快报｜Xpert MTB/RIF Ultra在结核病高负担国家诊断肺结核的实用价值：一项前瞻性多中心诊断准确性研究

研究背景 

在结核病高负担国家，由于诊断方法的缺乏和不足，有相当一部分结核病患者无病原学诊断依据。临床上亟需灵敏、快速的结核病诊断技术。新一代试剂盒Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra)比Xpert的敏感度高但特异度降低，尤其是在有结核病史的患者中易出现假阳性。Xpert Ultra特异度下降主要集中于“trace”结果，对于“trace”结果的解释以及在临床中如何应用仍存在争议。一个国家的结核病发病率可影响Xpert Ultra的特异度，因此，需在结核病高负担国家进一步研究Xpert Ultra的准确性。

研究方法 

2019年7月至2020年11月连续纳入3家医院：北京胸科医院、山东省胸科医院和福州肺科医院的疑似肺结核患者。患者分为两组，一组为结核病诊断组，纳入标准为：疑似肺结核患者；过去6个月内服用抗结核药物≤3 d；痰量超过5 ml。另一组为利福平（rifampicin，RFP）耐药检测组，纳入标准为：痰涂片阳性且痰量足够的患者。两组患者存在部分重叠。每个痰标本同时进行涂片、培养、Xpert和Xpert Ultra检测。对RFP耐药检测组培养阳性的所有分离株进行药敏试验和rpoB基因测序。

研究结果

1079例结核病诊断组患者中，349例（32.34%）为确诊患者，216例（20.02%）为临床诊断患者，514例（47.64%）为非结核病患者。450例利福平耐药检测组患者中，323例（71.80%）为RFP敏感，127（28.22%）为RFP耐药。

Xpert Ultra在肺结核诊断中的准确性  
以分枝杆菌培养为金标准，Xpert Ultra的敏感度显著高于Xpert（92.26%，322/349 vs 89.40%，312/349；P=0.006）。根据涂片结果分类分析，在培养阳性涂片阴性痰标本中Xpert Ultra的敏感度显著高于Xpert（83.70%，113/135 vs 78.52%，106/135；P=0.039）；在培养阳性涂片阳性痰标本中Xpert Ultra (97.66%, 209/214)与Xpert (96.26%, 206/214)的敏感度均较高。Xpert Ultra的特异度略低于Xpert（96.30%，495/514 vs 98.25%，505/514；P=0.055），但差异无统计学意义（表1）。
Xpert Ultra “trace”结果重新分类后的结果   
 
共有28例肺结核和7例非结核病患者痰标本的Xpert Ultra检测结果为“trace”。为了阐明“trace”结果的作用，将这些患者分为3类：
（1）真阳性（57.14%，20/35）：标本来源于确诊结核病患者，包括痰涂片阳性2例，培养阳性14例，Xpert阳性15例，其他分子生物学检测方法阳性1例；
（2）可能真阳性（22.86%，8/35）：标本来源于临床诊断结核病患者；
（3）假阳性（20.00%，7/35）：标本来源于非结核病患者。 若将“trace”结果全部判读为阴性，Xpert Ultra敏感度下降4.01%（92.26% 到88.25%)，特异度增加1.37%（96.30% 到 97.67%），而在涂片阴性肺结核中敏感度下降较大，为8.89%（83.70%到74.81%）。
Xpert Ultra检测RIF耐药的准确性  
以表型药敏结果为金标准，Xpert Ultra和Xpert检测RFP耐药的敏感度（97.64%，124/127 vs 99.21%，126/127；P=0.313）和特异度（96.90%，313/323 vs 97.21%，314/323；P=0.816)相似。 共有13例患者在Xpert、Xpert Ultra和表型药敏之间结果不一致。对rpoB基因进行测序，发现Xpert或Xpert Ultra报告耐药的标本大部分伴有rpoB序列突变（表2）。CTG533CCG(38.46%，5/13)是最常见的突变类型；其次是CTG511CCG(21.43%，3/14)。此外，1例Xpert和Xpert Ultra报告为敏感但表型药敏报告耐药的样本存在密码子517(CAG到CAA) 同义突变。若以rpoB基因测序为金标准，Xpert Ultra对RFP耐药的特异度为98.74% (313/317)。  

结论  

在肺结核诊断中Xpert Ultra比Xpert更敏感，尤其是在涂片阴性肺结核中。结核病高负担国家中具有结核病史的患者占比较高，但并不会显著降低Xpert Ultra的特异度。因此，推荐Xpert Ultra作为结核病首诊技术。

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供稿：王潮虹

编辑：王   然

审校：郭   萌

发布日期：2022-08-17