医改举措是否偏离了初心？以县域为例谈医改

一、所有的医改举措应紧紧围绕“健康中国战略”

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把维护人民健康摆在更加突出的位置，确立新时代卫生与健康工作方针，发出建设健康中国的号召，明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。党中央始终把保障人民健康放在优先发展的战略位置。

2014年12月13日，习近平总书记在江苏镇江市丹徒区世业镇卫生院调研时指出：“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”

2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出：“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现‘两个一百年’奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。”

2021年3月23日，习近平总书记在福建考察时指出：“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。把这件事抓牢，人民至上、生命至上应该是全党全社会必须牢牢树立的一个理念。”

习近平总书记在视察福建省三明市沙县总医院时强调，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。

习近平总书记强调：“推进健康中国建设，是我们党对人民的郑重承诺。各级党委和政府要把这项重大民心工程摆上重要日程，强化责任担当，狠抓推动落实。加快提高卫生健康供给质量和服务水平，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，是适应我国社会主要矛盾变化、满足人民美好生活需要的要求，也是实现经济社会更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全发展的基础。加快建立完善制度体系，保障公共卫生安全，加快形成有利于健康的生活方式、生产方式、经济社会发展模式和治理模式，实现健康和经济社会良性协调发展。要把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康，为人民提供全方位全周期健康服务。

党的十八大以来，习近平总书记关于健康中国的系列重要论述，都为我国健康卫生事业的发展，为医改工作的进程指明了方向，也是开展工作的遵循。

以“三医联动”为核心的医改，不是健康卫生事业的全部，更应该紧紧围绕健康中国战略的核心来深入推进。

因此，县域医改深入推进，应紧扣健康中国战略，以人民健康为中心，核心目标是：老百姓得实惠，解决看病难、看病贵问题，促进人民健康；政府得民心，医院/医护人员得发展。

但医改成效不是一蹴而就，目标不会短期达成，同时也需要要有具体的成效指标来衡量，如健康水平指标、健康生活指标、健康服务指标、健康保障指标、健康环境指标等。不仅仅是执行医改相关政策的过程工作，更重要的是结果成效，目标导向。

医改工作需要建立完整、客观的医改成效指标数据库，以科学把控医改的进程和成效，指标涵盖结构面、过程面、结果面。

二、医改要发挥政府的主导作用

习总书记强调：“在新形势下，我国卫生与健康工作方针是：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享。要坚持基本医疗卫生事业的公益性，坚持政府主导，强化政府对卫生健康的领导责任、投入保障责任、管理责任、监督责任。”

落实健康中国战略，到每一个县域就是建设健康县域战略， “三医联动”是医改核心，但不是全部，建设生命全周期、全方位的健康服务体系，涉及健康促进、疾病预防、公共卫生服务、突发公卫事件的应对、慢性病防治、急诊急救、疾病诊治、康复、长照、慢病管理、妇幼健康、健康行为、健康环境等多个方面；健康县域战略的顶层设计、规划部署和举措落实，需要进一步发挥政府主导的作用，做好顶层设计和多部门协同方案；县域各级政府机构、政府部门、企事业单位把健康县域建设工作纳入日常工作职能，建立工作台账，做好相关工作指标和成效指标的监测。

县域的医改也要因地制宜借鉴“三明医改”等成功经验和模式，结合县域自己的现状和特点，探索适宜的医改模式。

三、摸清家底，科学制定医改举措，明确发展目标

健康卫生事业，深入推进“三医联动”的医改工作，在紧扣“初心”的前提下，真正惠民利民，需要科学的制定决策、政策。

深入推进医改、因地制宜的科学制定医改决策、政策，需要有系统的做好内外形势分析，做好现实情况的调研，掌握客观、真实的区域民众的健康现状、健康需求、就医需求、医疗卫生服务体系和能力等，如人口数量及分布情况、疾病发病率、就诊外转率、就医状况及分布、千人口床位数、医生数、护士数、医疗技术和服务能力现状等指标数据，这样才能真正做到心中有数，明晰距离发展目标的具体差距，基于现状、问题和差距科学决策。真正的做到以需求为导向，以人民健康为目标，做好中长期发展规划。

举例：某县域人口数量100万，每千人口床位数4张（较比国家统计的平均6.9张有差距），每千人口医生数量1.8人（较比国家统计的平均2.9人有较大差距），每千人口的护士数量2.5人（较比国家统计的平均3.5人有较大差距），而人口各年龄段分布情况，预期寿命，65岁以上老年人的分布情况如何，慢性病发病率和数量有多少？外转率情况及病种分析，医疗卫生相关资源、能力的指标数据等，均未进行调研统计，就做不到心中有数，无法明确发展目标。

