【产麻新谭】回收式自体血回输可以用于阴道出血的治疗吗？——来自匹兹堡大学医学中心的一项病例系列报道

复旦大学附属妇产科医院

背景

回收式自体血回输技术已被接受为一种安全有效的剖宫产术中出血管理工具。研究表明使用白细胞滤器的现代自体血回收方案可以有效去除羊水成分和微生物。然而，由于缺乏阴道出血自体血回收的安全性或可行性的数据，考虑到细菌污染和母体感染风险，阴道出血的自体血回输技术还未常规应用。不过已有数据表明，经阴道回收的自体血是一种安全的血液回收制品，经洗涤、过滤后样本中残留细菌水平与剖宫产术中收集的自体血中残留细菌水平相似，临床上是微不足道的。

匹兹堡大学医学中心玛吉妇女医院开展阴道出血自体血回输工作已经有很多年，最近发表在Transfusion的一项回顾性病例系列报道，收集了该医院阴道分娩后出血或晚期产后出血产妇的自体血回输数据以及产妇结局，为这种新的干预技术的可行性提供了额外的安全数据[1]，值得参考。

方法

收集2014年1月1日至2020年8月1日匹兹堡大学医学中心玛吉妇女医院围手术期血液管理数据库的阴道出血自体血回收病例。在所研究时间段内医院尚无用于纳入病例或进行血液采集的标准化方案，但通常自体血回收的禁忌症包括：血液被羊水、米索前列醇、粪便或尿液严重污染。

研究期间所有使用回收式自体血回输的阴道分娩产后出血或晚期产后出血病例均被纳入。晚期产后出血是指产后24h后发现的，发生在阴道分娩、剖宫产或清宫术后的出血。在产妇臀下放置带有刻度存血袋的垫单以计算失血量。由于该机构的常规做法是将严重出血的患者转移到手术室进行处理，因此研究记录了自体血回收的位置信息（手术室或分娩室）。自体血回收量定义为产科出血时采集的血液量，自体血回输量定义为通过洗涤、浓缩后回输给患者的血液量。将回收的体积标准化为同种异体产品中的红细胞体积，以确定浓缩红细胞（packed red blood cells， pRBC）的单位当量。

结果

1.人口统计学信息

共64例阴道出血的产妇使用了自体血回输。58例（91%）在阴道分娩后立即发生产后出血，4例（6%）为晚期产后出血，分别发生在产后2~42天。所有晚期产后出血病例均继发于胎盘组织残留并需行刮宫术治疗。其余两例病例中，1例剖宫产后，1例为前置胎盘导致可预见性出血，最终进行了清宫术。64名产妇的平均年龄为29.7 ± 6.8岁， 平均体重指数32.8 ± 8.7kg/m2。主要为非西班牙裔白人（48%），有私人保险（53%），39%为早产。妊娠期高血压发病率较高（48%；N=31），其中65%为重度子痫前期（N=20）。

2.分娩特征

预计失血量（quantitative blood loss，QBL）的中位数为2175 ml（1500~2250 ml），89%（N=57）失血量大于1000 ml。最常见的出血原因为宫缩乏力（72%）、胎盘组织残留（20%）、软产道撕裂（16%）、胎盘早剥（16%）和凝血功能障碍（14%）。91%（N=58）的患者产后需要在标准催产素管理基础上额外使用子宫收缩药物治疗。44%（N=28）的病例使用了氨甲环酸。45%（N=29）的产妇需要手术干预，包括刮宫术（N=19）、子宫动脉栓塞术（N=15）或行子宫切除（N=2）。

3.自体血回收及回输数据

自体血回收量的中位数为925 ml（600~1397 ml）。经过处理、浓缩和重装后，自体血回输量中位数为384 ml（244~520 ml），约等于1.3 个单位pRBC。自体血回输过程未发现直接不良事件。自体血回输量与QBL相对相关，但也观察到一部分QBL较高而自体血回输量较低的病例（图1）。

根据分娩前确定的风险因素有计划地对部分患者进行了阴道出血自体血回输（28%，N=18）。计划进行阴道出血自体回输的适应症包括：就诊时凝血功能障碍（44%）、既往产后出血病史（28%）、严重贫血（17%）或血小板减少（11%）以及患者不希望输注异体血（11%）。从失血量（QBL）来看，计划回输组与未计划回输组相似（2317  v.s. 2075 ml，p= .69），回输量也无显著差异（469  v.s. 414  ml，p= .67）。（图2）  

