经典病例周周谈丨佛山市第二人民医院心血管内科梁健球主任团队完成极重度钙化合并入路条件苛刻TAVR一例

李捷

广东省人民医院

这是一个功能性二叶瓣患者，右和无的联合部有团块样钙化融合（3），重度钙化（3），升主动脉扩张（2），开放性流出道（2），再加上二叶瓣方向（1），总体达到11分，是红区病人，所以手术过程要谨慎操作。瓣膜选择上考虑29备26，选择22球囊做bolloon siazing，虽然右无融合，但窦足够大，冠脉堵塞风险不大，但球扩时候还是要到左冠切线位进行观察。钙化团块在右-无联合部，加上升主动脉扩张，虽然角度只有40°左右，但这种解剖会加重横位心的角度，所以必须准备抓捕器。术中跨瓣后发现导丝紧贴大湾侧钙化，导致预扩球囊通过困难，故使用抓捕器辅助球囊跨瓣，瓣膜跨瓣自然也要用到抓捕器。预扩球囊没有腰，固选择29瓣膜，0位开始释放，释放过程中瓣膜逐步滑到标准位。因钙化重，腰征明显，固选择22球囊做后扩张，改善瓣膜形态。最后造影右无融合脊那里少量瓣周漏。红区病人不是不能做，只是比较挑战，可能术中各种情况变化较多，要做好预案，最后就是要见好就收，接受不完美的手术效果。

患者基本情况  

患者： 男性，79岁

主诉：气促7天

现病史：患者于7天前无明显诱因下出现气促，活动后加重，日常轻微活动即感气促，休息可稍减轻，伴夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳少量黄白色粘液痰。曾到外院就诊，予药物治疗后症状减轻（具体不详），停药后气促再发，7月至另院到就诊，查血常规提示白细胞7.55*10~9/L，中性粒细胞65.8%，血红蛋白127g/L；胸片提示两肺慢支、肺气肿并感染改变。诊断“肺炎”，给予“头孢西丁钠、左氧氟沙星片、孟鲁司特钠咀嚼片、复方甲氧那明胶囊”治疗后患者气促稍减轻。 

既往史：平素体健，否认“高血压病”

入院诊断  

1.急性心力衰竭

2.（重度）主动脉瓣狭窄伴有关闭不全（重度）

3.社区获得性肺炎，非重症

超声提示  

患者体位受限及肺气干扰明显、心脏透声差，部分切面显示不清。

主动脉主波搏幅降低，重搏波低平。

左室增大，余心脏各房室下大：左室壁增厚（IVSD：14mm，LVPWd：15mm），左室壁搏动尚可。

主动脉瓣瓣叶增厚，瓣缘见结节样强回声，回声增强，开放受限，关闭不拢。

二尖瓣、三尖瓣开放可，关闭不拢。

M超：IVS与LVPW逆向运动，搏幅尚可，二尖瓣前后叶逆向，心律不齐。

左室心功能测定：LVd：57mm；LVs：39mm；EF：58%，FS：31%。EDV：158ml；ESV：67ml；SV：91ml；CO：5.4L/min。

三尖瓣血流频谱呈松弛减退，A峰＞E峰。

心包腔未见明显液性暗区。

组织多普勒示：二尖瓣环室间隔组织速度Am峰>m峰。

CDFI：二尖瓣见返流，彩束面积2.6cm2；主动脉瓣见返流，彩束面积11.4cm2；主动脉瓣收缩期见五彩射流，峰值流速：494cm/s，峰值压差：MaxPG：97mmHg。

三尖瓣见返流，彩束面积3.3cm2，返流峰值流速：342cm/s，估测肺动脉收缩压51mmHg。

诊断：左室增大。

左室壁增厚，请结合临床。

左室舒张功能减退。

老年性瓣膜退行性变。

主动脉瓣（重度）合并返流（重度）。

二尖瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）。

CT报告提示  

Annulus：26.4mm，LVOT：29.8mm，Asc.AO：45.2mm，STJ：26.8mm

LCA：12.4mm，RCA：18.3mm

患者系右无融合的功能型二叶瓣，整体窦部结构大小合适

可见右无钙化粘连，钙化主要集中在左窦瓣缘

左冠瓣叶增厚钙化，高度接近左冠开口下缘，需球扩时观察，必要时行冠脉保护

左室增大，心尖部分薄弱

心脏角度合适，升主动脉增宽

升主动脉增宽，整体弓部走行较陡；降主动脉有一折角，腹主动脉-股动脉走行极迂曲，有腹主动脉扩张，整体入路情况欠佳

手术策略  

经过梁健球主任团队分析严判，拟以右股动脉作为主入路，术中操作轻柔，避免血管并发症，因瓣叶为右无融合的情况，备snare辅助跨瓣，选用22mm球囊进行预扩，优选L29号VenusA-Valve瓣膜，采用VenusA-PLUS输送系统进一步确保瓣膜的精准释放，瓣膜释放后结合超声及造影情况，决定是否后扩。

术中影像  

右股动脉造影，走行迂曲。

主动脉根部造影，可见重度返流，瓣叶活动度低，双冠显影。

送入22mm球囊，发现跨瓣困难，遂撤出体外以snare辅助跨瓣后做预扩，可见轻微返流，双冠显影，球囊稍有腰征，选择29号瓣膜。

将snare套在胶囊腔后的连接管锁紧，连同输送系统一并送至降主动脉处，松开snare然后套住胶囊腔后三分之一处，锁紧过弓跨瓣。跨瓣成功后松开锁在后端连接管。

结合整体根部情况选择0位定位释放，因猪尾无法置入窦底，以左侧钙化作为参考点释放。

释放三分之二造影，位置合适，轻微返流，双冠显影，遂释放瓣膜。

释放后观察腰部形态欠佳，考虑钙化挤压所致，造影观察。

瓣膜后扩，瓣膜腰腰部撑开，术后测得跨瓣压差为10。造影观察未见明显返流，主动脉弓部显影正常。

专家简历

梁健球

佛山市第二医院任心脏中心主任、主任医师

南方医科大学兼职教授、佛山职工医学院兼职教授

广东省介入心脏病学会理事 

中华医学会广东省心血管分会委员

佛山医学会心血管分会副主任委员

广东省心脏病学会起搏器及电生理分会委员

广东省生物医学工程学会心血管内科工程分会副主任委员

广东省基层医学会心血管分会副主任委员

广东省老年保健协会动脉粥样硬化性心脑血管病防治循证医学专业委员