因此，以政府为主导，要建立县域区域民众健康卫生、医疗服务等相关的指标数据库（数据平台），全方面掌握现状，监测医改进程和成效。

四、   县域的“医疗，医药，医保的联动改革”问题

今年5月，国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》（国办发〔2022〕14号），重点工作任务主要涉及四大方面21个重点任务；其中第一个方面提到的“加快构建有序的就医和诊疗新格局”，实现大病不出县，小病村乡解决的目标，解决省级大医院对基层病人的虹吸，小病大治的现状，其核心解决之道是县域医疗卫生服务能力的提升，服务体系的完善，及人才的合理流动、下沉。

“三医”联动之医疗：关键是资源配置合理（大多县域资源配置不足，分布不均）和能力提升。县域医疗要以群医学为目标构建生命全周期的健康服务体系和能力，各级医疗机构有不同的定位和职责（如图）；医改举措的制定要利于医疗机构的发展和调动医务人员积极性，同时真正做到医疗的公益性。

几个关键点的建议：

构建以县级医院为主导的县乡村三级慢病“防、诊、控、治、康”的医疗服务体系。对加大对慢性病人群的筛查，做到早诊早治，预防疾病发展，针对40岁以上人群，尤其60岁以上人群；慢性筛查纳入公共卫生服务范围、医保体系。

加大对乡镇、社区、乡村全科医生的慢性病“防、诊、控、治、康”的能力培训。重视医疗机构的慢性病管理作用，落实分级诊疗。例如，积极发挥二级及以上医疗机构在慢性病管理和分级诊疗及双向转诊中的主动作用，要求建立慢性病管理中心，形成与乡镇、社区、乡村基层慢性病管理联动的绩效考核的指标体系和评价。

主动探索试行慢性病患者的长期护理险制度，借鉴上海、香港等试点地区的经验，制定实施方案，将符合标准的慢性病患者给予一定标准的医保支付，以降低慢性病患者的再入院率，减轻慢性病患者的负担的同时也合理节省医保费用。

有关乡镇基层就诊率要求达到65%的思考。个人认为这个就诊率的考核要求是否合理，有待进一步论证。一方面县域医疗服务能力的提升不是一朝一夕就能提升的，县域90%的就诊率的目标达成就需要一个过程；乡镇级别的医疗服务能力提升就需要更长的一个过程。而且随着经济社会的发展，乡村人口在向县域集中，且很多中青年都在县城工作，或者外出务工，在常驻人口减少，及乡镇医疗资源匮乏、能力欠缺的现状下，无法满足民众就医需求，就无法把病人吸引和留到基层。

“三医”联动之医保：

医疗保险是老百姓的救命钱，也算是国家在医疗卫生方面的最大投入；比较理想的状况是区域居民发病率低，健康水平提升，少得病，加大公共卫生、疾病预防的投入，疾病治疗的负担和花费减少，但这个目标需要一个较长的努力过程，就是在前面讲的以政府为主导的健康县域的发展问题。

医保局作为医保基金的管理单位，是代表老百姓购买医疗服务方，对于购买的医疗服务是否达到了价值医疗的目标，有着督导监管职责（代表政府）。

在县域紧密型医共体的实施细则中，要求医保局将医保基金打包总额预付给“医共体（牵头单位）”，由医共体牵头单位来进行分配医保基金。并提出超支不补或分担，结余留用的政策。个人认为对于医保基金的合理使用有一定的风险。这种政策设计的初衷可以理解，是引导县区域医共体（包含县域所有公立医院，也可能包含了民营医院）以合理利用医保基金，做价值医疗，让医疗机构从疾病为主到疾病预防，健康管理的转变，激励医共体不要过度医疗，做价值医疗，努力实现医保基金的结余；但我想说，“理想很丰满，现实很骨感”，医共体作为医疗服务主体，拿到医保基金相当于自己给自己分钱，作为牵头单位，是否能公平公正、科学合理的分配基金？是否有能力分配基金？尽管有成立的县域医改委或医管委，但具体的基金使用方案医保局是否还能真正履职？这中间有很多影响因素。而且，医保基金是否能结余，受到县域服务能力、外转率、价值医疗、区域健康水平等多因素影响，很多县域50%以上的住院医保基金都给了县域外（省级）就医病人，县域内可用医保基金非常紧张，很多县域面临透底风险。因此，“超支不补、结余留用”的内涵不能片面解读，结余留用是县域整体医疗服务在满足需求下能够真正做到结余，结余基金可有医共体合理再分配。而不是在先给各医疗机构预分配医保基金，且基于不合理的方法分配医保基金，导致实际服务量少的医院分配基金多，结余留用；实际服务量多的医院分配基金少，由医院自己垫付报销费用，导致医院运营困难；尤其这种分配方案，会导致各个医院推诿病人，以达到结余或减少“超支”的压力，这样势必导致老百姓的利益受损，个别医疗机构的发展受限，同时也是变相的骗保行为和医保基金的滥用。当然，也需要监管各医疗机构是否有为了争取更多的医保基金过度医疗问题，这个问题可以进行科学监管，多维度指标衡量，如人均门诊人次、门诊收入院率、CMI值、危重患者人次、做病种分析、手术级别、医院外转率、药占比、耗占比、检验检查占比等。