血液回收和处理的地点主要在手术室（66%，N=42），只有25%（N=16）的病例是在分娩室完成。一小部分病例从产房转移到手术室以接受更高水平监护，因此同时在产房和手术室进行了采血（9%，N=6）。自体血回输量与采血点无关，仅在产房采血、仅在手术室采血和两个地点均采血的病例平均回输量分别为426 ml、420 ml和504 ml（p= .2）。

4.产后并发症发生率和异体输血率

19例（30%）产妇产后进入ICU，另有50%（N=32）的病例在转回病房前需在过渡病房进行长时间观察。9例（14%）产妇出现呼吸衰竭，定义为分娩或剖宫产后需气管插管，8例均在产后24h内拔除气管导管，另外1例因疑似羊水栓塞需要延长插管时间并行体外膜肺氧合，但该患者在接受自体血回输前之前就曾发生呼吸衰竭和气管插管。6例（9%）病例发生急性肾损伤，7例（11%）发生子宫内膜炎，3例（5%）疑似吸入性肺炎，未记录到败血症病例，没有静脉血栓栓塞或孕产妇死亡病例（图3）。  

72%（N=46）的产妇产后需要同种异体输血，平均QBL 2350 ml（2000~3000）高于不需要输血的患者（1500 ml，1130~1700）（p= .001）。pRBC是最常使用的血液制品（67%，N=43），平均输注量为2个单位（2~4），13%（N=8）的患者输pRBC超过4 个单位。新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀的输注情况分别为35%、21%和17%。在大多数情况下，新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀被用作大量输血方案的一部分。输注血小板的其他适应症为HELLP综合征（溶血、肝酶升高和血小板减少）或特发性血小板减少性紫癜引起的严重产时血小板减少症。冷沉淀输注的其他适应症为低纤维蛋白原血症，另有一名耶和华见证人患者出现凝血功能障碍时使用了冷沉淀。

结论

64例阴道出血自体血回输病例均未观察到任何感染性疾病，且耐受良好。提示当发生严重产科出血时，阴道出血的回收式自体血回输是一种可行且合理的技术手段。  

点评：

尽管收集和回输阴道出血的研究数据尚少，但剖宫产术中回收式自体血回输的应用已得到充分认知及肯定，并被认为在产科人群中安全有效。阴道出血回输的一个最主要问题源于对生殖道细菌污染的担忧。实际上，随着过滤和洗涤技术逐步改进，白细胞滤器的使用大大减少了血液被细菌或羊水污染。这项研究增加了关于收集和处理阴道出血进行自体血回输的现有数据，并且没有观察到败血症或严重感染性疾病的病例，为阴道出血自体回输的临床安全性提供了初步见解。

研究观察到一个有趣问题是，即使平均失血量很大（中位QBL为2150ml），但回输到患者体内的自体血平均只有384 ml，约相当于1.3个单位 pRBC，且不同QBL与实际回收量并不对应。究其原因，主要是由于缺乏标准化的采血方案，对于一些可能的出血没有预判，阴道分娩后严重出血的患者常需被转移到手术室进行治疗，然而用于自体血回输的血液采集装置往往要等到患者进入手术室后才开始使用，导致启动自体血方案时血液已大量流失和浪费，这也导致了高达70%的产后额外异体血输注。所以，如何制定一套在产房即开始收集阴道出血的标准化方案非常重要。

该研究也存在几方面的局限性。首先，尽管已经是目前最大的病例系列报道，但研究的样本量仅有64例。其次，该研究是单中心的观察性研究，限制了结论的普遍适用性。另外，由于是回顾性研究，无法确定阴道自体血回输到底是否会导致相关围产期并发症。

即便如此，阴道出血的自体血回输为产科输血实践提供了新的思路，未来仍需要进一步的大型随机对照试验，探讨标准化的流程，优化阴道出血时的血液收集技术，规范自体血采集时机及最佳患者群体的选择，扩大自体血设备放置地点等等，从而更好地评估自体血回输在严重产科出血中的作用及其与产妇围产期并发症的关系。

编译： 李雁楠 审校： 黄绍强

参考文献：

[1]Phillips JM, Tamura T, Waters JH, Larkin J, Sakamoto S. Autotransfusion of vaginally shed blood as a novel therapy in obstetric hemorrhage: A case series. TRANSFUSION. 2022,62 (3): 613-620.

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