]。后来的一项研究证实了这一发现，在随访19年后，与接受PCNL治疗的患者相比，接受SWL治疗的患者的结石复发率增加[  72  ]。

一项针对SWL后小于0.5 cm的残留结石碎片的研究发现，尽管在平均随访2.5年后，12.7%的残留结石碎片没有自发通过，但只有2%显示出明显的生长，并且在初始手术后没有发生结石复发[  73  ]。基于这项研究，该小组建议不要进一步干预以完全清除SWL后残留的小碎片。然而，Streem及其同事认为，大量残留结石碎片的SWL患者有发生结石复发的风险，并建议这些碎片不被归类为临床上不显著[  74  ]。

刷石

SWL疗法也与刷状石的发展有关，这些结石对碎裂具有众所周知的抵抗力。与其他结石形成者相比，刷状结石患者在组织病理学检查中观察到大量肾组织损伤。从理论上讲，由于SWL诱导的组织损伤和由此产生的尿液酸化缺陷，SWL后更有可能形成刷状结石[  75  ]。此外，接受刷状结石治疗的患者在SWL后无结石率显著降低[  76  ]。Parks及其同事还指出，与草酸钙成石剂相比，磷酸钙（石灰石和磷灰石）成石剂需要更多的SWL程序[  77  ]。此外，与磷灰石患者相比，刷状石成形剂接受的SWL治疗次数明显更多。然而，迄今为止，尚未确定 SWL 与刷石病发展之间的直接因果关系。

肾外损伤

疼痛

最早的碎石模型可以在治疗部位引起明显的疼痛。接受SWL治疗的患者在18-24 kV时使用未经修饰的HM3碎石剂，通常主诉冲击波进入部位的局限性胁腹痛，并可能出现瘀点或瘀伤[  35  ]。Parr及其同事注意到SWL后24小时内肌酸磷酸激酶增加，提示继发于治疗的肌肉创伤[  78  ]。自从最初的碎石剂开发以来，后续型号已经过修改，以减少患者的不适。具体而言，冲击源的孔径变宽，以将脉冲能量传播到身体的更广阔区域;这反过来又缩小了焦点区域，并在目标部位产生了更高的峰值压力。

尿路感染 （UTI） 和脓毒症

无事故的SWL后脓毒症的风险较低（小于1%），但当对鹿角结石进行SWL时，脓毒症的风险显著增加（2.7-56%）[  5  ]。在Duvdevani及其同事的一项研究中，他们确定了SWL后发热的若干危险因素，包括尿培养阳性、SWL时留置肾造瘘管或支架、肾或近端输尿管位置、术前有症状尿路感染或脓毒症[  79  ]。此外，术前尿培养阳性或泌尿系统梗阻会增加SWL后明显脓毒症的风险，因此SWL应仅在没有这些临床特征的情况下进行[  7  ]。

对于高危患者（即UTI病史、尿路转移、免疫功能低下、SWL时的器械），应考虑围手术期预防性抗生素治疗，但并非所有患者均适用[  79  ，  80  ]。此外，由于石材含有细菌，除非完全去除所有结石碎片，否则在存在尿石症的情况下，UTI可能难以完全根除。因此，如果患者有感染的结石，应考虑在定向抗生素治疗后进行PCNL或输尿管镜干预，以确定结石治疗，而不是SWL，因为这些手术具有更高的结石清除率[  12  ]。

内脏器官损伤

腹部器官损伤虽然罕见，但在 SWL 之后，第一代、第二代和第三代碎石剂受损已有报道。如前所述，据报道，SWL后与血清淀粉酶和脂肪酶水平显著升高相关的急性胰腺炎，即使在没有症状性胰腺炎的情况下，也注意到淀粉酶水平升高（图  14.3  ）[  35  ，  48  ，  51  ]。此外，Kirkali及其同事的一项研究描述了在SWL后1周内近端输尿管和肾结石的血清和尿胰酶升高[  51  ]。值得注意的是，当治疗远端输尿管结石时，胰腺酶没有升高。然而，Wendt-Nordahl及其同事对12例接受SWL治疗的患者进行了前瞻性评估，这些患者未能显示SWL治疗后胰腺酶的变化[  81  ]。其他研究者注意到SWL后患者胰腺微血管损伤和胰腺小血肿[  52  ]。

