综述丨经导管缘对缘修复介入治疗进展及技术更新

二尖瓣反流（MR）是最常见的瓣膜性心脏病之一，经导管缘对缘修复（TEER）是目前应用最广泛、证据最多的二尖瓣反流介入治疗技术，并得到最新版指南的肯定。  

近期，复旦大学附属中山医院葛均波教授团队发表了关于经导管缘对缘修复的最新综述，阐述了TEER的定义、分类及技术更新等。

  TEER的定义   

2020年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的瓣膜病管理指南将经导管缘对缘修复技术单独命名为transcatheter edge-to-edge repair，简称TEER，以区别于其他的经导管二尖瓣修复（TMVR）技术以及经导管二尖瓣置换术（TMVR），体现出最新版瓣膜病指南对TEER技术的强调和肯定。

但2020年ACC/AHA的瓣膜 病管理指南并未对TEER进行定义。笔者目前将TEER定义为一项基于外科二尖瓣缘对缘修复术的经导管介入技术，其采用二尖瓣夹合装置，经股静脉或心尖路径置入，在超声及X线引导下夹住MR区的前、后瓣叶并使之接合，使心脏收缩期时瓣叶之间间歇减少或消失，而舒张期时瓣口变成双孔或多孔，从而达到减少或消除二尖瓣反流的效果。

虽然目前也有采用非夹合装置如使用介入下缝合瓣叶的技术，但因为完成病例少，技术尚未成熟，故本文中尚未将之列入。

  TEER的器械分类和技术更新  

1. TEER器械夹合装置的分类

锁定装置是二尖瓣夹子的核心部件，其作用是在捕获夹合二尖瓣叶后防止夹子打开。由于人体心脏一天跳动十万次，而锁定装置稍有失效即可引起夹子微张开，继而影响效果甚至引起夹子脱落，因此，锁定装置是二尖瓣夹子研发难点。

目前，国际上主要有两种TEER器械，而国内目前有近十种TEER器械在研发中。目前所有TEER器械总体上（二尖瓣夹子）根据锁定方式分为三类。 

（1）机械锁定夹子。该类器械以 MitraClip为代表。其采用机械传动控制夹子的关闭，当夹子捕获瓣膜后关闭夹子，之后启用机械锁定装置，使得夹子无法再被打开。当然，该机械锁定装置也是可逆的，通过采用线控方式拉动拉线可以打开锁定装置，使得夹子能够再次被机械传动而开合。由于锁定装置非常细小，受到应力是被杠杆式的放大数倍，所以此类器械最大研发难点是锁定装置的稳定性。 

（2）自锁定夹子。该类器械以 PASCAL为代表，同样采用器械的传动控制夹子的关闭，但 夹子是记忆金属制成，自然状态下夹子是关闭的，当夹子捕获瓣膜后，夹子由于自身形态记忆弹性实现自我关闭。由于其自我关闭过程中夹子关闭得越紧，夹合力越小，所以需要在中心区加上隔离球增加对瓣叶夹合力。该类器械研发难点是如何保证记忆形态的稳定性及夹合力度。 

（3）闭合环锁定夹子。该类器械以 ValveClamp为代表，采用闭合环锁定装置。在夹臂机械工作原理上，MitraClip和PASCAL实际上是依据平行四边形几何变形原理，与雨伞的使用类似，在输送状态如同关闭的雨伞，在打开状态如同打开的雨伞。ValveClamp夹臂的机械工作原理和两者不一样，为套筒原理，利用套筒将两组Y型的夹子收进套筒里而实现夹子的闭合及锁定。 

2. TEER输送系统的分类 

目前，根据不同手术路径的需求，TEER的输送系统已经衍生出了两种类型，分别为经股静脉-房间隔路径的双层可调弯系统和经心尖路径的刚性输送系统。其中前者经股静脉路径被广泛应用。 

