Needle-perc辅助内镜治疗复杂肾结石的手术：技术和结果

复杂肾结石患者的针刺辅助内镜手术：技术和结果

我们的目的是在一系列大和/或复杂的肾结石。2018年5月至2021年8月，我院共有119名患者接受了NAES。其中，94 名患者在俯卧位接受针刺辅助标准 PCNL，25 例在 Galdakao 改良仰卧 Valdivia 位或俯卧分腿位接受Needle-perc 辅助 RIRS。收集包括年龄、性别、病史和结石特征在内的临床因素。对术中和术后结果进行了回顾性评估。患者的平均年龄±标准差为50.3±14.3岁。平均结石大小为 7.6 ± 3.7 和 1.7 ± 0。针 perc 辅助 PCNL 和 RIRS 分别为 8 cm。119例患者中，鹿角结石51例，孤立肾16例，同侧肾脏手术史17例，肾盏憩室结石6例。针 perc 辅助 PCNL 的平均手术时间为 83.4 ± 25.9 分钟，Needle-perc 辅助 RIRS 的平均手术时间为 66.3 ± 21.8 分钟。首次治疗后针刺辅助 PCNL 的无结石率 (SFR) 为 77.7%，辅助治疗后为 88.3%。针刺辅助RIRS的SFR为88.0%，本组未进行任何辅助治疗。11 名 (11.7%) 接受Needle-perc标准 PCNL 的患者出现了 Clavien-Dindo I 级或 II 级并发症。三名 (12.0%) 接受针刺辅助 RIRS 的患者出现发烧（I 级）。NAES 的总体并发症发生率为 11.8%，无尿脓毒症、血管栓塞或其他 III 至 V 级并发症。总之，NAES 是一种安全有效的程序，可以一步完全解决大的和/或复杂的肾结石，没有额外的程序相关并发症。

推荐经皮肾镜取石术 (PCNL) 作为 > 2 cm 肾结石的一线治疗方法 [   1   ]。对于大型和/或复杂的肾结石，例如鹿角结石，即使进行内窥镜联合肾内手术 (ECIRS)，也始终需要多道治疗 [   2   ]。然而，增加的束数量是出血的独立危险因素 [   3   ]。  逆行肾内手术 (RIRS) 已被广泛用于治疗 < 2 厘米的肾结石 [   4   ]。然而，使用柔性输尿管镜很难触及所有结石，尤其是下极部具有陡峭漏斗盆角或憩室中的结石。因此，需要一种可以帮助减少束数量并克服柔性器械限制的器械。 Needle-perc 是我们新开发的微创仪器，是迄今为止报道的 PCNL 最好的内窥镜设备。它使用 4.2-Fr 的针头在超声引导下实现肾脏通路，并通过其内部的 200-μm 激光光纤完成碎石或除尘[   5   ]。已证明单独使用针头 perc 治疗 < 1.5 cm 的肾结石是安全可行的，包括学龄前患者的结石。我们在此报告我们使用针-perc 结合标准 PCNL 或 RIRS 治疗复杂肾结石、下极结石或杯状憩室结石的经验和结果。我们将这种技术命名为“Needle-perc辅助内窥镜手术”（NAES）。  这种技术在补偿每种内窥镜方法的弱点方面显示出安全性和有效性，并且它增加了一步结石清除率 (SFR) 而没有额外的手术相关并发症。

方法

我们回顾了 2018 年 5 月至 2021 年 8 月在中国北京清华长庚医院接受 NAES 的 119 例肾结石患者的记录。在这 119 例患者中，94 例接受了Needle-perc辅助标准 PCNL，25 例接受了针刺穿刺- 辅助 RIRS。记录人口学参数，例如年龄、性别、体重指数、同侧肾脏手术史、美国麻醉医师协会评分以及结石的数量、大小和位置。放射学检查包括腹部 X 线平片、超声检查和非对比或对比计算机断层扫描 (CT)。结石大小根据非增强 CT 上的最大直径定义。在多颗结石的情况下，将直径相加。结石负荷被简单地归类为单个结石（肾盂结石或孤立的肾盏结石）。NAES 程序的复杂性使用 Guy 的石头评分 [   8   ] 进行分级。16 例 (13.4%) 患者发现孤立肾，其中 2 例曾接受过对侧肾切除术，12 例经 Tc-99m-DTPA 肾造影证实对侧肾无功能（GFR < 10 mL/min），2 例有移植肾。17例患者有同侧肾脏手术史，其中8例有开放性肾脏手术史，8例有PCNL史，1例有RIRS史。感染性结石定义为纯鸟粪石或/和碳酸盐磷灰石结石。本研究经北京清华长庚医院伦理委员会批准。