图 14.3  

腹部造影剂增强 CT 扫描显示 SWL 后急性胰腺炎  

SWL后肝损伤是一种已知疾病，可见于SWL治疗后24小时内胆红素、乳酸脱氢酶和血清天冬氨酸转氨酶升高[  35  ]。肝酶在SWL后3-7天开始呈下降趋势，通常在3个月时恢复正常。此外，在SWL治疗后，已经描述了与肝静脉血栓形成相关的包膜下肝血肿和肝血肿，需要紧急探查[  82  ]。脾脏也可能在SWL时受伤，也有报道称脾血肿在SWL后提示脾切除术[  83  ]。

SWL 后肠道并发症有据可查。Al Karawi及其同事的一项早期报告报告称，SWL后胃和十二指肠糜烂的发生率为80%[  84  ]。继发于 SWL 结肠粘膜损伤的便血也有报道。这种并发症通常是自限性的，通常消退，不会再有后遗症[  85  ]。然而，也有更严重的胃肠道并发症，包括大肠和小肠穿孔的报道  。

心脏和血管损伤

由于SWL治疗，心血管系统似乎有并发症的风险，有心肌梗死和脑血管意外的报道[  7  ]。早期多尼尔HM模型被发现可诱发心律失常，这一观察结果最终导致心电图与R波触发同步[  5  ]。火花隙和压电发生器也发现轻微的、不危及生命的心律失常，当它们与心电图不同步时[  7  ]。新一代碎石器不需要同步，既往存在心律失常和起搏器的患者可以安全地接受 SWL。然而，在SWL之前，双腔起搏器应重新编程为单腔模式，心率响应式起搏器应重新编程为非心率响应模式[  87  ]。

钙化腹主动脉瘤（AAA）患者可能有动脉瘤破裂的风险，SWL是已知的、有报告的并发症[  88  ]。然而，多项研究表明，在存在 AAA 的情况下，SWL 的安全性。Vasavada及其同事对选择性修复时从钙化人主动脉瘤中收获的组织进行了体外研究，然后比较了SWL后的组织反应与未治疗的组织[  89  ]。在最多施用1，000个冲击波的情况下，没有注意到组织破坏的明显差异。SWL治疗在AAAs和肾动脉瘤患者中已安全完成[  90  ]。如果患者的动脉瘤无症状，则认为 SWL 在患者中是允许的，肾动脉瘤的最大直径为 2 cm，AAA 的最大直径为 5 cm。结石与动脉瘤的距离应至少为5 cm，动脉瘤不应平行于冲击波通道，以确保动脉瘤的压力最小，最大能量设置为18 kV（或同等水平）[  90  ]。尽管SWL已被证明是动脉瘤患者尿石症的一种安全有效的治疗方法，但作者仍然主张在该人群中使用输尿管镜检查或PCNL代替SWL进行治疗，因为血栓栓塞事件或动脉瘤破裂的后果可能危及生命[  12  ]。

肺损伤

由于肺实质在所有人体组织中具有最高的衰减系数，因此特别容易受到冲击波损伤[  2  ]。此外，与成人相比，由于肺底与肾脏的距离更近，儿科患者在SWL期间发生肺损伤的风险可能增加[  91  ]。SWL 诱导的咯血在成人和儿童中均有报道，通常无关紧要。然而，已有报道称SWL后有严重低氧血症和死亡[  91  ，  92  ]。已经提出了保护性操作，例如用减震垫或替代通气技术屏蔽肺部，以限制SWL治疗的肺损伤风险;然而，缺乏支持这些技术改变的临床数据[  92  ]。

胎儿和生殖器官损伤

妊娠仍然是SWL治疗的禁忌症，尽管已有关于妊娠患者无意中接受SWL治疗的报道，且未随后对胎儿产生不利影响[  93  ]。输尿管镜联合钬激光碎石术和篮式结石提取术仍然是孕妇的首选主要治疗方法，其安全性和有效性得到证实[  7  ]。如果妊娠患者希望 SWL 治疗其尿路结石，则应使用留置输尿管支架进行临时治疗，直到分娩后，此时可以完成 SWL。

Gulum及其同事进行的一项前瞻性研究评估了SWL前后年轻男性的精液参数，用于远端输尿管结石，并将结果与接受SWL治疗近端输尿管结石的男性进行了比较。他们发现，在接受远端输尿管SWL的患者中，精子参数，总精液氧化剂，抗氧化状态和DNA损伤评分存在统计学上显着差异，而这些变化在近端输尿管对照人群中没有得到重视。治疗后3个月精液变化恢复正常[  94  ]。因此，对于有生育问题的男性，选择替代治疗方式可能是合适的。

