河南郸城：以县域医共体建设激发基层医疗卫生新活力

翻开中国地理版图，在豫皖要塞有一处广袤无垠的平原地带，地域内一马平川，人口密集，这便是河南周口郸城县。

郸城县地处河南省东南部，与安徽省交界，总人口137.23万人，农村人口97.77万人，占总人口71.25%。

成立医疗健康服务集团

在2018年之前，郸城县属大别山连片开发特困地区重点县，为摘掉贫困这顶帽子，郸城县委、县政府做了大量的走访调研工作。

经统计，因病致贫返贫占主要原因，占全县贫困发生率的64%，高于一切贫困因素。群众看病就医负担重，“看病难、看病贵”问题突出，严重制约了脱贫攻坚的推进。

当时郸城县基层医疗卫生面临乡村两级医疗服务能力不足、医疗设备落后、工资待遇普遍偏低、基层医疗人才大量流失、病人外转率高等一系列亟待解决的问题，不能满足基层群众医疗健康服务基本需求，亟需一个突破口。

在全国深化医药卫生体制改革政策指引下，郸城县拿出刮骨疗毒的勇气，精准号脉、查实病灶，大胆实践、勇于探索，围绕让群众“看起病、看好病、少生病”的目标，以健康扶贫助推脱贫攻坚为抓手，以紧密型县域医共体建设为载体，以解决群众“看病难、看病贵”问题为出发点，全面整合县域医疗资源，动员全县力量实施医共体改革。

按照“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村级卫生室为基础、民营医院为补充”的改革思路，郸城县全面整合4家县级公立医院、19家乡镇卫生院、3家社区卫生服务中心、560个村级卫生所和26家民营医院，组建4个紧密型医疗健康服务集团（医共体）。

县级层面成立了组建了以县委书记、县长为党政双组长，县委编办、财政、人社、卫健、医保等17个部门为成员单位的紧密型县域医共体管理委员会，县委书记、县长为改革第一责任人，亲自抓部署、抓方案、抓协调。

县医管委负责医共体改革区域规划布局、投入保障、人事安排等重大事项，医共体各牵头医院抓具体改革落实，构建了“党委统揽、政府主导、部门协同、整体推进”的工作推进机制，各部门协同推进、共同担责、同向发力，为高效有力推进医共体建设提供坚强保障。

同时，为充分发挥党委“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的领导作用，郸城县于2020年9月成立医共体党委，各集团党委归属紧密型县域医共体党委统一领导。

各乡镇卫生院和民营医院党员人数符合规定的，成立党支部，村卫生所党员和党员人数较少的民营医院，纳入所在乡镇卫生院党支部管理，各支部归属集团党委领导。

医共体党委的成立，增强向心力和凝聚力，推动党组织生活的常态长效，坚持将党建工作和医共体工作同规划、同部署、同考核，有效解决了党建和业务工作“二张皮”问题。

目前，全系统共有1038名党员，都有了自己的组织归宿，全县卫健系统党组织实现了横到边、竖到底的全覆盖。

医保支付方式改革

郸城县充分发挥医保支付的杠杆作用，按照“总额预算、季度预拨、结余留用、超支不补”的原则，先试先行将城乡居民医保基金的90%按人头打包拨付医疗集团购买服务，倒逼各医疗机构主动控制不合理医疗费用，

变“以治病为中心”为“以健康为中心”，推动了医保基金从医院“收入”向医院“成本”转变，医疗机构关系从“竞争型”向“协同型”转变，医疗行为从“重治疗”向“重预防”转变。

2021年，医保基金实行市级统筹之后，由市医保部门对医共体实行按管辖居民人头医保基金总额付费管理，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数，预留一定比例的风险调剂金、质量保证金和大病保险资金后，按医共体覆盖参保居民数量的总额，将不低于90%的医保基金，打包拨付给医共体牵头医疗机构，实行年初预算、季度预付、年终清算。

对结余资金经考核后按照县乡村5：3：2的比例进行再分配使用，激发医院及医务人员合理用药、控制费用的内生动力。

构建由“政府督察、行业管理、集团监管、社会监督”四级医疗基金监督管理体系，规范医疗服务行为，维护医保基金安全。目前，郸城县已实现连年医保基金结余，一举扭转了医改前医保基金年年亏空的局面，有效防控了医保基金风险。

4个维度11个方面

2021年，国家层面出台了紧密型县域医共体建设的评判标准和监测指标，评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度11条评判标准构成。

监测指标体系由有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升4个方面26条指标构成。

按照集团化管理、一体化运行、连续化服务的模式，县卫健部门下放人事管理、资金分配和资源调配权限，医共体集团推行行政、人员、财务、业务、绩效、药械等统一管理，目前，郸城县各医疗健康服务集团已落实一个代表法人制度。

医共体集团内部设“一办六部”（即党政办、运营管理部、公共卫生部、中医药服务部、信息化服务部、医保管理部、财务审计部），保障集团内部高效运转，实行人财物统管，责权利一体，形成“人事管理一盘棋、财务管理一本账、物资调配一体化”，推动县乡村三级医疗机构融合联动发展，实现管理、服务、责任、利益的紧密型共同体。

