【消化内镜专栏】老伯高烧1个多月，内镜下逆行性胰胆管造影术后迅速退热！

1个多月前，71岁的敖老伯突然感到浑身乏力、腹胀，还发热，体温最高时达到39.5℃。到当地医院做CT检查显示敖老伯得了肝硬化、腹水。乙肝表面抗原阳性,肝功提示白蛋白低，转氨酶基本正常。血常规提示白细胞、血红蛋白低，尤其血小板低（PLT：24×109/L）。

据了解，老伯有12年糖尿病病史，长期注射胰岛素控制血糖。9年来多次因乙肝肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，行内镜下套扎+组织胶治疗。4年前因原发性肝癌+胆石症，曾在其他医院行“肝癌射频消融术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术”。后来反复发烧，考虑腹膜炎到当地医院就诊，经过抗感染等治疗后，发烧得到缓解。

这次，老伯再次发病，被当地医院就诊为乙肝肝硬化、原发性腹膜炎。经腹腔置管放腹水、哌拉西林他唑巴坦抗感染及对症治疗2周多后，老伯的腹胀有好转，但仍反复发热。转诊到孟超肝胆医院，继续放腹水，进行美罗培南抗感染及对症支持治疗，但老伯依旧反复发热，体温最高时达到40℃，连续3日体温在39℃以上，服用退烧药效果欠佳。医生为老伯进行上腹部CT检查，这才发现原来“罪魁祸首”是胆总管下段结石。

消化内镜中心的付唆林主任会诊后，考虑老伯结石梗阻并发化脓性胆管炎导致发热的可能性大，拟为其施行ERCP取石。但老伯年龄大，有乙肝肝硬化、原发性肝癌的基础且合并糖尿病，长期低蛋白血症，血小板低，再加上老伯有反复食管胃底静脉重度曲张破裂出血等病史，目前高热不退，手术风险巨大。

消化内镜中心团队讨论后认为：目前，结石梗阻并发化脓性胆管炎是导致老伯发热的主要原因，去除病因是关键，一旦出现休克症状，后果将不堪设想。很快，团队为老伯施行急诊ERCP术。术中见胆总管下段狭窄且末端结石嵌顿，胆总管上段扩张，予扩张狭窄段后取石球囊取出结石，内镜下取出结石后，放置胆道金属支架1根。手术后，老伯体温逐渐恢复正常，5天后痊愈出院。

复发性化脓性胆管炎（RPC）是一种以胆道反复细菌感染为特征的疾病。敖老伯因为胆管炎反复发热，就属于这种类型。现认为肠道菌群移位至胆道系统导致胆炎症及感染。通过细菌分解胆红素双葡萄糖醛酸酯形成原发性胆道结石。持续的炎症导致胆管狭窄及胆道内胆汁瘀滞，加剧了结石形成，导致重复的或持续的炎症及感染的恶性循环。目前，多数患者是老年人。复发性化脓性胆管炎的标志是肝内外胆管结石及狭窄。成功治疗复发性化脓性胆管炎依赖能够清除结石、扩张狭窄及维持狭窄段的通畅性。

内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管或胰管内，在X线透视或摄片下注射显影剂造影，导入子内镜/超声探头观察、进行脱落细胞/组织收集等操作，完成对胆胰疾病的诊断，并在诊断的基础上实施相应介入治疗的技术的总称。

一般认为疑有胆胰疾病者均可适用，主要包括以下方面：

➤临床资料支持胰腺或胆道疾病，但是尚不能明确者。

➤梗阻性黄疸：结石、胆管狭窄、肿瘤、寄生虫。

➤急慢性胰腺炎、复发性胰腺炎、胰腺假性囊肿。

➤胆总管结石、乳头狭窄、奥迪氏括约肌功能不全、无手术适应症的壶腹癌。

➤胆总管囊肿。

➤手术、外伤后出现的胰瘘、胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗。

➤疑胰腺先天性变异。

内镜下逆行性胰胆管造影术取石的优势：

➽具有具有超微创，全程没有切口。

➽安全性高，即使年龄大，合并其他基础疾病者也可实施。

➽恢复快，一般术后3-5天左右可出院。

➽住院时间缩短，住院费用相对少。

➽可重复操作，即使结石复发，不影响下次再次内镜下逆行性胰胆管造影术取石。

敖老伯虽然年龄大、合并症多，但仍通过常规内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）取出了胆道结石、清理了胆道，且放置1枚金属覆膜支架，不仅能压迫止血，而且能扩张胆道，维持狭窄段的通畅性，取得了较为满意的效果。

在付唆林主任的带领下，孟超肝胆医院消化内镜团队熟练开展内镜下逆行性胰胆管造影术。目前，团队24小时均可开展该项技术，为胆胰相关疾病患者排忧解难。

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