肾癌和上尿路上皮癌的淋巴结清扫术

2022-08-22 09:58

淋巴结清扫术（LND）在肾细胞癌治疗中的作用仍然存在争议，其治疗益处尚未得到证实。现有证据主要是回顾性的，通常质量较差，并且早于有效全身治疗的时代。

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le Roux, P.J. (2022). Lymph Node Dissection in Renal Cancer and Upper Tract Urothelial Cancer. In: Anderson, C., Afshar, M. (eds) Renal Cancer . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84756-2_16

肾癌和上尿路上皮癌的淋巴结清扫术

Lymph Node Dissection in Renal Cancer and Upper Tract Urothelial Cancer

淋巴结清扫术（LND）在肾细胞癌治疗中的作用仍然存在争议，其治疗益处尚未得到证实。现有证据主要是回顾性的，通常质量较差，并且早于有效全身治疗的时代。肾脏的淋巴引流变化很大，LND模板没有标准化或定义。肾切除术时的淋巴结受累通常与全身性疾病相关，并且与临床 M0 和 M1 患者的预后不良独立相关。无论是影像学还是预测工具都不能准确识别哪些患者需要 LND。低风险局限性肾细胞癌（RCC） T1abN0 患者淋巴结受累的发生率较低，并且与 LND 相关的增加潜在发病率是不合理的。LND 确实为中高风险和高风险或局部晚期疾病提供了有价值的分期信息，并且可能对某些患者具有治疗益处。一些回顾性研究支持以下假设，即 LND 可能对高危患者有益，例如临床 T3-T4、高级别、具有结节样特征或凝血性肿瘤坏死的患者。一部分 pN1 疾病患者在术后表现出较长期的癌症控制。如果淋巴结在影像学检查中明显肿大或在手术过程中可触及，则 LND 是合理的。分子和遗传标志物有可能取代临床特征和横断面成像，以确定哪些患者（如果有的话）可能从LND中受益。

肾细胞癌的淋巴结清扫术

介绍

淋巴结清扫术（LND）在肾细胞癌（RCC）治疗中的作用是有争议的。LND被接受为检测淋巴结受累的最可靠的分期手术，但任何治疗益处仍未得到证实。许多泌尿外科医生在肾切除术时已经放弃了常规LND，因为缺乏对癌症控制的证明益处，并且腹腔镜手术的使用增加，这使得LND成为一项具有挑战性和耗时的运动。机器人辅助手术使微创LND能够与开放手术相媲美。横断面影像学的广泛应用导致分期迁移，早期低风险疾病的诊断增加，其中淋巴结播散的发生率可以忽略不计，并且 LND 没有治疗或分期益处。一部分高危患者可能受益于 LND。

指引

2019年更新的EAU指南在肾癌管理中的应用建议，临床淋巴结阴性患者的LND应使用LND[ 1 ]。该指南指出，LND与远处转移，癌症特异性死亡率或全因死亡率的风险降低无关。LND也没有改善淋巴结受累高风险患者的肿瘤学结局。LND 可以考虑用于分期目的。如果技术上可行，建议在术前影像学检查中切除明显增大的淋巴结，并在手术时切除可触及的淋巴结。

证据

唯一已发表的肾切除术联合和不伴LND的前瞻性随机试验招募了772名临床淋巴结阴性疾病患者。患者被随机分为单独肾切除术与肾切除术加局部淋巴结切除术[ 2 ]。EORTC 30881对接受LND和肾切除术治疗的患者在癌症控制方面没有任何益处，但试验中的大多数患者患有低期肿瘤，淋巴结受累的风险非常低，其中LND不太可能有益。缺乏有关用于LND的模板和移除的节点数量的准确信息，并且高风险患者的数量太少，无法评估LND的益处。

该试验无法回答应在何处以及在多大程度上进行LND的问题。这些结果可能不适用于所有RCC患者。根据1978年TNM分类，EORTC 30881仅包括cT1-3N0M0病例。今天，参加该试验的70%的病例将被归类为cT1abN0M0。该试验提供了一级证据，证明LND在低风险患者中没有治疗益处。此外，隐匿性淋巴结转移的风险非常低，LND在这些患者中也没有分期作用。这与表1 所示的众多回顾性系列的研究结果一致。表1 过去20年发表的评估LND对生存影响的论文一些观察性研究报道了根治性肾切除术对LND的生存获益，并且有人认为更广泛的夹层可能带来生存优势[ 6 ]。在临床孤立的N1M0疾病患者中，LND后观察到长期生存[ 7 ， 8 ， 9，10 ， 11 ]。然而，一些现代观察性研究未能证明LND在非转移性和转移性环境中的生存获益[ 4 ， 12 ， 13 ]。