NAES的技术方面

使用 4.2-Fr 针头护套（3.6-Fr 内径）和三通连接器执行针 perc 程序，允许通过 0.6-mm 光纤（10,000 像素）和 200-μm 钬激光光纤以及灌溉。针鞘长 15.2 cm，有一个产生回声的尖端，便于在超声引导下进行穿刺。当实现肾脏通路时，激光纤维通过针鞘引入以进行碎石术 [   6   ]。NAES 是通过标准 PCNL 与 needle-perc 组合或 RIRS 与 needle-perc 组合进行的（图  1  ）。 图1     
针刺辅助内窥镜手术。可以在我们以前的作品中找到针式 perc 仪器的专用图片 [    5    ,    6    ]。患者俯卧位的Needle-perc辅助标准 PCNL。B穿刺针从平行的肾盏进入肾盂的肾镜视图。在场地底部可以看到超声波碎石机。C患者处于 GMSV 体位的针刺辅助 RIRS。D输尿管软镜下穿刺针  

Needle-perc辅助标准 PCNL

需要多道 PCNL 的大型和/或复杂结石（Guy 结石评分为 II-IV 级）的患者接受针刺辅助标准 PCNL 治疗。简而言之，在截石位将 5-Fr 输尿管导管逆行放置到肾盂后，在患者俯卧位的情况下，使用 17.5-G 针头在超声引导下获得经皮肾通路。使用 Amplatz 金属扩张器进行两步扩张或使用球囊扩张器进行单步扩张以在无 X 射线条件下建立 24-Fr 标准管道 [   9  ]。使用 18-Fr 肾镜，通过组合超声碎石机/气动碎石机（Swiss LithoClast；EMS Urology，Switzerland）通过标准管道清洁结石的主要部分。在与标准通道平行且使用肾镜经皮不可见的肾盏中剩余的结石在超声引导下使用针-perc穿刺，然后使用200-μm钬激光纤维碎裂。结石碎片被冲入肾盂，在那里可以使用肾镜通过标准管道进行清洁。手术结束时，顺行放置 6-Fr 双 J 支架并插入 14-Fr 肾造口管。

Needle-perc辅助 RIRS

在肾盏憩室或肾盏内 ≤ 2 cm 的肾结石，对于柔性输尿管镜的漏斗部肾盂解剖结构不利，包括陡峭的漏斗部肾盂角 (< 30°) 或狭窄而长的漏斗部，计划采用针刺穿刺辅助治疗RIRS。首先，患者被置于 Galdakao 改良的仰卧 Valdivia (GMSV) 位置（或女性患者的俯卧分腿位置）。在全身麻醉下将一根 0.035 英寸的导丝插入同侧肾盂。一个 11-/13-Fr 输尿管通路鞘在导丝上前进。然后，使用通过通路鞘插入的 8.5-Fr 柔性输尿管镜观察收集系统。只有在 RIRS 期间石头无法到达或无法搬迁时，Needle-perc 用于成功清除结石，无需标准 24Fr PCNL 管道。简而言之，在超声引导下用针刺穿肾结石，并用 200-μm 钬激光纤维顺行破碎或撒粉。结石碎片被冲入主要的肾盏或肾盂，在那里它们进一步用钬激光撒粉或通过逆行方法用取石篮提取。结石碎片或灰尘也可以通过输尿管通路鞘排出。手术结束时将逆行双 J 支架留在原位。结石碎片被冲入主要的肾盏或肾盂，在那里它们进一步用钬激光撒粉或通过逆行方法用石篮提取。结石碎片或灰尘也可以通过输尿管通路鞘排出。手术结束时将逆行双 J 支架留在原位。结石碎片被冲入主要的肾盏或肾盂，在那里它们进一步用钬激光撒粉或通过逆行方法用石篮提取。结石碎片或灰尘也可以通过输尿管通路鞘排出。手术结束时将逆行双 J 支架留在原位。 在 NAES 期间，重力灌注或单动泵送系统（SAPS；波士顿科学；美国）通常用于控制灌溉。在开放花萼中碎石的情况下，也可以使用一致的泵循环系统（中国申达）进行灌溉，保持水流量低于 0.1 L/min 和灌注压力低于 160 cmH 2 O。当针-perc 程序完成时，鞘被简单地移除。