育龄妇女也存在类似的关切。Erturk及其同事评估了39名接受SWL治疗的年轻女性的远端输尿管结石。在SWL后尝试妊娠的10名女性中，没有发现不孕不育的报告[  95  ]。然而，一些临床医生选择避免对育龄妇女使用SWL，因为可能会对生殖器官造成伤害。

减少不良反应的机制

肾出血发生在三个一般部位：肾周、包膜下和实质内，始终位于治疗灶点 （F2） 处或附近。出血部位的组织病理学评估显示小静脉、动脉、肾小球和耻骨周围毛细血管破裂[  9  ]。此外，附近的肾单位显示出冲击波和缺血变化直接损伤的证据。肾血肿数量随着冲击波数量的增加而增加[  9  ]。此外，随着SWL能量水平的增加，肾血流量随肾损伤体积的增加而相关减少[  28  ]。SWL似乎不仅影响治疗的肾脏，还通过诱导明显的血管收缩而影响对侧肾脏[  7  ，  96  ]。在动物模型中，大量休克、高功率设置、浓缩治疗期、幼年肾脏治疗以及功能受损肾脏的治疗都与肾脏创伤程度的增加相关[  7  ]。Evan及其同事还报告说，急性肾盂肾炎可能增强SWL期间遭受的肾损伤[  97  ]。因此，一些患者，肾脏和治疗特性可以显着改变SWL相关副作用的风险。

保护性预处理/治疗方案

虽然有些患者和 SWL 治疗特征无法改变，但也有一些可以修改，以降低 SWL 相关并发症的风险。冲击波递送的某些方面可以改变，以尽量减少SWL治疗期间持续的肾创伤量（表  14.2  ）。所谓的启动方案，即在接受治疗性冲击波治疗方案之前，用低能量冲击波治疗肾脏的一个区域，已被证明可以减少猪模型中的肾组织损伤[  96  ]。Willis 及其同事用 HM3 碎石器治疗了雌性农场猪，临床剂量为 2，000 次冲击波，电压为 24 kV（每分钟 120 次冲击波），这产生了一个大约 6% 的功能性肾容量 （FRV） 的病变。在治疗方案完成之前，通过用100次冲击波在12 kV下启动肾脏，将这一区域的组织损伤降低到FRV的0.3%[  96  ]。启动方案可能诱导血管收缩，这反过来又可能降低血管对冲击波应激的易感性。然而，Connors后来的一项研究表明，保护作用的不是低容量启动剂量，而是冲击波传递的中断[  98  ]。在该研究中，当启动剂量以12、18或24 kV递送时，观察到的肾脏病变大小相同[  98  ]。然而，只有在恢复治疗之前，在启动给药后出现3-4分钟的延迟，才观察到肾脏保护。

表14.2 已发现对肾功能有保护作用的SWL治疗方案的改变    

在另一项猪研究中，降低冲击波的发生率似乎也可减少肾脏损伤[  99  ]。将冲击波传递速率降低到30次/分钟，可使肾脏病变降低到FRV的0.1%以下[  99  ]。冲击波频率减慢对肾组织损伤的影响与启动方案的建立所观察到的影响相似。冲击波传递速率降低的另一个好处是改善了结石碎裂。一项meta分析纳入了589例患者，结果显示，与快速SWL（120次冲击波/分钟）相比，慢速SWL（60次冲击波/分钟）的成功率有所提高[  100  ]。犬类研究也证明，减少总冲击波的传递次数是有益的[  26  ]。当传递的冲击次数从1，000增加到2，000时，肾瘢痕的大小从1.4%增加到12.8%。因此，建议在 SWL 期间频繁进行透视观察结石，以便在达到可接受的结石碎片化时及时停止治疗。

结论

自 20 世纪 80 年代初推出以来，SWL 已成为输尿管和肾结石广泛使用的一线疗法。由于其微创性质和门诊能力，它对患者和医生都是一种越来越有吸引力的治疗选择。然而，SWL确实有明显的短期和长期并发症，包括肾实质和其他脆弱的邻近结构的损伤。适当的患者选择、治疗变量的优化和密切的泌尿科随访应允许安全、有效地使用 SWL 治疗尿石症。修改 SWL 治疗参数（包括使用低压启动方案、治疗暂停、慢速冲击波递送和有限数量的冲击波）可能有助于防止 SWL 后发生不良事件。