控制体温:脑损伤目标体温管理(TTM)装置

由于非感染性（即组织损伤、全身或脑部炎症、血管损伤、出血性病变、深静脉血栓形成）和/或感染性原因。因此，无论脑部疾病的类型和体温测量部位如何，ABI 患者经常会发烧（定义为体温超过 37.5-38.5 ℃）。在实验和人体研究中，发烧与缺血性损伤、脑水肿、颅内高压和暂时性神经恶化有关；此外，发烧的 ABI 患者死亡率和神经系统预后不良的风险也增加了。因此，目前在 ABI 患者的临床管理中实施并考虑了发烧的预防和/或治疗标准。此外，将体温降至正常范围以下（即低温）可以降低颅内压并提供一些神经保护作用，尽管其在临床研究中的益处仍然存在很大争议。术语“目标体温管理”（TTM）包括这些不同的方法；但是，提供最佳 TTM 的最佳方法是未知的。

提供 TTM 的措施

已经开发了不同的设备来在临床实践中实施 TTM，这些设备逐渐取代了不太现代的方法，例如静脉注射冷液、冷毯、冰袋和垫子。这些系统，即表面冷却装置和血管内方法（图 1），虽然比其他系统更昂贵且只能在受控环境（即重症监护室 (ICU)、手术室、导管室）中使用，但更精确地控制体温，具有更短和更可预测的目标体温时间，并使用反馈控制来调整患者的体温，减少医疗工作量。表 1 中显示了总结或现有的 TTM 方法。表面冷却装置基于导热原理（即冷液体或空气循环通过与患者身体接触的冷却垫）。血管内的措施更具侵入性，因为它们需要放置中心静脉导管，其中冷溶液在闭合回路中循环。血管内措施通常可以比表面冷却装置更快地达到目标体温，尽管存在潜在的不良事件高风险（即感染、导管插入部位出血和深静脉血栓形成）。与其他 TTM 策略相比，表面冷却装置和血管内措施是否可以改善 ABI 患者的预后存在广泛争议。然而，使用这些设备可以提供“高质量的 TTM”，即更快的目标时间、更少的维护期间的体温变化、可控的复温和适当的发热控制。

缺氧后脑损伤中的TTM 装置

最近复苏后治疗指南建议在心脏骤停后仍保持昏迷状态的患者中积极预防发烧（定义为体温> 37.7 ℃）至少 72 小时；这些指南主要是由最近一项针对 1850 名院外心脏骤停幸存者的随机试验推动的，该试验显示在 33 ℃下接受 TTM 治疗的患者与体温超过 37.7 ℃ 时接受治疗的患者的结果相似。在这项研究中，两组均使用表面冷却装置和血管内措施来达到目标体温；因此，在 37.7 ℃ 组中，近 50% 的患者需要此类设备。尽管随机试验发现血管内措施和表面冷却装置之间的生存率和神经系统结果没有差异，但对非随机数据的系统评价和荟萃分析产生了有趣的结果：(a) 侵入性和体温反馈 TTM 方法与较低的概率相关不利的结果，但不是死亡率，尽管这些影响主要是由非随机试验驱动的；(b) 与所有类型的表面装置相比，血管内方法与改善的神经系统结果相关；数据表明，表面或血管内冷却装置应被视为心脏骤停幸存者接受 TTM 的理想冷却技术，尤其是那些使用体温反馈系统的冷却装置。重要的是，在最初需要静脉-动脉体外膜肺氧合 (VA ECMO) 治疗的心脏骤停幸存者中，ECMO 设备的热交换器是有效的，无需额外设备即可在 33℃ 或 36 ℃下准确提供 TTM。

其他类型脑损伤中TTM 设备

发热与所有形式的 ABI 的不良后果有关。在非缺氧性脑损伤患者中，发热的最佳管理仍然不明确。尽管缺乏随机试验来支持这一策略，但不同的指南建议将中风和创伤性脑损伤患者的正常体温（即核心体温在 37 ℃左右）作为目标。在患有脑血管疾病的 ABI 患者群体中，与传统方法（即抗炎药和表面冷却装置）相比，血管内方法的使用显著降低了发热负担，而不会增加不良事件的风险，并且在死亡率和神经系统长期结果。一项非随机试验发现，与退热药相比，使用针对正常体温的体温反馈的表面 TTM 设备与改善蛛网膜下腔出血患者的长期神经功能结果相关；然而，这种方法也导致了更长ICU 停留时间、更长的镇静时间和更高的气管切开率。另一项研究报告说，与传统疗法相比，使用血管内方法在 ABI 患者中获得正常体温与显著降低发热负担和没有更高的感染风险有关。其他研究发现，水循环表面 TTM 装置或血管内导管在避免发烧和维持正常体温方面比其他系统（即非体温反馈冷却毯或退热剂）更有效，尽管寒颤发生率更高。在这种情况下，表面冷却装置和血管内措施的另一个重要优势是可以减少这些患者 TTM 期间的体温变化。在一项研究中，创伤性脑损伤患者头 48 小时内高体温变化与长期神经系统预后不良有关。正在进行的INTREPID 试验（NCT02996266）目前正在测试使用表面冷却系统对严重急性缺血性或出血性患者进行主动发热控制的临床影响。在急性脑损伤后接受 TTM 的患者中，实施表面冷却装置和具有反馈控制的血管内方法可以更充分地将核心体温维持在所需的目标范围内，并精确评估 TTM 的“剂量”（即暴露于患者随着时间的推移达到特定的体温水平）。在心脏骤停后失去知觉患者这些装置与改善的神经系统结果有关。然而，这些发现主要是由非随机试验证实的，它们避免发热方面的作用需要进一步评估。在非缺氧性脑损伤患者中，表面冷却装置和血管内方法在维持正常体温和减少体温变化方面更有效。

 ---17 August 2022 Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06858-z