【中西合璧】针刺对慢性失眠患者睡眠和合并症的影响:一项随机临床试验

上海中医药大学附属岳阳医院麻醉科

研究背景

近年来慢性失眠的发病率逐年上升。根据《精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM-IV）的诊断标准，中国成年人慢性失眠的发病率为19.6%。长期慢性失眠可导致严重的健康问题和许多其他慢性疾病，如糖尿病、肥胖、心血管疾病、慢性肾病、高血压等。最直接的危害是对生活质量的影响。此外，慢性失眠患者通常有情绪障碍以及日间功能障碍。所有这些因素都会增加慢性失眠的严重程度并增加治疗难度，因此临床上需要关注并寻求更简单、更快速的治疗方案。

目前，认知行为疗法（CBT-I）和其他心理治疗方法普遍为国际接受作为慢性失眠症的主要推荐治疗方法。但是，由于其治疗时间密集的特点，同时医生需要接受大量的专业培训，因此这些方法在中国并未完全实施。虽然药物治疗具有快速有效的优点，但镇静催眠药物也存在许多副作用，例如认知障碍、宿醉效应和药物成瘾。因此，越来越多的慢性失眠患者寻求补充和替代疗法，例如针刺。Nature and Science of Sleep 杂志2021年9月发表了一项相关研究，古麻今醉中西合璧专栏对该文进行编译以飨读者。

1方法

1.1 研究设计

这项研究是一项随机、单盲、平行和假对照试验。本研究遵循报告试验综合标准 (CONSORT)和针灸临床试验干预报告标准 (STRICTA)来设计和报告对照试验。该试验按照赫尔辛基宣言进行，并获得上海中医药大学岳阳中西医结合医院（中国上海）伦理审查委员会的批准。由针刺组（n=41）和假针刺组（n=41）组成。参与者：根据国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3），82名患有慢性失眠的受试者。在3周内，于双侧神门（HT 7）和复溜（KI 7）或假穴进行10次针刺治疗，并采用浅刺法。测量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和失眠严重度指数（ISI）在治疗前、治疗后和两次随访时作为主要疗效判定指标。在治疗前和治疗后连续两晚监测评估多导睡眠图（PSG）、贝克焦虑量表（BAI）、贝克抑郁量表（BDI）、疲劳严重程度量表（FSS）和艾普沃思嗜睡量表（ESS），其结果作为次要疗效判定指标。

1.2 参与者

研究对象为2019年6月至2020年1月岳阳中西医结合医院针灸科门诊慢性失眠患者。本研究遵循自愿参与原则，入组前需签署知情同意书。所有有参与意向的候选人均致电协调员进行了初步的临床访谈。

根据美国睡眠医学会国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3），通过临床访谈进行慢性失眠的诊断。纳入标准如下：(1) 18 至 75 岁。(2)符合ICSD-3慢性失眠诊断标准。(3)符合中医失眠诊断标准，心肾协调失调的中医证候。（4）进入研究前连续服用镇静催眠药物3个月以上或未服用该类药物。(5) 匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 问卷总分高于5分。(6) 患者自愿参加研究并签署知情同意书。

排除标准如下：（1）严重肝肾功能损害、血液病、呼吸系统疾病，或根据《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-V）诊断为一种或多种精神障碍。(2) 半结构化访谈确定受试者患有慢性失眠以外的睡眠障碍。（3）传染性肝炎、肺结核、艾滋病、梅毒等传染病。(4)严重的消化系统疾病或严重的营养不良。(5) 怀孕或哺乳期。(6) 严重外伤无法治愈或有其他针刺禁忌症，如过敏体质或严重皮肤病。(7) 呼吸暂停-低通气指数 >10 或诊断性PSG显示睡眠期间的周期性肢体运动指数>15次/小时。(8) 最近3个月内参加过其他临床试验。

1.3干预方法

针灸师获得针灸和推拿硕士学位，拥有博士资格证书，具有3年以上针灸临床工作经验。所有研究助理在研究开始前接受了3天的培训。

针刺组的受试者取仰卧位。针灸师选取两个穴位，HT 7和KI 7。这两个穴位是根据前期的系统回顾以及临床经验的总结而选择的，仅使用这两个穴位就可以简化治疗过程并减轻患者疼痛。使用的针头是一次性、无菌、不锈钢针刺针，长度40 mm，直径0.25mm（中国贵州安迪）。针灸师同时针刺两侧穴位，刺入深度为10–20 mm。根据受试者的体型（高、矮、胖、瘦）选择具体深度。刺入后，针灸师提起并捻转针柄，使受试者产生“得气”的感觉，然后留针20分钟。

