neo-LVOT和TMVR：专家建议 2

评估neo-LVOT的关键因素 

心动周期中测量时相选择 

自体二尖瓣复合体（瓣叶、瓣环和瓣下装置）和neo-LVOT皆为动态结构，在整个心动周期中其大小和形状均可发生改变。由超声心动图和CTA获得的数据确认收缩末LVOT面积最小。但超声心动图和CTA数据集之间存在术语混淆。此外，作为时相选择的唯一指标的左室心腔大小并不能充分预测新neo-LVOT风险，因为当CTA和超声心动图显示左室容积较小时，通常为舒张早期。

必须进行安全核对，以确保主动脉瓣在收缩期是开放而非关闭的，因为在生理学上对于无病变主动脉瓣，定义收缩期为瓣膜开放的时相。 

在Intrepid Global Pilot Study队列中，Meduri等发现在收缩末、多期和收缩期早期，术前预测的收缩末neo-LVOT面积小于真实的术后neo-LVOT面积(大小提升)。 

解剖高危特征 

 LVOT面积受左室大小、厚度、右室大小、功能、动态（dynamism）和负荷条件的影响。既往对外科二尖瓣置换术后患者的研究表明，过度收缩的小左室及室间隔肥厚或不对称室间隔膨出(＞15mm)的患者LVOT面积减少，发生LVOTO的风险增加。

预计在TMVR中也存在类似的生理现象。当然，不可能完全预测和将以下内容融入术前风险评估：患者对TMVR植入的生理反应、降低二尖瓣反流严重程度后心输出量的变化、术后左室重构的程度和动态性改变。但从概念上来说，较小的收缩期末左室大小或可预测neo-LVOT，从而无需进行耗时的图像后处理。 

二尖瓣瓣叶和腱索的解剖因人而异，但在预测 LVOTO 时却是重要的考虑因素。尽管目前尚无可接受的阈值，但连接冗余腱索的延长AML是动态LVOTO公认的危险因素。目前可用的TMVR模拟软件未考虑到残余AML（residual AML），它可能会向neo-LVOT突出，导致动态LVOTO。

AML中大块钙化有可能导致瓣膜置换术后LVOT移位。自体二尖瓣环动态性（dynamicity）影响整个心动周期的LVOT面积；但这种动态性在植入人工瓣膜后就消失。故现有neo-LVOT面积分析方法仍有改进空间。 

图片源自JACC Cardiovasc Imaging

主动脉瓣环-二尖瓣环角（Aortomitral angulation）是指主动脉瓣瓣环和二尖瓣瓣环平面之间的角度，通常在收缩期末测量。从概念上讲，平行于LVOT长轴的二尖瓣环轨迹（mitral annular trajectory）——亦即TMVR轨迹（TMVR trajectory），发生LVOTO的风险最小。

而当二尖瓣瓣环轨迹呈垂直方向及相应TMVR轨迹向室间隔倾斜则可使发生LVOTO的风险最大。建议将主动脉瓣环-二尖瓣环角与LVOT、室间隔和左室几何形状一起考虑，而非作为一个单独和独立的因素。

主动脉瓣环-二尖瓣环角的重要性通常会影响瓣膜部署深度、瓣膜同轴度（coaxiality），及经导管或外科不同TMVR入路术后最大化LVOT面积的可行性。

此外，LVOT的定量测量可能会受测量者主观评估的限制，尽管易化的工作流程可能会改善这种观察者间的变异性。 

图片源自Circ Cardiovasc Imaging

人工瓣膜特征 

图片源自JACC Cardiovasc Imaging

各种类型TMVR人工瓣膜的不同特征在估测neo-LVOT中起着关键作用。目前可用瓣膜装置结构各不相同，不在本文讨论范围之内。

但总体而言，瓣膜装置向左室突出越深及在LVOT水平的扩口（flaring）程度越大，neo-LVOT面积就越窄小。

此外，目前还无法预测植入物的最终位置和形状，及瓣膜装置将承受的压缩程度，特别是基于镍钛合金的瓣膜。

因此在临界情况下，真实的neo-LVOT面积可能比预测的更大(如果压缩程度更大)或更小(如果向左室明显突出)。

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