（1）双层可调弯系统 该系统主体由两个可调弯的鞘管彼此套叠而成，两个可调弯鞘管的控制系统彼此独立，术者通过协调控制两个可调弯鞘管的前、后平移，顺、逆时针旋转，以及可调弯区域的角度调整，从而实现输送系统远端灵活定位的效果。但由于经股静脉路径运输距离较长，输送鞘管不可避免需要较长尺寸，加上两个调弯鞘管套叠导致彼此相对运动存在相互干扰，故输送系统存在一定的控制延迟性和方向偏转误差。 

（2）刚性输送系统 该系统往往笔直且短，用于经心尖路径的器械，可以实现操控端和器械远端1:1的运动，避免传统输送系统的运动延迟以及偏转误差，术中往往在较短时间内即可掌握操作要领。

3. 技术更新

Mi traClip G4系统是新一代TEER器械，增加了宽6 mm、长17 mm 和宽6 mm、长22 mm的夹子。宽夹子的使用，能应付更宽MR的解剖，以期待降低MR的复发率及术中两枚及以上夹子的使用率。增加了夹子左右夹臂分别捕获瓣叶的功能，可以实现左右夹臂分别进行操控。对于MR宽度大，瓣叶相距远的病例，瓣叶的分别捕获可降低手术的难度。此外，还可以监测心房压力。

EXP AND G4研究结果显示，器械的置入率为97.2%，急性的手术成功率为97.4%，30天随访时，95.9%患者MR≤2+，90.2%患者MR≤1+，平均压差4.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

PASCAL Ace的基本形态及工作原理同PASCAL，然而夹臂更窄、中央的隔离球更小。Ger man CLASP研究显示，PASCAL急性手术成功率为96.4%，30天随访时，器械成功率为81.9%，临床成功率为86.9%。

  TEER的局限性和未来方向  

近年来TEER技术相关的临床研究得到了广泛关注，TEER已成为继经导管主动脉瓣置换术（TAVR）之后最具影响力的介入治疗新技术。并且，TEER技术的发展远没有到平台期，仍 有明显局限性有待进一步探究解决。

1. TEER的局限性 

（1）引起瓣口狭窄：可见于置入多枚夹子或使用夹合壁较宽的夹子。（2）与外科手术相比适应证局限：比如患者合并多瓣膜病变，存在瓣膜狭窄、瓣叶严重钙化等不利因素时，会显著增加TEER难度，并降低其手术成功率。同时，目前的TEER器械对患者二尖瓣的解剖有一定要求：对于瓣叶长度受限，交界区MR等治疗存在较大难度。（3）TEER术后复发，再次进行TEER干预存在困难，可能引起进一步狭窄。（4）大规模应用时间较短，远期效果缺乏足够证据。（5）效果较外科修复手术局限：目前已有的TEER器械，仅能进行缘对缘修复，相比外科手术可同期进行瓣环成形，腱索修复，TEER器械存在局限性。

2. TEER未来发展方向展望

（1）向非A2P2（二尖瓣叶中央区位置）复杂病变推广：无论是EXPAND研究还是EXPAND G4研究，均有纳入非A2P2病变的复杂解剖患者，亚组分析显示，其效果与经典的A2P2病变患者差别不大。（2）向中低危人群扩展：随着器械改进和技术成功率的不断提高，TEER会由高危人群逐渐向低危人群拓展。与外科手术随机对照的REPAIR MR研究正在对此进行探 讨。（3）应用于三尖瓣反流的介入治疗：目前已有许多中心将TEER技术应用到三尖瓣反流的介入治疗，并取得初步满意的治疗效果。特别是PASCAL系统，在三尖瓣反流研究中报道较多，且效果可能较其他夹子显著。（4）研究TEER失效后的介入治疗策略：例如经导管电切中间结合桥再行TMVR，TEER失败后再TEER 等。（5）现有器械进一步迭代升级，全新器械的设计研发：目前经股器械操作仍较复杂，经常需要置入多枚夹合装置，增加操作步骤，延长手术时间，这些方面存在进一步改进的空间。

参考来源

潘文志, 龙愉良, 周达新, 等. 经导管缘对缘修复：定义、分类及技术更新. 中国介入心脏病学杂志, 2022, 30: 440-444.

排版：医心编辑部