假针刺组采用浅刺假穴治疗。由于其方便性，这种对照组设置方法已被广泛应用于针灸临床研究，特别是用于探索中国人群中穴位特异性。假HT 7位于真穴侧面2寸处(≈HT 7侧面40 mm），假KI 7位于真穴侧面2寸处(≈KI 7侧面40 mm）。以前类似的临床研究解释了以这种方式选择假穴的目的；这种方法避免了真正的穴位和经络线。选择接近真穴的部位有利于致盲。针灸师在两侧取假穴，在2-4mm的深度进行针刺，针刺针仅穿透皮肤。针灸师没有拔、插、捻、转等操作，也没有引起“得气”。两组受试者接受相同的治疗，每周3次，共10次治疗。每个受试者都经历了筛选、治疗和大约8周的随访期，治疗阶段持续了大约3.5周。所有受试者均受到平等对待，以防止他们察觉到差异。他们被告知针刺治疗的方法如下：

在我们的研究中会比较不同类型的针刺治疗，其中一种是传统针刺，而另一种是在前期临床研究中取得阳性结果的针刺方法。

图1针刺组和假针刺组取穴

2 结果

人口统计学特征：

共招募了91名受试者，其中9人在筛查期间被排除在外。82名符合标准的慢性失眠受试者被纳入本研究，并随机分为针刺组或假针刺组。受试者中，4人因个人原因退出；1例因疗效不佳退出；1例因不良反应退出；1例完成治疗，但未进行治疗后评估。因此，共有75名合格受试者完成了治疗和随访阶段，其中针刺组37名，假针刺组38名（图2）。表1显示了受试者的人口统计特征。受试者的年龄从25岁到73岁（中位数58岁），23名（28.0%）为男性，59名（72.0%）为女性。大多数受试者体重正常（n=68，82.9%）。受试者的失眠症病程较长（平均9.5年）。约53.7%的受试者服用镇静催眠药。两组之间的人口统计学没有差异。两组之间的基线临床特征也保持平衡（表2和表3）。

图2随机接受针刺或假针刺的受试者流程

表1受试者的人口学特征

表2主要结局指标的混合效应模型分析

表3从基线到 4 周随访的主要结果测量

有效性：

主要结果评估：

混合效应模型分析显示，时间×治疗交互作用对PSQI有显著影响（F=4.756，P=0.004）（表2和图3），这意味着PSQI随时间的变化趋势因不同组而异。混合效应模型分析还显示时间×治疗交互作用对ISI有显著影响（F=4.130，P=0.008）（表2和图4），这意味着ISI随时间的变化趋势因不同组而异。针刺或假针刺治疗后PSQI和ISI评分均有改善（表3）。针刺组PSQI评分从14.78降至9.74，假针刺组从14.61降至11.69。治疗后，两组之间的差异具有统计学意义（F=−2.537，P=0.013）。针刺组和假针刺组在基线检查时的ISI得分分别为18.78和20.49。针刺组得分降至11.13，假针刺组得分降至15.44。治疗后，组间差异有统计学意义（F=−3.796，P<0.001）。尽管在一周的随访和一个月的随访中，PSQI和ISI评分低于基线检查时的水平，但两组之间未观察到任何差异（所有比较均P>0.05）。

图3研究期间两组的平均 PSQI 得分。

图4研究期间两组的平均 ISI 分数。

次要结果评估

PSG评估：表4总结了PSG测量结果。治疗后,，针刺组的SOL[15.5（10.0,18.5）vs 18.5（11.5,31.0），P=0.039）水平显著低于假针刺组。就睡眠结构而言，与假针刺组相比，针刺组睡眠分期N1（19.65±5.06%vs 24.99±4.60%，P=0.015）的百分比有所下降，而N3期（25.22±5.31 vs 17.88±4.84，P=0.002）的百分比在针刺组有显著的增加然而，两组之间N2期或R期的百分比没有显著差异（P>0.05）。

合并症状的评估：

表5总结了合并症评估的结果。治疗后，针刺组和假针刺组的合并症（BAI、BDI、FSS和ESS）水平均降低。然而，治疗后两组之间无显著差异（P>0.05）。

表4从基线到治疗后的 PSG 措施

表5从基线到治疗后的合并症测量

安全评估：

本研究的主要观察和记录指标为血常规中检测白细胞、红细胞、血红蛋白和血小板计数；肝功能中检测AST、ALT和ALP3项指标；以及肾功能中选取了尿素、E肌酐和尿酸3项指标。受试者的血液指标分为三个水平：正常范围、无临床意义的异常和有临床意义的异常。结果显示，从基线检查到治疗后，两组血液指标均无异常变化。在本研究实施期间，假针灸组的一名受试者因足部肿胀而退出。研究负责人判断，与干预的关系“可能不相关”。一些受试者在拔针后出现局部皮下出血症状，但出血时间不超过1分钟，没有其他不适。在研究期间，没有受试者出现过诸如晕针、滞针或皮下血肿等不良反应，也没有受试者因干预而疼痛超过30分钟。