Bhindi等人对51项独特研究进行了系统评价和荟萃分析，并报告说，目前的文献不支持LND在M0或M1肾癌中的治疗益处。作者指出，高危M0患者值得进一步研究，因为一部分孤立性淋巴结转移患者在手术切除后长期生存[ 14 ]。 Blute等人提出了一种基于转移风险的LND方案。在1652例接受根治性肾切除术临床M0透明细胞RCC的一系列患者中，93%为pN0，7%为淋巴结阳性。多变量分析表明，存在3级或4级核、存在结节样成分、肿瘤大小大于或等于10 cm、肿瘤分期pT3或pT4以及存在凝固性肿瘤坏死是肾切除术时区域淋巴结受累的独立预测因素[ 15 ]。

Crispin等人提供了类似的数据，分期，分级，凝血性坏死和结节样分化是淋巴结受累的强预测因素，并提出质量较大的患者可能受益于LND，至少出于分期目的。淋巴结受累的可能性随着涉及的危险因素的数量而增加[ 16 ]。这些研究都没有评估LND对生存的影响。 Capitanio等人评估了切除的淋巴结数量是否可能影响特定情况下的癌症特异性生存期或无进展生存期。平均随访7年后，切除的淋巴结数量对较大肿瘤患者显示出独立的保护作用[ 9 ]。

Feuerstein等人未发现肿瘤大于或等于7cm的患者总生存期或无复发生存期降低，无论他们是否接受LND[ 4 ]。一项前瞻性EORTC试验的亚分析报告，与单纯肾切除术相比，接受LND和肾切除术的患者在5年时的总生存率为15%[ 17 ]。淋巴结受累通常意味着转移性疾病，无论这在当时的影像学检查中是否可见。有相当多的论据将淋巴结受累重新分类为淋巴结受累。

解剖学注意事项和手术模板

肾脏的淋巴引流变化很大。腹膜后淋巴结是第一和第五腰椎之间的广泛淋巴管网络。这些淋巴结作为肾淋巴的主要着陆点，在到达胸管之前具有不可预测的互连。传出淋巴管从右肾引流到旁、前腔、后腔和瓵窝室内淋巴结。从左肾传出淋巴管引流至主动脉旁、主动脉前、主动脉后和猕狨窝下淋巴结。

在两侧，后淋巴管可以通过隔膜的粗痂并与胸导管连接，而无需通过任何淋巴结。 Crispin等人报告了169例在单个机构中接受根治性肾切除术时接受LND的连续高危患者。在这169名患者中，有64名（38%）有淋巴结转移。所有淋巴结转移患者均累及每个肾脏的主要淋巴着陆点。

在64名淋巴结受累患者中，有29例（45%）在肺门周围淋巴结中没有发现转移。没有一例右侧肿瘤患者在不累及其他腹膜后淋巴结的情况下累及主动脉旁淋巴结，没有一例左侧肿瘤患者在不累及主动脉旁或卬匿膜间淋巴结的情况下累及心旁淋巴结。

目前尚无前瞻性研究比较 RCC 中局限性 LND 与扩展 LND 在阳性淋巴结检测、癌症控制或手术安全性方面的表现。在RCC中没有经过验证的LND商定模板，大多数研究仅描述是否存在与外科医生相关的LND。即使EORTC 30881也无法告知在多大程度上应进行LND，因为缺乏有关切除淋巴结的位置和数量的信息[ 2 ]。

基于解剖学研究和间接证据，Capitanio等人提出右肾从肾上腺静脉到肠系膜下动脉水平的旁卡，腔后和腔前淋巴结的切除。对于左侧，应切除从膈肌结痂水平到肠系膜下动脉的主动脉旁和主动脉前淋巴结。对于左侧和右侧肿瘤，如果寻求延长的LND，也应切除颅内腔内淋巴结[ 10 ]。（见图 1 ）。图 1

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LND可能包括右侧从肾上腺静脉到肠系膜下动脉水平的副淋巴结、后位和心前淋巴结。在左侧，应切除从膈肌结痂到肠系膜下动脉的主动脉旁和主动脉前淋巴结。当寻求扩展 LND 时，也应切除胭骨腔内淋巴结。经许可：Capitanio U，Leibivich BC（2017）淋巴结清扫术在肾细胞癌中的基本原理和作用。

挽救性淋巴结清扫术

在 RCC 手术后随访期间，孤立性区域淋巴结肿大由于缺乏支持观察的数据与切除或全身治疗相比，呈现出两难境地。腹膜后淋巴结复发通常与全身进展和远处转移有关。在这种情况下，很少需要手术，如果合适，患者应接受全身治疗。如果淋巴结受累似乎是真正孤立的，并且通过时间试验证实这一点，那么如果技术上可行，则对选定的患者进行挽救LND。与手术切除孤立性转移瘤的概念类似，这可能会延迟疾病进展并推迟某些患者全身治疗的开始时间。

