文献速递丨在腰麻下行择期初次下肢关节置换术中，对比病人自控与麻醉医生控制的丙泊酚镇静：一项随机、对照研究

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01 研究背景

在英国，最常进行的下肢关节置换术是膝关节置换术和髋关节置换术。据统计，2016年进行了102519例膝关节置换术和93234例髋关节置换术。在下肢关节置换术中，和全麻相比，腰麻提供了良好的手术条件和术后镇痛，减少了围手术期的输血需求，并避免了与全身麻醉相关的一些风险，但腰麻的缺点是无法在术中提供镇静作用。

一些患者愿意在清醒状态下接受腰麻下关节置换手术，但很大一部分患者害怕这种体验，并表现出不同程度的焦虑。对于这些患者，麻醉医生通常静脉注射镇静药物，目的是减少焦虑和促进心理舒适，同时也要最大程度上避免深度镇静带来的副作用。

在英国，下肢关节置换术中的镇静通常是由麻醉医生使用丙泊酚靶控输注（TCI）实现的。【靶控输注（target controlled infusion，TCI）是一种利用计算机根据药代动力学（PK）和药效动力学（PD）模型自动计算并控制输注速率，以达到和维持设定血浆靶浓度（plasma concentration，Cp）或效应室靶浓度（effect-site concentration，Ce）的静脉输注技术。使用时，麻醉医生设定血浆或效应室（如脑）靶浓度，输入患者的年龄、身高、体重以及输注的药物，便可以迅速达到预设的靶位浓度。】

由麻醉医生持续滴定给药至有效的镇静深度，这种镇静方式称为麻醉医生控制的丙泊酚镇静(anaesthetist-controlled propofol sedation ACPS)。对于时间较长的镇静，与间断推注给药相比，ACPS提供了更加平稳和可预测的镇静水平。

但麻醉医生很难使用 ACPS 将每位患者镇静到他们喜欢的水平。镇静不足会导致患者焦虑，因为他们的抗焦虑需求在手术期间未得到满足。过度镇静会导致患者接受不必要的深度镇静，并增加对相关不良事件的暴露。即使使用了现代化的TCI系统，对药物诱导镇静的个体剂量反应也是不可预测的。麻醉医生对于患者术前的焦虑状态往往没有很准确的判断。由于各种原因，患者对术中想达到的镇静水平并没有一个明确的概念，或者即使有，也没有很准确的传达给麻醉医生。

患者维持的丙泊酚镇静(patient-maintained propofol sedation， PMPS)最早在1997年提出，是指让患者自己设定TCI效应室浓度，并且在手术的不同进程，允许其使用按钮不断调整靶位浓度来调节镇静深度。已经证实PMPS能够在不同的有创操作中安全、有效地提供镇静。

Stonell、Rodrigo和Leitch分别在结肠镜和口腔拔牙术进行了随机对照试验，证实PMPS血药浓度稳定且过度镇静情况少的优点。本文作者此前也进行一项单臂观察性研究，证明PMPS 可以为在腰麻下接受择期下肢骨科手术的患者提供个性化的程序镇静，并且患者满意度很高。当前，在关节置换术方面尚没有进行过PMPS与ACPS对照的试验。作者的研究小组便开发了一项可以用于PMPS的TCI设备来进行这项研究，目的是评定PMPS在择期初次下肢关节成形术中的临床效果。本文主要的研究目标是比较两组总丙泊酚输注速（mg /kg·h），零假设（H0）是两组总丙泊酚输注速率之间没有差异。

02   研究方法

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03 统计分析

04 研究结果  

05 讨论思考

• 使用PMPS 方案接受下肢关节成形术的受试者使用的丙泊酚总输注速率比接受 ACPS 的受试者少 39%；

• 与使用ACPS 的受试者相比，使用PMPS 的受试者经历了更少的深度镇静和镇静相关的气道/呼吸不良事件，遗忘症发生率更低，并且在PACU中停留时间更短；

• 两组的参与者都报告说对他们的镇静体验非常满意；

• 两组之间患者报告的满意度或康复质量没有发现差异；

PMPS组患者的丙泊酚总输注速率较低的原因：

在本研究中，PMPS组和ACPS组的总丙泊酚输注速率不同，除了可以用干预来解释之外，还有两大潜在的混杂因素：

• PMPS组出现深度镇静和不良事件的患者人数比ACPS组更少，这和之前的三项RCT的结果是一致的，究其原因：①PMPS组中药物峰值浓度更低；②负反馈环路。

• 使用TROOPS不良事件报告标准，ACPS组中分别有23例呼吸事件和35例循环事件，一些临床麻醉医生可能会认为他们的镇静操作不会导致如此高的并发症发生率。然而，此标准比较严格，例如呼吸频率＜8，可能一些麻醉医生在日常工作中不会认为这是一种不良事件。