3 结论

目前的试验结果提供了支持性的证据，证明针刺HT 7和KI 7是一种治疗失眠有效、安全且耐受性良好的非药物干预方法，可以通过主观问卷调查和客观睡眠测量来评价。然而，针刺HT 7和KI 7只能提供短期效果，更好的穴位组合需要进一步探索。

中西合璧述评

在影响针刺治疗失眠的因素中，穴位的选择最为重要。根据中医理论，取穴主要基于对应经络取穴、经验穴位、特殊穴位组合三种策略。因此，每个临床研究根据不同的中医理论选择不同的穴位。在以往针对慢性失眠的研究中，常用的穴位是GV20（百会），PC（内关），SP6（三阴交），HT7（神门），GV24（神庭）和Ex-HN1（四神从），多凭经验选穴，缺乏中医理论指导。我们认为这些研究并不能完全代表中医穴位。经验选穴的缺点是，从逻辑上来说选择的穴位越多，治疗效果越好；然而，现实并非如此。许多根据经验选穴的研究，使用了10个或更多的穴位，不仅没有达到预期的效果，反而增加了受试者的痛苦。本研究摒弃了经验取穴的原则，以中医和经络理论为基础选择取穴。根据中医理论，心肾并存是失眠发生的重要因素。心属火，肾属水。心与肾的关系是一种相互作用，一种制约。肾阳升能温心火，心火降肾，能滋养肾阴。如果心肾功能关系失衡，就会发生病理变化。除了失眠，这种失衡的症状还包括焦虑、抑郁和其他不良情绪。本研究运用心肾和谐论治疗失眠。选取的穴位HT7和KI7分别属于手少阴心经和足少阴肾经，符合中医治疗失眠的经络和脏腑属性。同名经脉上的取穴对母子补泻法有适当的关系。结果表明，根据心肾和谐理论，针刺HT7和KI7治疗失眠具有良性作用。

在客观睡眠测量方面，本研究发现针刺可以改善SOL和睡眠结构。与假针刺组相比，针刺组SOL的降低有统计学意义。在睡眠结构方面，针刺组在N1期的时间减少，在N3期的时间增多。其他关于针刺治疗失眠的研究很少探索睡眠结构，仅有少部分研究使用了PSG作为客观指标。一些类似的研究表明，针灸可以通过增加慢波睡眠 (SWS) 的百分比来改善睡眠结构，从而改善睡眠质量，这与本研究一致。然而，关于针刺对睡眠维持和SE的影响，本研究结果与类似研究的结果不一致。研究表明，针刺可以改善 TST（总睡眠时间）和SE（睡眠效率）。本研究发现，虽然针刺组的TST 和 SE有所增加，但各组之间没有显著差异。这可能是由于本研究仅使用第二晚的PSG监测数据进行统计分析，以排除“第一晚效应”。因此，这个结果比之前的研究更客观，但由于“第一晚效应”，受试者可能在第二晚更容易出现代偿性睡眠；也就是说，他们可能比平时睡得更好。这就是为什么该研究的基线分析显示平均TST大于6小时，提升空间很小。关于针刺治疗失眠症对客观睡眠指标的影响存在不同的结论，并受到诸多因素的限制。在将来，值得注意的是，针刺可以改善合并症，但与假针刺相比差异无统计学意义。原因可能如下：首先，此研究仅选择了两个穴位（HT7和KI7）来治疗失眠和合并症。在取穴时，主要考虑HT7和KI7可以改善失眠症状。虽然HT7具有改善抑郁和焦虑症状的作用，而KI7具有改善疲劳症状的作用，但单个穴位的作用可能还不够。其次，此研究针刺治疗仅进行了10次。慢性失眠是一种长期的疾病，此治疗疗程可能比较短，无法达到预期的临床效果。

此外，这项研究的结果表明，假针刺对主观和客观测量具有良性影响。原因可能是假针刺组采用了针刺针刺入皮肤，没有操纵针头，没有诱导“得气”，而是在皮肤上产生了一个浅刺。根据中医理论，这种假针刺法属于《内经》中的“毛刺”和“浅刺”范畴。它可以通过刺激十二个皮肤区域（人体皮肤的浅表部位）来发挥疗效。

编译：胡琍琍 述评：许华        

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