围手术期并发症的临床随访和分类

在同一住院期间在初始程序之后执行的其他程序，包括第二次 RIRS 或 PCNL，被认为是辅助治疗。手术后 24-48 小时获得肾脏、输尿管和膀胱 X 光片。输尿管支架术后 2-4 周取出。初始 SFR 是根据第一次治疗的结果确定的。最终手术后 1 个月通过非增强 CT 评估最终 SFR。如果患者有 ≤ 2 毫米的结石碎片，则被归类为无结石患者。根据改良的 Clavien-Dindo 分级系统记录围手术期并发症  。

统计分析

数据报告为百分比和数字或平均值±标准偏差和中位数（范围），视情况而定。

结果

这项研究总共包括 43 名女性和 76 名男性。患者的平均年龄为 50.3 ± 14.3 岁。平均手术时间为 79.8 ± 28.9 分钟，不包括患者体位。穿刺针辅助标准 PCNL 组的初始 SFR 为 77.7%；13 例患者在对残留结石进行二次治疗后，最终 SFR 增至 88.3%。接受针刺辅助 RIRS 的患者未进行任何辅助治疗。对于接受 NAES 的患者，1 个月随访时的最终 SFR 为 88.2%。接受穿刺针辅助标准 PCNL 的 11 名 (11.7%) 患者出现 Clavien-Dindo I 级或 II 级并发症，包括 6 名 (6.4%) 患者的短暂发热 (> 38.5 °C)，2 名 (2.1%) 的包膜下肾血肿)，三人输血 (3.2%)。三名 (12.0%) 接受针刺辅助 RIRS 的患者出现发烧（I 级）。
接受 NAES 的患者的总体并发症发生率为 11.8%。没有患者出现尿毒症。两组均未进行血管栓塞。结石分析表明，最普遍的结石成分是混合结石（33.6%），定义为具有两种或多种元素的结石。 讨论 PCNL 一直被认为是治疗大肾结石的金标准  。然而，PCNL 在需要多道的鹿角形结石或孤立肾患者中的应用仍然是最具挑战性的泌尿外科手术之一。设备的日益小型化导致了 mini (15-20-Fr)、ultramini (13-Fr) 和 micro (4.85-Fr) PCNL 技术的发展，这些技术是针对标准 PCNL (24-Fr) 遇到的并发症而引入的。30-Fr)，例如需要输血和外渗。然而，这些小型化技术有几个缺点，包括在清除大结石方面的治疗效果低、术中视野可见度降低和手术时间较长。在这项研究中，我们报告了我们在 NAES 方面的初步经验，这是一种使用我们新开发的小型化设备（needle-perc）来辅助标准 PCNL 或 RIRS 治疗大型和/或复杂肾结石的混合技术。
我们的经验表明，这种组合程序可以弥补每种仪器的局限性，从而达到良好的治疗效果。在针刺辅助的标准 PCNL 中，通常在肾镜检查下通过标准管道清洁结石的主体。对于难以接近的平行盏中的剩余结石，大型刚性肾镜对盆腔系统的“扭转”可能会导致严重的肾实质出血 [13]。通常，可以通过建立另一个区域或通过原始访问区域利用灵活的腔镜来克服这个问题。然而，一些与经皮管道成锐角的杯状体可能由于其偏转限制而无法通过柔性器械进入。同时用perc针刺破这些结石，然后将它们推入肾盂，可以防止经皮道过度运动，避免形成新的管道。然而，当剩余的结石较大（> 2 cm）或位于肾盂漏斗部狭窄的盏中时，由于Needle-perc的结石清除效率低，必须建立新的标准肾脏通路。 难以找到进入前盏的路径是俯卧位 PCNL 的 SFR 较低的常见原因  。