• 本试验使用改良的Aldrete评分来决定PACU的停留时间，在镇静结束之后，两组都很快达到了出PACU的标准。这个评分系统没有考虑腰麻的消退程度，一般在病人回到病房之后，腰麻还会持续消退。

局限性

• 这项研究是开放性的，结果有可能会受到实施偏倚和观察偏倚的影响，进而会影响内部有效性。为了降低观察偏倚的风险，本研究使用客观的结果测量来检验假设，而非主观的结果。虽然这项研究是在英国的一个中心进行的，但是两组的麻醉实施都遵从了国际手术麻醉专家共识意见，因此相信试验结果具有国际外部有效性。

• 这项研究没有就术中镇静质量水平寻求外科医生的反馈，也没有就PMPS输注设备的可行性寻求麻醉医生的反馈。PMPS组有更少的患者接受咪达唑仑，可能就是麻醉医生对PMPS镇静技术的安全性和有效性不确定的结果。未来的研究应当获得这两个方面的反馈。

结论

对于在腰麻下行下肢关节置换术的患者，病人自控的镇静方式在术中的丙泊酚总输注速率、丙泊酚总用量都更低，出现深度镇静以及镇静相关并发症的患者人数更少，在恢复室停留的时间更短。因此，PMPS技术值得进一步的研究和发展。

问题

1.本篇文章是开放设计(open-label),为什么在对受试者进行随机分组时还要进行分配隐藏（allocation concealment）？盲法和分配隐藏是不是没有必然的联系？

2.文章中统计方法处提到对次要结局指标QoR-15采用Wilcoxon配对符号秩检验，但是看了结果，两组的QoR-15评分是以均数±标准差表示的,因此P值更像两独立样本t检验得出的，所以这种矛盾该如何解释？作者最开始计划行配对检验，是将哪两组配对？

常见配对设计形式包括：

-同一受试对象处理前后的数据（自身前后）

-同一受试对象两个部位的数据（自身平行）

-同一样品用两种方法（仪器等）检验的结果（自身平行）

-配对两个受试对象分别接受两种处理后的数据（异体配对）(一般会依据主要非处理因素如    性别、年龄、生活条件、病情轻重等将患者匹配成对子)

3.在protocol中提到，该试验是一项开放、随机、对照优效性试验，为什么在计算样本量时选择了双侧检验（two-sided）而不是单侧检验？

4.按照意向性分析的定义，只要是参与分配的研究对象都应该纳入进来。但是本文中，在对PMPS组中的主要结局指标进行意向性分析时，却排除了入组后因无法定位腰椎间隙和撤回知情同意而没有接受干预的两名患者，是作者对ITT的定义把握不够准确，还是出于别的考虑？

5.在结局指标中，报告了三个时间点的STAI量表评分结果，虽然在两组之间没有统计学差异，但是从术前到PACU和术后随访，评分有增加趋势，是误差引起的吗？

6.在不良事件的表格中，与呼吸系统相关的不良事件在两组中达到了统计学差异，利用表中所给的数据，在SPSS进行运算，得出如下图结果，文中表格给出的P值为0.002，为什么选择连续性修正的结果？

7.仍然利用不良事件表格中的数据进行SPSS运算，计算呼吸系统相关不良事件的优势比，得出结果与文中给出的结果有差异，如果按照 OR=ad/bc公式计算，得出的结果与SPSS得出结果一致，是什么原因导致的差异？并且文章中有一处矛盾的地方，一个P值是0.002，另外一个P值是0.009，为什么会不一样？

8.本文主要思想是麻醉医生不知道患者术中需要多大程度的镇静深度，过深或过浅都有不良的后果，所以让患者自己来决定镇静深度。如果对腰麻下行下肢关节置换术的患者进行BIS监测，是否更有利于麻醉医生对于患者镇静深度的把握？还有别的更好的客观方法吗？

9：在临床过程中，在骨科腰麻手术中也有选择使用右美托咪定和咪达唑仑镇静的方案，各位老师在临床上更偏向于用哪种药物，这三种药物用于腰麻镇静的优势有哪些呢？

10：本文引言的第一段最后一句话写道：Althoμgh some experimental evidence exists from three previously published RCTs of PMPS (enrolling a total of 173 participants), our review identified no previous trials testing PMPS against ACPS during arthroplasty surgery. Our group therefore developed a PMPS-capable research-ready infusion device to undertake this trial？按照作者的表达逻辑，PMPS这项技术没有在下肢关节成形术中研究过，所以他们研究一下。但这样的表达能体现出本项研究的临床意义吗？同时请教一下临床经验丰富的老师们，如何找到有临床意义的课题？

编辑：庞   轩  审核：刘   苏  

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