成像

临床淋巴结状态基于 CT 或 MRI 横截面成像以及手术时的触诊。横截面成像无法检测到正常形状或大小的节点中的小转移。Studer等人显示，术前CT时，只有42%的淋巴结肿大患者出现组织学阳性淋巴结，假阴性率为4.1%[ 18 ]。淋巴结异常肿大可能是由于RCC转移，反应性改变，结节病或其他恶性肿瘤（如淋巴瘤）引起的。放射学特征（如淋巴结大小、造影剂摄取、肺门脂肪缺乏和 MRI 弥散受限）可能会增加横截面影像学检查的敏感性和特异性。直径超过 2 cm 的淋巴结更容易转移。正电子发射断层扫描（PET） CT 联合氟-18 氟脱氧葡萄糖（FDG）很少有帮助。已经提出针对 RCC 的前哨淋巴结活检，但受到肾淋巴引流模式极不稳定的阻碍。Bex等人研究了在手术前一天用标记纳米胶体（Technesium 99）的放射性同位素（Technesium 99）进行肿瘤内注射的可行性，并使用伽马相机进行术中闪烁显像。8例患者中有6例在闪烁显像中证明了前哨淋巴结。

分子和遗传标记

分子和遗传标志物有可能取代临床特征和横断面成像，以确定哪些患者（如果有的话）可能从LND中受益。Turajlic等人在一项具有里程碑意义的研究中分析了575例原发性和335例转移活检，该研究对100例透明细胞肾细胞癌（ccRCC）病例的匹配原发性和转移性活检进行了研究。转移能力受到染色体复杂性的严重影响，染色体9p丢失是一个高度选择的事件，导致转移和ccRCC相关死亡率。观察到转移性扩散的不同模式，包括快速进展到由单克隆结构原发性肿瘤播种的多个部位。淋巴结转移的特征是预后不良和非常频繁的9p丢失（22例中有21例），表明淋巴和血源性扩散需要相当的转移能力[ 20 ]。这些发现与淋巴结转移伴内脏转移的频繁表现以及缺乏LND在RCC中的治疗益处的证据一致。

上尿路上皮癌的淋巴结清扫术

上尿路上皮癌（UTUC）是一种罕见的恶性肿瘤，预后不良，占尿路上皮恶性肿瘤的5-10%。淋巴结清扫术（LND）在膀胱肌肉浸润性尿路上皮癌的外科治疗中已得到公认，但由于缺乏高质量证据，LND 在 UTUC 中的作用存在争议。潜在的淋巴引流覆盖了广泛的区域，并且取决于疾病的侧向性，部位和范围。UTUC 中 LND 的模板未得到普遍定义或验证。LND为UTUC提供了最准确的分期工具。

现有数据主要包括回顾性 3 级证据，表明某些患者的分期得到改善，生存率可能得到改善，尤其是肌肉侵袭性疾病或局部晚期疾病患者。尽管如此，泌尿外科医生在UTUC中对LND的摄取率在专科中心之外仍然很低[ 21 ]。 2017年更新的UTUC治疗EAU指南指出，pTa和pT1疾病不需要LND，因为浅表疾病中淋巴结受累的发生率较低，T1的淋巴结受累率为2.2%，而T2-4肿瘤的淋巴结受累率为16%[ 22 ]。淋巴结受累的可能性与 T 期直接相关，在回顾性数据中可能未得到充分报道。

通常无法通过输尿管镜检查提供的影像学检查和有限的组织活检在术前对患者进行准确的分期。该指南指出，不可能对LND的适应症或模板进行标准化。肾盂和输尿管不同节段的淋巴引流差异很大。LND的潜在广阔区域可能导致围手术期发病率的不可接受的增加。

Matin等人继近藤等人的工作之后，对UTUC淋巴结转移进行了图谱研究[23 ，24 ]。Matin等人表明，淋巴转移瘤从远端输尿管UTUC向上迁移到副主动脉和主动脉旁区域以及从输尿管中期向下迁移到髂节点是常见事件。由Kondo等人和Matin等人提出的UTUC中LND模板如图2 所示。图 2

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根据肿瘤位置比较近藤等人（a，b）和Matin等人（c）之间的淋巴结清扫模板。经许可：Seisen T，Shariat SF，Cussenot O，Peyronnet B，Renard-Penna R，Colin P等人（2017）淋巴结清扫术在上尿路上皮癌根治性肾输尿管切除术时的当代作用。基于肿瘤位置的标准化清扫模板可以提高淋巴结检出率，需要评估安全性和潜在临床获益，这在多中心前瞻性试验中更可取。在这些数据和随附指南可用之前，UTUC中LND的利用率将保持高度可变性，并由当地单位和外科医生自行决定。

要点