国家医保局在推行DRG/DIP付费改革，这个政策是相对比较科学的，医保局也在加大对医疗行为规范的监管，对骗保行为的监察。但支付改革方案的落地需要有个推行过程，在实施支付改革之前，如何合理的分配和使用医保基金，真正让医保基金成为老百姓的救命钱、医疗保障是个非常严肃的、重大的民生工程。希望上级政府、卫健委、医保局慎重研究医保相关政策方案，以免适得其反。

“三医”联动之医药：

医药改革问题有着明确的政策要求和执行力度，就是不折不扣的推行药品、耗材的集采，以降低医疗成本，减轻患者负担，县域实施时只要按要求执行，不打折扣就可以。住院药占比、耗占比控制在合理区间，但也需要警惕药占比、耗占比低的假象问题，比如，有些药物、耗材让患者家属到院外进行自购，实际会加重患者负担。另外，有些住院患者的经济条件更好一些，经过充分沟通，根据病情需要，同意用一些自费药品和耗材，也应该是合理的。对于住院药占比、耗占比的合理管控，也不能一刀切。

以“三医联动”为核心的医改成效，要有结构面、过程面、结果面的全方位、全过程的评价指标体系，也需要科学的评价区域民众的获得感、满意度，享受医疗服务的可及性、公平性、便捷性。

五、   医改进程中的公立医院、社会办医的协同、互补发展

在《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》（国办发〔2022〕14号）文件中，提到：“支持社会办医持续健康规范发展，支持社会办医疗机构牵头组建或参加医疗联合体”。社会办医也是医疗机构、也是医院，只要是医院无论其经营体制有何不同，那只是经营体制问题，但对于医疗的本质和要求都是一样的！都要承担健康中国建设的社会责任，都要弘扬敬佑生命、救死扶伤的精神，回归医疗的本质，彰显其公益性！有关健康事业发展、深化医改的方案等相关政策，社会办医自然要积极参与其中；另外，很多政策文件都明确是公立医院范畴，但社会办医并不能置若罔闻，国家支持社会办医持续健康发展，社会办医应自我对标，自觉遵纪守法；规范经营才能健康发展，积极承担社会责任，做好服务，才能赢得百姓口碑。而政府和相关行政部门也应尽到审批、监管的职责，不要缺失监管导致社会办医的经营失控。无论是社会办医，还是公立医院，都应摒弃以经济经营为主要目标，探索更加合理的绩效考核机制，既能提高医务人员积极性，也要管控一切向“钱”看的风险，经济指标和岗位绩效不挂钩，通过多维度服务品质、专业学术能力、医疗质量等为考核指标，加强文化、价值观培养，让医生、护士、医务人员在内心价值观、文化理念，认同为医者敬佑生命、救死扶伤、大爱无疆的医疗本质，医护人员给予患者正确的、最佳的诊疗照护，实施价值医疗。

对于办院理念较好、经营规范，赢得百姓口碑，管理运营模式成熟的社会办医机构，应给予大力支持和帮助，助力持续健康发展。这类社会办中，有的可以多区域规模化、集团化发展，为防止资本运作和失控风险，可以探索由政府控制资产，交于经营管理理念模式较好的社会办医进行经营管理的“公办私营”模式。

我国“十四五规划”中提到人均预期寿命增长1岁，涉及到健康卫生事业的很多规划，需要县域政府把人民健康真正放在优先发展的战略位置，把卫生健康融入各方面政策、决策中；医改是健康县域建设中占比较重的一部分，但不是全部；针对县域医改政策的制定和实施，希望能够充分调研，做好县域的顶层设计和规划，真正惠民、利民，担负人民健康的重要民生责任，为民族复兴做好健康保障。

河南宏力医院 杨磊