男孩咯血气胸伴空洞找不到原因？皮肤“好”提供了重要线索......

   前言

临床中，经常会遇到一些病例，怎么检查都找不到病因！

咯血、气胸、肺部空洞在临床上很常见。今天和大家分享一个病例，年轻男性，反复咯血，反复气胸，肺部空洞，反复住院也没有查到原因，高手一看患者，发现皮肤菲薄、晶莹剔透，就像唐僧，不像猪八戒一样皮糙肉厚的，从皮肤发现线索，多学科会诊，最终明确诊断。

这究竟是怎么一回事？咋个皮肤好还能给呼吸科的疑难病例提供线索了呢？

病例介绍

男性，21岁，主要表现：反复咯血伴双侧气胸约2年。

大约2年前，患者无明显诱因反复咯血，数月后反复出现气胸，并且需要反复行胸腔闭式引流，没有发热、咳痰、双下肢水肿等等。

入院体检：生命体征正常，浅表淋巴结无肿大，无缺氧征，左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音正常，双肺无干啰音和湿啰音，左肺叩诊过清音，其余检查未发现明显异常。

实验室检查：血细胞计数、肝功能等均在正常范围内。各种微生物学检查、结缔组织疾病的血清学检测和抗中性粒细胞胞浆抗体水平均为阴性。凝血功能和血小板功能正常。

胸部CT：咯血时CT显示结节、空洞（下图A和B）；发生气胸时CT显示一部分空洞转为囊性病变（下图C）。

图1

请问：诊断考虑什么？

诊治过程

看完临床资料，是不是一脸茫然？

空洞转为囊性病变，病灶没有多形态，不像结核；病人年轻，双肺散在病灶，病程长，也不像晚期肺癌；结缔组织疾病的血清学检测和抗中性粒细胞胞浆抗体水平均为阴性，结缔组织疾病的依据也没有。

肿么办？

抗生素Duang Duang的先整上？可是也没有感染的依据啊！

要不，试试激素？反正就没有三素搞不定的（激素+抗生素+维生素）。

没办法，外科肺活检。病理示：累及肺动脉的小血管炎，血管周围中性粒细胞和淋巴细胞浸润，机化性血肿和肺泡内纤维化结节伴骨化，考虑肺血管炎。

图2

终于明确诊断！原来就是血管炎。因为找不到其他病因，最终诊断：特发性肺小血管炎。

治疗：大剂量糖皮质激素。

看吧，老司机早就说了试试激素，你们还不信！不听老人言，吃亏在眼前。还大动干戈的搞了个外科肺活检，结果还不是要用激素。

病情转归

既然病理都确诊了肺血管炎，那妥妥的就是用激素了！正所谓艺高人胆大，给予大剂量糖皮质激素，迅速控制炎症。

经过激素的洗礼，医生和患者都满心欢喜，充满希望。

然而，三天之后又三天，又三天......

病情，并没有丝毫改善！唯一值得欣慰的是：运气好，并没有出现激素的严重副作用。

众人一脸茫然！

这不是病理都确诊了么？

这时，再次体检，高手发现患者皮肤菲薄、晶莹剔透，血管清晰可见，尤其是胸部和颈部，另外发现手指轻度活动过度。

狄仁杰：元芳，你肿么看？

元芳：此事有蹊跷！这是一个线索！

外伤手术史的重要性

我们在写病例的时候，要问患者手术史、外伤史、月经史、婚姻史、家族史等等，其实，很多时候，我们不知道问这些干什么。不单是菜鸟，老司机也经常不知道问这些要干嘛。

追问病史：三年前，病人因脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，行线圈栓塞，术后服用德帕科特和阿司匹林以预防癫痫发作和血栓栓塞并发症。福无双至，祸不单行，命运多舛。线圈栓塞后两个月，出现结肠大面积梗死，紧急行全结肠切除术。另外，皮肤太好，平时容易擦伤。他否认使用过任何非法药物。父母和妹妹无特殊病史。

把临床症状、体格检查、既往史、辅助检查、激素治疗无效等信息结合起来，高手眼前一亮，原来如此！

其实，现病史+既往史+体格检查，就展示了线索。

最终诊断

召开了一次包括风湿病学、病理学、放射学、肺病学、胸外科和神经外科在内的多学科会诊，集体决定使用全外显子组测序进行基因检测。

全外显子测序发现COL3A1基因突变。

最终诊断：血管型埃勒斯-当洛斯综合征（vEDS）。

血管型埃勒斯-当洛斯综合征

埃勒斯-当洛斯综合征是一种严重而罕见的常染色体显性遗传结缔组织疾病，目前分为13种不同的亚型。血管型埃勒斯-当洛斯综合征（vascular Ehlers-Danlos syndrome，vEDS）是其中的一种。

血管型埃勒斯-当洛斯综合征，这个遗传病非常奇怪，它居然可以不用遗传自父母。

什么情况？还能从哪里遗传？

这个病，虽然是遗传病，但是它有个神奇的特点：1.可以遗传自父母；2.如果父母没有这个病，那后天基因突变也会得这个病，并且估计有50%的患者是后天基因突变的。

血管型埃勒斯-当洛斯综合征的病因是COL3A1基因的杂合突变。

人体中有五种胶原蛋白，COL3A1基因为制造III型胶原蛋白提供了指导，III型胶原存在于皮肤、肺、肠壁和血管壁中，这个基因突变导致这些部位的胶原蛋白减少。在98%的患者中发现，COL3A1基因突变导致皮肤和血管中的胶原水平下降至到正常水平的10%~15%，增加动脉撕裂或破裂的风险，患者常发生大血管或器官的自发性破裂而死亡。

皮肤胶原蛋白减少，导致皮肤菲薄、晶莹剔透、血管明显显露，部分患者有特征性的面部外观，如薄朱唇、小颌、窄鼻子和突出的眼睛。

血管胶原蛋白减少，则容易出现动脉并发症（动脉瘤或瘘的形成、夹层或破裂）。

中空器官胶原蛋白减少，则容易出现器官的自发破裂，最常见的是子宫或肠道。

呼吸系统胶原蛋白减少，则出现各种并发症。有研究显示，17.7%的患者有肺部表现。哮喘发生率高，气道塌陷性增加，上下呼吸道感染发生率增加。最常见的呼吸系统并发症是气胸。咯血或自发性血胸也是常见表现。患者通常有空洞性肺损伤、大疱性肺病、肺气肿、肺囊肿和支气管扩张。

患者的血管炎哪来的？

病理报告显示血管炎，事后诸葛亮，这是肺出血导致的非特异性血管炎。病理学证据进一步证实，空洞性病变是机化性血肿和伴有骨化的肺泡内纤维化结节。

治疗

这个基因突变目前没药医。

最近的一项多中心、前瞻性和随机试验显示，塞利洛尔（一种β受体阻滞剂）在预防动脉事件（如动脉破裂）方面具有显著优势。塞利洛尔可降低动脉壁内胶原纤维的机械应力。此外，已经探索了高剂量（1-4g/d）维生素C治疗，理论上，鉴于其在胶原合成中的作用，可能具有潜在的有益效果。

对于这个病人，行双侧胸膜固定术预防复发性气胸。幸运的是，病人自发地停止了咯血。患者接受了塞利洛尔和高剂量维生素C治疗。嘱咐患者改变生活方式，比如，避免剧烈运动等。

后记

临床上，每一条线索都是有用的，只是我们不知道，或者目前的科技不知道。

在神探狄仁杰眼里，你的每一个不起眼的小动作，都是破案的线索。