在人事管理方面，医疗健康服务集团落实集团内人员招聘、岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核、收入分配、职称聘任等方面行使自主权。建立县招乡用、乡聘村用、轮岗派驻等人才引进、使用、管理机制，推进人事制度改革，实行等额对调、专业管理人员和业务骨干下派、科室深度融合等形式提升基层医疗服务能力。

自2018年医共体建设以来，经医疗健康服务集团推荐，县卫健委党组研究考核任命，已下派乡镇卫生院长18名、副院长19名。

在财务管理方面，各医疗健康服务集团总医院设财务审计部，负责集团内财务管理、成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、资产管理、会计监督和内部控制等工作。

在财政投入渠道、补助政策不变的情况下，各医疗健康服务集团实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，各成员单位保留一名报账员，集中到集团总医院工作、报账。大额公用支出金额一律经集团财务审计部审核，集团总院长签字后支付。

在业务管理方面，郸城县积极推行“双下沉一共建”举措，即推行县级优秀管理人才下沉到乡镇卫生院任院长或副院长、推行县级骨干医师下沉基层卫生院帮扶带教、县级医院专科与乡镇卫生院科室开展联合共建。

截止目前，郸城县已下派394名县级骨干医师长期在基层进行对口帮扶，为基层培养全科医生142人，16个乡镇卫生院与集团总医院开展科室共建，基层医疗机构“下转患者接得住”水平不断提升。

医共体建设业务管理的深度推进，优质医疗资源的下沉，激发了基层医疗机构活力，培育了基层诊疗服务信任度，打消了基层群众就诊顾虑，促进了基层群众就诊积极性。基层卫生院也实现了“两回流、一提升、一降低”，即留住了技术人才、留住了住院病人，提升了业务收入，降低了基层群众看病就医的费用支出。

发挥信息化优势

实现医疗资源深度融合

郸城县作为第一批省级县域医共体信息化建设试点县，县委县政府高度重视信息化建设工作，大力发展“互联网+医疗”，县政府投资3500万元，建成全民健康信息服务平台，信息化建设内容包括：1个区域平台（县级信息总平台）、4个医疗健康服务集团平台（信息子平台）和基层医疗机构信息系统（乡镇卫生院、社区服务中心、标准化村卫生所）。

全民健康信息平台是联接县各级平台的枢纽，向上与市级平台联结，向下联结县域内所有乡镇卫生院、社区服务中心及村卫生室。

目前，4家医疗集团牵头医院对院内原有的信息系统已完成提升改造，19个乡镇卫生院和3个社区服务中心均已完成基层云HIS系统上线正常使用，并完成与全民健康信息平台的对接，平台可以进行电子健康档案、电子病历、居民健康卡等数据的采集与交换、信息分类整理及共享等功能。群众就医实现“一卡通”，在家门口就可以享受上级专家诊治服务，既方便了看病就医，又降低了治病成本，打通了群众就医、问诊不便的“最后一米”，实现“信息多跑路、群众少跑腿、会诊连千里、专家面对面”建设目标。

以医防融合推进

医共体建设走深走实

一方面，依托郸城县全民健康信息服务平台，建设智慧家庭医生签约服务平台。组建了111个家庭医生签约服务团队，以高血压、糖尿病等慢性病健康管理为切入点，开展居民健康档案、建立季度慢病随访、健康体检、健康教育、妇幼保健等服务工作，强化预防为服务导向，做到未病早防治、小病就近看、大病专家看、慢病有管理、转诊帮对接，实现日常管理在基层、规范指导靠团队、转诊救治在集团的分级服务模式，提高慢性病健康管理率与控制率、基层门诊就诊率，降低重大疾病发生率。

目前，全县重点人群签约率为100%，高血压患者规范管理率由医改前的56.30%提升到75.81%，糖尿病患者规范管理率由52.60%提升到80.27%。

另一方面，聘请原中国女子排球队队长郸城籍姑娘朱婷作为郸城县健康促进形象大使，宣传健康促进知识。

依托全县4家医疗健康服务集团推进健康促进321工作模式。组建了由488名驻村第一书记、253名党员先锋健康巡讲专家、616名中小学保健教师、511名乡村医生组成的健康宣讲团队，深入村庄、企业、学校、田间地头，用快板、戏曲、豫东大鼓等群众喜闻乐见的形式，宣传卫生防疫防病常识，强化群众健康意识。

居民健康素养从医改前的3.5%上升到目前的28.4%，以健康为中心的理念更加深入人心。

目前，紧密型县域医共体建设已写入乡村振兴战略，推动基层医疗卫生事业发展，实现与乡村振兴有效衔接，是必不可少的一部分。

郸城县也将持续发力，坚持以基层为重点，巩固拓展医共体建设成果，推进医疗卫生资源向基层延伸、向农村覆盖，努力为群众提供全方位、全周期的健康服务。