根据我们的经验，前盏中的结石也可以使用穿刺针安全穿刺，这有助于在肾镜检查下定位这些结石。使用穿刺针时，准确的穿刺是最关键的一步，我们仍然推荐乳头穿刺。标准 PCNL 期间的轻微肾周积液可能使超声引导穿刺期间更容易识别针刺管。在Needle-perc手术的钬激光碎石步骤中，我们更喜欢使用高能、低频、短脉冲模式来提高碎石效率。由于鞘内空间小，Needle-perc手术首选重力冲洗而不是持续泵冲洗，因为它可以防止高的盏内压力并避免细菌回流，特别是当目标盏的开口被石头挡住时。根据由泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 进行的 PCNL 全球研究，该研究包括在全球 96 个中心接受治疗的 5803 名患者，Clavien I 级的总体 SFR 为 76%，并发症发生率为 11.1%，为 5.3% II 级，III 级 2.3%  。我们对针刺 perc 辅助标准 PCNL 的研究结果显示，与 CROES 研究相比，SFR 更高（88.3%）和 Clavien 评分（I、II 和 III 级分别为 7.4%、4.3% 和 0.0%）。      
我们通常采用 GMSV 体位对不利于输尿管软镜检查的盏或肾盏憩室内 ≤ 2 cm 结石影响的患者进行针刺辅助 RIRS。在外科医生的判断下，女性患者也使用俯卧分腿姿势（我们系列中的三名患者）。根据我们的经验和文献报告，这两个职位之间的结果没有显着差异。
在本研究中通过术前 CT 尿路造影或逆行肾盂造影显示的不利肾盏下极结石的处理中，通常首先进行逆行输尿管软镜检查。仅当 RIRS 无法清洁所有结石时，才使用针头穿刺直接穿刺结石（排除 6 名患者，因为他们接受了 RIRS 而不是预定的针头辅助 RIRS）。使用钬激光通过Needle-perc将结石碎裂或撒粉，小结石碎片可以很容易地通过输尿管通路鞘用顺行冲洗（补充材料）冲洗掉。对于含结石的杯状憩室，尤其是那些颈部又窄又长的憩室，我们使用针刺穿破憩室结石，然后通过针刺轻轻注入亚甲蓝染色盐水以帮助识别憩室。输尿管软镜下颈部逆行。然后通过钬激光充分扩大憩室颈，并且可以逆行去除结石碎片。应避免同时进行顺行和逆行激光碎石，以防止激光引起的仪器损坏。报告的 RIRS 下极结石的 SFR 范围为 78% 至 88%，荟萃分析显示漏斗肾盂角是治疗结果的最重要预测指标。
根据最近的文献  ，RIRS 治疗肾盏憩室结石的 SFR 范围为 61.4% 至 81.4%。在这项研究中，我们采用Needle-perc辅助 RIRS 治疗肾盏憩室结石或具有复杂漏斗部盆腔解剖结构的肾盏结石，最终 SFR 为 88%，无 Clavien II-III 级并发症。我们的数据表明，对于这些小于 2 cm 的复杂结石，针头 perc 辅助 RIRS 是安全有效的。  
ECIRS 已被广泛接受用于治疗大型和/或复杂肾结石。该技术将PCNL与逆行输尿管软镜相结合，旨在实现全尿路尿石症的一次入路和一步解决。然而，在某些情况下，ECIRS 期间的多道 PCNL 可能不可避免，与单道 PCNL 相比，这可能会增加出血和肾功能损害的风险。根据我们使用 ECIRS 的经验，当剩余的结石经皮不可见且无法用柔性输尿管镜到达时，我们使用针刺穿破这些结石并将这些结石碎裂，而不是建立另一个肾脏通路。这些小碎片可以冲入一个区域，在那里可以通过 ECIRS 找到并清理它们。除了尿石症，我们的初步经验表明，在 GMSV 位置进行的针刺辅助 RIRS 也可用于治疗盆腔旁囊肿。成功穿刺囊肿后，穿刺针可作为输尿管软镜的灯塔，对囊壁进行激光切开。  
这项研究有几个局限性。首先，它受到回顾性设计  和相对较少的研究人群的限制。其次，我们没有将 NAES 与标准 PCNL、RIRS 或 ECIRS 治疗匹配病例的结果进行比较。需要进一步进行大样本量的前瞻性随机研究。第三，与标准 PCNL 或 RIRS 相比，NAES 有几个潜在的缺点，特别是针刺辅助 RIRS（例如需要两名外科医生以及增加的设备准备和成本）。未来，我们需要进一步讨论患者选择标准、程序之间的协同作用、  逐步标准化以及 NAES 的多功能性。